徐 悅 沈 劼

（南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所，江蘇 南京 210023）

狂證是臨床常見的一組以精神亢奮、狂躁剛暴、喧擾不寧、毀物打罵、動而多怒為特征的精神失常疾患［1］，屬神志病范疇，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的精神分裂癥、躁狂癥、雙相障礙中的躁狂發(fā)作類似?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為狂證發(fā)病多伴痰火，病起多實，由痰火壅盛，火盛傷陰，陰液損耗或煉液成痰，日久痰瘀互結(jié)出現(xiàn)由實轉(zhuǎn)虛、虛實夾雜的證候［1］。近年來，隨著現(xiàn)代人生活節(jié)奏加快和精神壓力增加，諸如狂證之類的神志病發(fā)病有上升趨勢。

王士雄，字孟英，晚號夢隱，浙江海寧人，清代中醫(yī)大家，其著有《溫?zé)峤?jīng)緯》《隨息居重訂霍亂論》《隨息居飲食譜》《潛齋醫(yī)話》《歸硯錄》《回春錄》等。王孟英諸書共載狂證案十余例，辨證準(zhǔn)確，用藥專攻，有一定的參考和研究價值。本文旨在通過整理分析王孟英著作中的狂證相關(guān)內(nèi)容，概括其論治狂證的經(jīng)驗和特點(diǎn)，探討其論治狂證的方法和特色，以期豐富狂證的臨床治療方法。

1 病因病機(jī)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對狂證病因病機(jī)已有豐富論述，涉及陰陽失調(diào)、臟腑經(jīng)絡(luò)病變、情志刺激、失治誤治等，《難經(jīng)》進(jìn)一步提出重陽者狂［2］，《傷寒論》則提出蓄血發(fā)狂［3］。后世醫(yī)家多尊這些經(jīng)典著作要旨并不斷發(fā)展，金元時期出現(xiàn)痰、熱、瘀等病理因素致狂的觀點(diǎn)。

王孟英吸收前賢經(jīng)驗，認(rèn)為“瘀血與熱為伍，阻遏正氣，遂變?nèi)缈瘛l(fā)狂之證”“發(fā)狂罵詈……此陽明明邪熱，上擾神明……僧道巫尼，徒亂人意”“狂……痰證”［4］。王氏認(rèn)為痰、熱、瘀是狂證發(fā)生的直接原因，但三者出現(xiàn)的根本原因在于氣機(jī)不暢。《歸硯錄·卷二》有言“人身氣貴流行，百病皆由愆滯”［5］。其中，王氏尤其強(qiáng)調(diào)肺氣通達(dá)的重要性，提出“狂躁……皆是肺氣不宣化之征”［4］。因“肺氣受病，治節(jié)不行，一身之氣，皆失其順降之機(jī)”［4］。肺氣不宣將阻礙一身之氣的通達(dá)，繼而影響臟腑生理功能，阻滯氣、血、津液的正常運(yùn)行。

《素問·靈蘭秘典論》指出“心者，君主之官也，神明出焉……肝者將軍之官，謀慮出焉”［6］。心藏神，具有主宰一切生理活動和精神意識思維活動的功能；肝藏魂，主疏泄，具有調(diào)節(jié)情志活動的作用，心肝二臟的生理功能正常與否與神志病密切相關(guān)，狂證發(fā)生也涉及心肝二臟生理功能失常。正如王氏認(rèn)為火熱擾心、痰阻心竅、痰火擾神，瘀熱互結(jié)是導(dǎo)致狂證發(fā)生的重要原因。此外王氏還認(rèn)為狂證并非只有日久傷陰才會出現(xiàn)虛實夾雜，陰虛而肝陽陡動，煽痰或挾熱上擾心神即會直接導(dǎo)致暴戾發(fā)狂。江某案中，患者奔走罵人，不避親長，脈大而數(shù)，重按虛散，即為陰虛挾熱之證［7］。

2 治法要點(diǎn)

2.1 調(diào)暢氣機(jī)為首 《隨息居重訂霍亂論·第二》指出“氣……調(diào)其愆而使之不愆，治外感內(nèi)傷諸病，無余蘊(yùn)矣”［8］。王孟英臨證重視氣機(jī)調(diào)暢，在狂證的治療亦如此，其在狂證的臨床治療中，一方面使用桃仁、紅花、丹參、琥珀、牛膝等行血，用石膏、知母等清熱，以竹茹、竹瀝、石菖蒲、貝母、天竺黃、膽南星祛痰，以疏通被病理因素阻滯的氣機(jī)；另一方面還用枳殼、枳實、厚樸、川楝子等推動全身氣行，更加入梔子、黃芩、桔梗、菖蒲、桑葉、旋覆花等輕清平易之品宣展肺氣。肺宣降有節(jié)，全身氣行不愆，自然神清狂安。如五弟婦案，因痰熱肝火為患，昏狂悲哭，見人輒怒詈欲搏，投黃連、膽南星、半夏、代赭石、雪羹清肝瀉熱化痰，合枳實、石菖蒲、旋覆花、瓜蔞，一劑而安，五劑遂痊［7］。

2.2 重視瀉熱保陰 《王氏醫(yī)案繹注·卷一》指出“凡病偏于陽者，必不足于陰”［9］。王孟英認(rèn)識到狂證作為陽熱相對亢盛的疾病，與溫病有易傷津耗陰的共通之處，且“耗之未盡者，尚有一線之生機(jī)可望；若耗盡而陰竭，如旱苗之根已枯矣”［4］，陰液存否很大程度上影響著疾病的轉(zhuǎn)歸。故王氏將溫病治療大法“瀉熱保陰”貫通于狂證治療，臨證療狂在使用蓮心、童溲、牡丹皮、元參、膽南星等藥物瀉熱時，會加入生地黃、麥冬、天花粉等藥物養(yǎng)陰護(hù)津。如費(fèi)伯元分司案，心火熾肝氣動而痰盛于中，王氏治之先以息風(fēng)清火化痰，兩劑而安，其中清火以元參、牡丹皮、蓮心、童溲，隨治之以潛陽緩急養(yǎng)陰，養(yǎng)陰以地黃、麥冬，漸次康復(fù)［7］。

2.3 鎮(zhèn)心平肝兼顧脾胃 王氏治療狂證常用金箔、朱砂、磁石、代赭石、鐵落等直入心經(jīng)之金石藥物，取其重墜之性鎮(zhèn)心安神，用羚角、鱉甲、牛黃、珍珠等肝經(jīng)藥物平肝潛陽，以達(dá)到肝陽平則風(fēng)自息，心神定則神自清的效果。脾胃為氣血生化之源，《歸硯錄·卷二》也提到“胃氣充足，病必易愈”［5］，故王氏在鎮(zhèn)心平肝的同時也常使用質(zhì)輕護(hù)胃之藥物如石菖蒲、旋覆花、竹葉、石斛等減輕金石藥物和寒涼藥物對脾胃的傷害。吳媳案中，患者素體多痰，冬季卒驚發(fā)狂，予犀角、羚角、元參、丹參、鱉甲息風(fēng)陽，予梔子、牡丹皮、竹瀝、當(dāng)歸龍薈丸滌痰熱，兼以石菖蒲、竹葉，數(shù)劑而安，次年季春因傷感狂證又發(fā)，予朱砂、鐵落鎮(zhèn)心安神，鱉甲、知母、石膏、元參潛陽益陰，金鈴子、膽南星、青黛、竹瀝、礞石滾痰丸除熱滌痰，兼以石菖蒲、旋覆花，大劑四服而平［9］。

3 用藥特色

3.1 甘涼濡潤 王孟英認(rèn)為苦寒藥物雖然可速折上盛之陽熱，但其性多燥，傷津耗陰，且苦寒直降易致閉塞愈甚，反而助邪益疾，不宜多用，而甘寒藥物則是“甘涼濡潤，不厭其多”［7］，可滌熱保津又生津養(yǎng)陰，故其在臨證治狂中常以生地黃、石膏、知母、天花粉、沙參、麥冬、石斛、金銀花、西洋參等甘寒之品，和緩清熱同時涼潤濡養(yǎng)。如朱敦書令愛狂妄莫制，王氏投大劑辛涼甘寒之犀角、元參、生地黃、石膏、知母、天花粉、金銀花、竹葉、貝母、白薇。后仍以前方加重，和以竹瀝、童溲，灌下即安，繼用養(yǎng)陰清熱而愈［7］。

3.2 湯丸共用 湯藥的靈活變化可適應(yīng)不同證型，且吸收迅速。藥物的配伍也有增強(qiáng)藥效、降低刺激等諸多優(yōu)點(diǎn)。丸劑則可隨身攜帶，取用方便。王孟英在狂證的臨證治療常將二者結(jié)合使用，根據(jù)患者病情選擇湯藥送服礞石滾痰丸、當(dāng)歸龍薈丸、萬氏清心丸、白金丸等成藥?；颊卟∏榫徑庵畷r，又選擇效用長久、服用方便的磁朱丸進(jìn)行鞏固治療。湯丸結(jié)合使用，充分發(fā)揮不同劑型的優(yōu)勢，方便取得更好的療效［10］。如王月鋤令媳案，天氣酷熱之時，勞則火升，挾素有之痰忽而發(fā)為狂，王氏予犀角、羚角、梔子、連翹、元參、丹參、薄荷、花粉送礞石滾痰丸，三服而痰下神清，改投清養(yǎng)遂愈［7］。又有李某案，患者酒醉受驚嚇后神志漸昏，予湯藥十余帖病情緩解后，予磁朱丸，震懾心神，潛陽益陰，后即漸以向愈［9］。

3.3 善用食療 王孟英素來善用“性最平和”“易辦易服”［7］的食物藥，認(rèn)為食療大多“不必論其體質(zhì)，久服無弊”“人人可服，物異功優(yōu)”［7］，故其在狂證治療中常將食物與藥物結(jié)合使用。王氏治療狂證的常用食療之品有雪羹湯、梨、蔗、西瓜、蘆菔和藕。雪羹湯由漂淡海蜇和鮮荸薺組成，海蜇味咸，荸薺味甘微咸，二者皆性寒而質(zhì)滑，有清肝瀉熱之效。蔗甘涼清熱，可化痰充液。梨甘涼潤肺，清胃涼心，可養(yǎng)陰濡燥。西瓜甘寒，除煩止渴。蘆菔甘涼，除燥生津。藕性甘平，生津補(bǔ)虛?？褡C患者多火盛、陰虛，常伴津虧，可借這幾味食物藥甘涼充液之性濡潤生津。一婦病狂案中，王氏予人參白虎湯，清熱益氣生津，并囑恣啖梨蔗，以攝納浮陽，養(yǎng)陰補(bǔ)虛，患者七帖而年余之熱盡退，繼與養(yǎng)陰藥而瘳［5］。

4 其他

4.1 重視體質(zhì)因素對狂證的影響 王孟英認(rèn)為素體多痰者、素體陽氣偏盛者和陰氣偏虛之老年人更易發(fā)為狂證。痰為狂證發(fā)生的重要病理因素，素體多痰者在身體出現(xiàn)熱盛、風(fēng)動之時，火熱之邪易與痰膠結(jié)，痰隨火升，蒙蔽心神而狂。如王月鋤令媳案［7］中，患者因天氣酷熱，兼以勞則火升，挾其素有之痰，忽發(fā)為狂，而稟賦偏陽者“陰難充長，火易燎原”，老年人“陰氣先衰，陰盡火炎”，陰偏衰陽偏衰人群較平人對患狂證具有更強(qiáng)的傾向性。李叟案［7］中，患者“既享大壽，得天必厚”，為陽氣偏盛之體，加之年過古稀陰氣先衰，故漸病狂惑。

4.2 反對一味溫補(bǔ)，強(qiáng)調(diào)辨證施治 溫補(bǔ)之法，古已有之?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》即載“形不足者，溫之以氣。精不足者，補(bǔ)之以味”［6］，但若無論病之久暫，醫(yī)者病家皆喜溫補(bǔ)，則易傷人害命?！稖?zé)峤?jīng)緯·卷四》記載吳中疫癘大作，吳邑令令醫(yī)人修合圣散子予病者，但方中附子、良姜、吳茱萸、豆蔻、麻黃、藿香等性味溫燥，助長熱邪，病者十者有九狂躁昏瞀而死［4］。王孟英留存十余件狂證案中，出現(xiàn)溫補(bǔ)失當(dāng)導(dǎo)致發(fā)狂或致病情加劇情況的病案占一半以上，如項肖卿微感冬溫后醫(yī)者錯用大劑溫補(bǔ)，兩帖即后發(fā)狂莫制［7］。李叟因群醫(yī)錯用熱補(bǔ)，陰竭陽亢而亡［7］。《隨息居重訂霍亂論·第二》明確指出“投之而當(dāng)，硝黃即是補(bǔ)藥；投而不當(dāng)，參術(shù)皆為毒藥”［3］，強(qiáng)調(diào)藥貴適人，應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎辨證，隨證施治。

5 結(jié)語

王孟英對狂證雖未設(shè)專篇論其理，但從驗案中可窺見其基本思想。王孟英在繼承前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上結(jié)合自己豐富的臨床體會，在狂證的病因病機(jī)、治法方藥、狂證與體質(zhì)的關(guān)系等方面均有獨(dú)到見解?？傊?，王孟英對狂證病因病機(jī)和治療的認(rèn)識，對現(xiàn)代臨床神志病診治有一定的指導(dǎo)意義，值得進(jìn)一步的思考和研究。