陳勇津，鄧如心，胡 穎，陸冬燕

(1.湖州師范學(xué)院 醫(yī)學(xué)院，浙江 湖州 313000； 2.湖州學(xué)院，浙江 湖州 313000)

近年來(lái)，全球老齡化問題日益嚴(yán)重.我國(guó)第七次人口普查結(jié)果顯示，截至2020年末，60歲及以上老年人口已超過2.6億，占總?cè)丝跀?shù)的18.7%[1].隨著老齡化進(jìn)程的加快，衰弱已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的研究熱點(diǎn).衰弱是一種由于多個(gè)生理系統(tǒng)累積功能下降而導(dǎo)致的生物學(xué)癥狀，表現(xiàn)為儲(chǔ)備能力和抵御能力下降，最終對(duì)不良結(jié)局的易感性增加[2].衰弱作為一種與年齡相關(guān)的綜合征，已成為客觀反映老年人健康狀態(tài)、醫(yī)療需求，以及預(yù)測(cè)疾病預(yù)后生活質(zhì)量的重要指標(biāo)[3].研究顯示，我國(guó)老年住院患者的衰弱發(fā)生率達(dá)22.6%[4].衰弱的發(fā)生將直接導(dǎo)致老年人生理功能下降，跌倒、住院、急性疾病及死亡等風(fēng)險(xiǎn)急劇上升，從而增加家庭和社會(huì)的醫(yī)療照護(hù)負(fù)擔(dān)[5].研究表明，老年人的睡眠質(zhì)量與衰弱密切相關(guān)[6]，由于受疾病、住院環(huán)境、心理等因素影響，老年住院患者的睡眠問題更為明顯[7].有學(xué)者在對(duì)老年慢性病人群的研究中發(fā)現(xiàn)，心理困擾在睡眠障礙與衰弱之間起著中介作用[8].但在老年住院患者中，該中介作用是否存在尚未得到論證.本研究將心理因素納入老年住院患者睡眠質(zhì)量與衰弱的關(guān)系研究，以揭示其作用關(guān)系，從而為改善老年住院患者的健康狀況提供參考.

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣法，對(duì)浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院179位老年住院患者進(jìn)行問卷調(diào)查.納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60周歲的老年住院患者；②意識(shí)清楚；③知情同意并自愿參與調(diào)查.排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在影響睡眠的疾病，如嚴(yán)重的睡眠呼吸暫停綜合征、夜尿癥等；②四肢癱瘓，無(wú)生活自理能力.

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具

(1) 一般人口學(xué)資料調(diào)查表：在查閱文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)調(diào)查表，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、居住地、醫(yī)療費(fèi)支付形式、家庭人均月收入和患慢性病情況等.

(2) Fried衰弱表型(Frailty Phenotype,FP)[2]：由Fried等在衰弱循環(huán)模型的基礎(chǔ)上建立，可用于社區(qū)及醫(yī)院老年人的衰弱風(fēng)險(xiǎn)篩查和評(píng)價(jià)，且在國(guó)內(nèi)外不同語(yǔ)言人群中得到了廣泛應(yīng)用.該工具包括5項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)：①自然體質(zhì)量下降；②行走速度下降；③握力降低；④身體活動(dòng)量下降；⑤自訴疲乏.采用自評(píng)問卷對(duì)步速、握力測(cè)量進(jìn)行評(píng)估，符合1條計(jì)1分，總分為0～5分，0分為無(wú)衰弱，1～2分為衰弱前期，≥3分為衰弱.

(3) 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[9]：由Buysse等編制，包括18個(gè)條目，分為主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用和日間功能障礙7個(gè)維度，每個(gè)維度按0～3級(jí)計(jì)分，總分≤7分為睡眠質(zhì)量良好，>7分為存在睡眠質(zhì)量問題.劉賢臣等[10]將其引入國(guó)內(nèi)，該量表的Cronbach’sα為0.842，2周后重測(cè)信度為0.829，量表信效度良好.

(4)凱斯勒心理疾患量表(Kessler 10)[11]：由Kessler等編制，用于評(píng)定焦慮和抑郁等心理健康情況的出現(xiàn)頻率，包括10個(gè)條目，每個(gè)條目采用5級(jí)計(jì)分，從 “完全沒有”到“一直出現(xiàn)”，計(jì)為1～5分，并按得分高低劃分為：心理狀況良好(10～15分)、心理狀況一般(16～21分)、心理狀況較差(22～29分)和心理狀況差(30～50分).得分越高，表明心理健康狀況越差.經(jīng)檢驗(yàn)，中文版Kessler 10的信效度良好，其Cronbach’sα為0.801[12].

1.2.2 調(diào)查方法

研究者對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，介紹調(diào)查的目的、意義.在調(diào)查過程中，調(diào)查員對(duì)問卷題目進(jìn)行解釋說(shuō)明.經(jīng)老年住院患者知情同意，采用無(wú)記名調(diào)查；對(duì)閱讀或填寫不方便的老年住院患者，由調(diào)查員與其進(jìn)行溝通詢問，并由調(diào)查員填寫.問卷當(dāng)場(chǎng)回收并檢查，如有空缺，請(qǐng)被調(diào)查者進(jìn)行補(bǔ)填.在數(shù)據(jù)錄入前，對(duì)問卷進(jìn)行整理，再次檢查所有問卷填寫的完整性，剔除不合格問卷.

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；采用頻數(shù)、百分比、均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差等進(jìn)行描述性分析；采用Pearson相關(guān)分析探討患者的睡眠質(zhì)量、心理健康狀況與衰弱之間的相關(guān)性；應(yīng)用溫忠麟等提出的檢驗(yàn)方法[13]進(jìn)行中介效應(yīng)分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié) 果

2.1 老年住院患者的一般資料

老年住院患者的一般資料見表1.最終納入179例研究對(duì)象，其中，男性121例(67.60%)，女性58例(32.40%)；年齡為60～93歲；文化程度為小學(xué)及以下的126例(70.39%)；農(nóng)村居民119例(66.48%)；患慢性病者130例(72.63%).

表1 老年住院患者的一般資料

表1 (續(xù))

2.2 老年住院患者的睡眠質(zhì)量、心理健康狀況和衰弱現(xiàn)狀

老年住院患者的睡眠質(zhì)量得分為(10.80±3.41)分，睡眠質(zhì)量存在問題的老年住院患者為152例(84.92%).老年住院患者的心理健康狀況得分為(24.56±3.81)分，心理健康狀況較差和差的老年患者分別為137例(76.54%)、9例(5.03%).老年住院患者的衰弱得分為(3.23±1.25)分，衰弱前期、衰弱的老年患者分別為42例(23.46%)、134例(74.86%).詳見表2.

表2 老年住院患者的睡眠質(zhì)量、心理健康狀況和衰弱情況

2.3 老年住院患者睡眠質(zhì)量、心理健康狀況、衰弱的相關(guān)性

老年住院患者的睡眠質(zhì)量、心理健康狀況、衰弱得分之間均呈正相關(guān)，見表3.

表3 老年住院患者睡眠質(zhì)量、心理健康狀況與衰弱的相關(guān)矩陣(r值)

2.4 心理健康狀況在睡眠質(zhì)量和衰弱之間的中介效應(yīng)

以心理健康狀況與睡眠質(zhì)量、衰弱各變量之間的相關(guān)關(guān)系為基礎(chǔ)，采用3步中介效應(yīng)檢驗(yàn)法，通過多元線性回歸對(duì)心理健康狀況在睡眠質(zhì)量和衰弱間的中介作用進(jìn)行分析[12].第1步，以睡眠質(zhì)量為自變量，衰弱為因變量，得到模型路徑系數(shù)c=0.438；第2步，以睡眠質(zhì)量為自變量，心理健康狀況為因變量，得到模型路徑系數(shù)a=0.428；第3步，以心理健康狀況和睡眠質(zhì)量為自變量，衰弱為因變量，得到模型路徑系數(shù)b=0.291和c′=0.315.詳見表4.

表4 心理健康狀況在老年住院患者睡眠質(zhì)量和衰弱之間的中介作用

由表4可知，心理健康狀況在睡眠質(zhì)量與衰弱之間起部分中介作用，即睡眠質(zhì)量既對(duì)老年住院患者的衰弱狀況產(chǎn)生直接作用，又可通過心理健康狀況對(duì)衰弱產(chǎn)生間接作用.

3 討 論

3.1 老年住院患者的睡眠質(zhì)量、心理健康狀況和衰弱現(xiàn)狀

本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，睡眠質(zhì)量存在問題的老年住院患者占比為84.92%，明顯高于鄭卉等[14]在體檢中心做出的調(diào)查結(jié)果(15.3%)，以及賴小星等對(duì)北京市老年住院患者的調(diào)查結(jié)果(56.5%)[15]，這與本研究的樣本特征有較大關(guān)系.本研究的調(diào)查對(duì)象以農(nóng)村居民為主，其生活及經(jīng)濟(jì)水平相對(duì)較低.通過分析數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，本研究中老年住院患者的入睡時(shí)間平均為58 min，這是老年人睡眠問題的突出表現(xiàn).此外，農(nóng)村老年住院患者的日間功能障礙較嚴(yán)重，體現(xiàn)為老年人感到困倦和精力不足.因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視農(nóng)村老年住院患者的睡眠質(zhì)量問題，并通過適當(dāng)?shù)男睦碇С值忍岣咂渌哔|(zhì)量.

在本次調(diào)查中，老年住院患者的心理健康狀況得分為(24.56±3.81)分，心理健康狀況較差和差的老年住院患者分別占76.54%、5.03%.而高兆溶等[16]對(duì)老年居民開展的調(diào)查顯示，心理健康狀況較差和差者所占比例分別為10.4%和5.9%.可見，老年住院患者的心理健康問題凸顯.老年住院患者作為患病群體，其心理健康受疾病、住院環(huán)境等多種因素的影響，所以加強(qiáng)對(duì)老年住院患者的心理評(píng)估和干預(yù)，促進(jìn)其疾病的診治與康復(fù)尤為重要.

本研究發(fā)現(xiàn)，在179位老年住院患者中，衰弱的發(fā)生率為74.86%，明顯高于其他老年人群[4]，其原因可能是本研究的老年住院患者患慢性病的居多(72.63%).研究發(fā)現(xiàn)，老年人合并慢性病，如2型糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等，是老年住院患者發(fā)生衰弱并加速衰弱進(jìn)展的重要原因，同時(shí)衰弱也會(huì)加重慢性病的進(jìn)程[17]，而通過積極的干預(yù)能夠延緩甚至逆轉(zhuǎn)衰弱的進(jìn)程[18]，因此對(duì)老年住院患者的衰弱篩查和管理尤為重要.2019版《國(guó)際臨床實(shí)踐指南:身體衰弱的識(shí)別和管理》[19]指出，應(yīng)為衰弱老人提供多種組分的體育運(yùn)動(dòng)方案(或?yàn)樗ト跚捌诶先颂峁╊A(yù)防衰弱運(yùn)動(dòng)方案)，尤其要鼓勵(lì)衰弱老人參與漸進(jìn)性的、抗阻力訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目.此外，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、認(rèn)知干預(yù)和綜合干預(yù)等不同措施的效果在不少研究中也得到了探討.醫(yī)療專業(yè)人員應(yīng)全面分析老年住院患者的衰弱狀況及其原因，并結(jié)合指南建議提出針對(duì)性的策略.

3.2 老年住院患者睡眠質(zhì)量、心理健康狀況與衰弱的關(guān)系

本研究顯示，睡眠質(zhì)量、心理健康狀況和衰弱兩兩之間呈正相關(guān)(P<0.01)，且心理健康狀況在睡眠質(zhì)量和衰弱間具有中介效應(yīng).

第一，睡眠質(zhì)量不佳與衰弱之間相互關(guān)聯(lián)，睡眠質(zhì)量對(duì)衰弱的直接作用與既往研究結(jié)果一致[6].Ensrud 等[20]隨訪發(fā)現(xiàn)，主觀睡眠質(zhì)量差、夜間清醒時(shí)間多、夜間出現(xiàn)低氧血癥等睡眠障礙與老年人的衰弱存在較高的獨(dú)立相關(guān)性.睡眠障礙會(huì)增加衰弱的風(fēng)險(xiǎn).有學(xué)者認(rèn)為，老年人睡眠質(zhì)量下降和晝夜節(jié)律紊亂可加速肌肉蛋白水解，導(dǎo)致肌肉力量和協(xié)調(diào)性減弱，使軀體活動(dòng)受到潛在影響，從而導(dǎo)致衰弱的發(fā)生[21].

第二，睡眠障礙影響與情緒有關(guān)的大腦區(qū)域，對(duì)情緒產(chǎn)生及調(diào)節(jié)過程產(chǎn)生影響，導(dǎo)致個(gè)體對(duì)積極情緒的體驗(yàn)減少，對(duì)消極情緒的敏感性增加，不良情緒不斷累積，從而影響心理健康狀況[22].研究顯示，在住院老年患者中，睡眠障礙者軀體化、抑郁、焦慮、偏執(zhí)等的發(fā)生率均高于睡眠正常的老年人[23].因此，需多途徑采取措施改善老年住院患者的睡眠質(zhì)量，如創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，指導(dǎo)其建立正常的睡眠周期，以及采用各種放松療法，必要時(shí)采用藥物治療等.

第三，心理健康狀況不佳可直接引發(fā)衰弱.德國(guó)的一項(xiàng)縱向研究發(fā)現(xiàn)，基線抑郁對(duì)衰弱的發(fā)生具有重要預(yù)測(cè)作用[24].不良的心理健康狀況，如孤獨(dú)感可影響老年人的情緒調(diào)控能力及活動(dòng)參與，導(dǎo)致身體機(jī)能下降，使老年人陷入衰弱[25].還有學(xué)者認(rèn)為，較差的心理健康狀況與衰弱可能存在共同或相似的病理生理機(jī)制，如亞臨床腦血管疾病和慢性炎癥等.此外，不良的心理健康狀況，如抑郁還對(duì)線粒體的功能產(chǎn)生影響，而線粒體與機(jī)體能量產(chǎn)生有關(guān)，由此引起老年人步速減慢，更易感疲乏，體力活動(dòng)減少[26].

可見，睡眠質(zhì)量差除能直接導(dǎo)致衰弱的發(fā)生外，還可以通過影響心理健康狀況，進(jìn)而間接地引發(fā)衰弱.心理健康狀況在睡眠質(zhì)量與衰弱間的中介作用提示我們，為更好地預(yù)防和干預(yù)衰弱，不能忽視對(duì)睡眠質(zhì)量差或已患有睡眠障礙的老年住院患者心理健康狀況的篩查，而且要選擇安全有效的干預(yù)方案，以更好地達(dá)到預(yù)防或延緩衰弱的效果.相關(guān)部門也應(yīng)積極引導(dǎo)，重視老年住院患者的生理、心理和社會(huì)狀態(tài)[27]，提高老年住院患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)其健康老齡化.

4 結(jié) 論

老年住院患者的心理健康狀況不容樂觀，其衰弱的發(fā)生率較高.睡眠質(zhì)量既可對(duì)老年住院患者的衰弱狀況產(chǎn)生直接作用，又可通過心理健康狀況對(duì)衰弱起到間接作用.基于此，在老年住院患者的衰弱管理中，可進(jìn)一步關(guān)注老年住院患者的睡眠質(zhì)量、心理健康狀況，并積極探索其他中介因素，使其對(duì)衰弱的預(yù)防和改善產(chǎn)生積極作用，從而促進(jìn)老年住院患者的康復(fù)，提高其出院后的生活質(zhì)量.本研究?jī)H選取了浙江省某三級(jí)甲等醫(yī)院的179位老年住院患者進(jìn)行調(diào)查，研究范圍較小，未來(lái)還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和樣本范圍，以更好地研究心理健康狀況在老年住院患者睡眠質(zhì)量與衰弱間的中介效應(yīng).