康志宇，王磊磊，韓永正，郭向陽(yáng)

(1. 北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院麻醉科，北京 102100； 2. 北京大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，北京 100191)

2022年2月4日，第24屆冬季奧林匹克運(yùn)動(dòng)會(huì)(簡(jiǎn)稱冬奧會(huì))在北京順利舉行。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[1]，近年冬奧會(huì)運(yùn)動(dòng)員的受傷率高達(dá)10%～14%。結(jié)合新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19，簡(jiǎn)稱新冠)的疫情防控背景，本屆北京冬奧會(huì)對(duì)醫(yī)療保障工作提出了更高的要求，面臨更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。為了能更好地優(yōu)化麻醉管理，我們總結(jié)了新冠疫情下冬奧會(huì)運(yùn)動(dòng)員的圍術(shù)期處理經(jīng)過(guò)、麻醉管理及安全防護(hù)策略，以及圍術(shù)期藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)員的潛在影響。

1 病例資料

患者1，男性，22歲，身高186 cm，體質(zhì)量93 kg，5 h前摔傷左前臂，疼痛、腫脹、活動(dòng)受限伴皮膚破損出血。行X線檢查提示左前臂尺橈骨干骨折?；颊呒韧w健，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，實(shí)驗(yàn)室及心肺功能檢查未見異常，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)，擬在全身麻醉下行左尺橈骨開放骨折清創(chuàng)+骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)?；颊呷胧中g(shù)室后行心電監(jiān)護(hù)，體溫、麻醉深度監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼25 μg、丙泊酚200 mg、羅庫(kù)溴銨50 mg，置入5# 喉罩行機(jī)械通氣。麻醉維持根據(jù)腦電雙頻指數(shù)(bispectral index, BIS)值(40～60)調(diào)節(jié)丙泊酚劑量[6～8 mg/(kg·h)]，根據(jù)血壓、心率變化，調(diào)節(jié)瑞芬太尼劑量[0.05～0.10 μg/(kg·min)]。麻醉誘導(dǎo)后采用超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯[0.5%(體積分?jǐn)?shù))羅哌卡因10 mg+地塞米松5 mg，以生理鹽水配至20 mL]。手術(shù)歷時(shí)4 h，輸入乳酸鈉林格氏液500 mL和6%(質(zhì)量分?jǐn)?shù))羥乙基淀粉溶液500 mL，失血量200 mL。術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈給予鹽酸曲馬多100 mg，術(shù)畢清醒拔出喉罩平安返回病房。病房中采用靜脈輸注非甾體類抗炎藥(氟比洛芬酯50 mg，每日兩次)， 第4天順利出院。

患者2，女性，24歲，身高170 cm，體質(zhì)量65 kg，1 h前運(yùn)動(dòng)時(shí)左小腿受傷，疼痛、活動(dòng)受限，皮膚破損出血，傷口處可見骨折斷端，足趾屈伸活動(dòng)可，無(wú)肌無(wú)力麻木癥狀。行X線檢查提示左脛骨遠(yuǎn)端骨折，左腓骨多段骨折。既往體健，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，實(shí)驗(yàn)室及心肺功能檢查未見明顯異常，ASAⅠ級(jí)，擬在全身麻醉下行左脛骨開放骨折清創(chuàng)+外固定術(shù)。入手術(shù)室后行心電監(jiān)護(hù)，體溫、麻醉深度監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼20 μg、丙泊酚100 mg、羅庫(kù)溴銨40 mg，置入4# 喉罩行機(jī)械通氣，麻醉維持根據(jù)BIS值(40～60)調(diào)節(jié)丙泊酚劑量[6～8 mg/(kg·h)]，根據(jù)血壓、心率變化，調(diào)節(jié)瑞芬太尼劑量[0.05～0.10 μg/(kg·min)]。由于手術(shù)切口在小腿內(nèi)側(cè)，其感覺神經(jīng)支配來(lái)源于隱神經(jīng)(股神經(jīng)分支)，因而麻醉誘導(dǎo)后采用超聲引導(dǎo)下左側(cè)股神經(jīng)阻滯(0.5%羅哌卡因10 mg+地塞米松5 mg，以生理鹽水配至20 mL)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。手術(shù)歷時(shí)100 min，輸入乳酸鈉林格氏液500 mL，失血量50 mL，術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈給予鹽酸曲馬多100 mg，術(shù)畢清醒拔出喉罩平安返回病房。病房采用靜脈輸注非甾體類抗炎藥(氟比洛芬酯50 mg，每日兩次)， 第2天順利出院。

患者3，女性，34歲，體質(zhì)量62 kg，1 d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)右下腹疼痛，為持續(xù)性痛，無(wú)明顯放射痛，無(wú)發(fā)熱，未予特殊處理，腹痛逐漸加重，無(wú)惡心、嘔吐，自覺無(wú)發(fā)熱。復(fù)查血常規(guī)及腹部B超，考慮腹痛原因急性闌尾炎，行腹部CT檢查提示闌尾處糞石嵌頓?；颊呒韧w健，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，心肺功能檢查未見明顯異常，ASA Ⅰ級(jí)，擬在全身麻醉下行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。入手術(shù)室后行心電監(jiān)護(hù)，體溫、麻醉深度監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼20 μg、丙泊酚120 mg、羅庫(kù)溴銨40 mg，置入4# 喉罩行機(jī)械通氣，麻醉維持根據(jù)BIS值(40～60)調(diào)節(jié)丙泊酚劑量[6～8 mg/(kg·h)]，根據(jù)血壓、心率變化，調(diào)節(jié)瑞芬太尼劑量[0.1～0.2 μg/(kg·min)]。手術(shù)歷時(shí)70 min，輸入乳酸鈉林格氏液500 mL，失血量5 mL，術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈給予鹽酸曲馬多100 mg，術(shù)畢清醒拔出喉罩安全返回病房。病房采用靜脈輸注非甾體類抗炎藥(氟比洛芬酯50 mg，每日兩次)，術(shù)后第5天順利出院。

患者4，男性，22歲，體質(zhì)量80 kg，4 h前因滑雪不慎摔傷左上肢及右手，疼痛、活動(dòng)受限，無(wú)頭痛、頭暈，無(wú)胸悶、憋氣，無(wú)胸腹疼痛，X線及CT檢查示左肩胛骨骨折、左橈骨遠(yuǎn)端骨折、左手第三掌骨骨折、左手環(huán)指近節(jié)指骨骨折、左腕三角骨骨折、右手拇指近節(jié)指骨基底骨折。既往體健，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，實(shí)驗(yàn)室及心肺功能檢查未見明顯異常，ASAⅠ級(jí)，擬全身麻醉下行左橈骨遠(yuǎn)端骨折、左手第三掌骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。入手術(shù)室后行心電監(jiān)護(hù)，體溫、麻醉深度監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈，麻醉誘導(dǎo)采用咪達(dá)唑侖2 mg、舒芬太尼25 μg、丙泊酚160 mg、羅庫(kù)溴銨50 mg，置入5# 喉罩行機(jī)械通氣，麻醉維持根據(jù)BIS值(40～60)調(diào)節(jié)丙泊酚劑量[6～8 mg/(kg·h)]，根據(jù)血壓、心率變化，調(diào)節(jié)瑞芬太尼劑量[0.1～0.2 μg/(kg·min)]。手術(shù)歷時(shí)435 min，輸入乳酸鈉林格氏液1 000 mL，羥乙基淀粉輸入量500 mL，失血量200 mL，術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈給予鹽酸曲馬多100 mg，術(shù)畢清醒拔出喉罩安全返回病房。由于術(shù)前患者拒絕行神經(jīng)阻滯操作，術(shù)后急性疼痛管理采用以靜脈自控鎮(zhèn)痛為主(舒芬太尼150 μg+托烷司瓊10 mg，以生理鹽水配至100 mL)，輔以靜脈使用非甾體類抗炎藥、曲馬多，口服加巴噴丁的多模式鎮(zhèn)痛策略。術(shù)后患者靜息視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)評(píng)分0分，運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分2分，術(shù)后第5天順利出院。

患者5，男性，26歲,體質(zhì)量72 kg，12 d前扭傷左膝，疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，無(wú)肢體麻木無(wú)力，行MRI檢查提示左膝前交叉韌帶斷裂，左膝內(nèi)側(cè)副韌帶損傷。既往體健，否認(rèn)手術(shù)、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，實(shí)驗(yàn)室及心肺功能檢查未見明顯異常，ASA Ⅰ級(jí)，擬在全身麻醉下行左膝前交叉韌帶斷裂重建術(shù)。入手術(shù)室后行心電監(jiān)護(hù)，體溫、麻醉深度監(jiān)測(cè)，開放外周靜脈，麻醉誘導(dǎo)采用舒芬太尼20 μg、丙泊酚140 mg、羅庫(kù)溴銨40 mg，置入4# 喉罩行機(jī)械通氣。麻醉維持根據(jù)BIS值(40～60)調(diào)節(jié)丙泊酚劑量[6～8 mg/(kg·h)]，根據(jù)血壓、心率變化，調(diào)節(jié)瑞芬太尼劑量[0.05-0.10 μg/(kg·min)]。麻醉誘導(dǎo)后采用超聲引導(dǎo)下左側(cè)股神經(jīng)阻滯(0.5%羅哌卡因10 mg，以生理鹽水配至20 mL)。手術(shù)歷時(shí)75 min，輸入乳酸鈉林格氏液500 mL，失血量5 mL，術(shù)中患者生命體征穩(wěn)定，術(shù)畢清醒拔出喉罩安全返回病房。病房采用靜脈輸注非甾體類抗炎藥(氟比洛芬酯50 mg，每日兩次)，術(shù)后第3天順利出院。

2 討論

本屆冬奧會(huì)延慶賽區(qū)共有5例運(yùn)動(dòng)員于北京大學(xué)第三醫(yī)院延慶醫(yī)院接受手術(shù)及麻醉，3例患者行骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，1例行膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)，1例行腹腔鏡闌尾切除術(shù)。

2.1 麻醉管理及安全防護(hù)策略

5例患者均采用喉罩全身麻醉。創(chuàng)傷骨科術(shù)后疼痛劇烈，采用神經(jīng)阻滯技術(shù)可有效緩解患者的術(shù)后疼痛。3例接受創(chuàng)傷骨科手術(shù)的患者中，2例患者接受超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，術(shù)后完全無(wú)痛狀態(tài)可達(dá)36 h，患者滿意度較高；另1例患者拒絕行神經(jīng)阻滯，故采用多模式鎮(zhèn)痛策略，術(shù)后急性疼痛也得到較好的緩解。

圍術(shù)期診療過(guò)程中，醫(yī)護(hù)人員均按照疫情防護(hù)要求中的三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，麻醉醫(yī)師戴醫(yī)用N95防護(hù)口罩并檢測(cè)防護(hù)氣密性，穿防護(hù)服，戴護(hù)目鏡及防護(hù)面屏、雙層乳膠手套，穿一次性防滲透隔離衣、靴式防水鞋套[2]。手術(shù)麻醉過(guò)程中應(yīng)采取各種技術(shù)手段與措施，在保證醫(yī)療安全的前提下，最大限度減少患者嗆咳所致的室內(nèi)污染，如所有患者均佩戴N95口罩進(jìn)入手術(shù)間，結(jié)束時(shí)在保證安全的前提下，佩戴N95口罩返回病房。

2.2 氣道管理

建立人工氣道：適合喉罩通氣的全身麻醉患者應(yīng)優(yōu)先選擇喉罩全身麻醉，可在保證舒適化醫(yī)療的前期下保障氣道安全，并避免氣管導(dǎo)管操作引起的分泌物飛濺，降低醫(yī)務(wù)人員飛沫感染的可能性。若病情需要行氣管插管，應(yīng)盡量選擇可視化插管工具，推薦可更換葉片的視頻喉鏡(采用一次性透明保護(hù)套、保護(hù)鏡柄和顯示屏)。建立氣道過(guò)程中應(yīng)注意：①麻醉誘導(dǎo)前在麻醉面罩與螺紋管、螺紋管與麻醉機(jī)之間加裝過(guò)濾器；②麻醉誘導(dǎo)前吸氧去痰，低流量以避免環(huán)境污染；③術(shù)前評(píng)估為非困難氣道患者，采用快速誘導(dǎo)技術(shù)，插入喉罩或氣管插管前確保充分肌肉松弛，避免患者出現(xiàn)嗆咳，爭(zhēng)取一次插管成功，縮短插管操作時(shí)間；④如遇困難氣道患者，應(yīng)在首次氣管插管失敗后置入喉罩以保證通氣，避免反復(fù)嘗試氣管插管帶來(lái)的氣道損傷及感染風(fēng)險(xiǎn)；⑤非一次性氣管插管用具使用后應(yīng)嚴(yán)格消毒[3]。

撤離人工氣道：術(shù)畢拔管前應(yīng)在較深麻醉下提前清理患者呼吸道分泌物，避免拔管前即刻清理氣道導(dǎo)致的躁動(dòng)和嗆咳。若患者已恢復(fù)規(guī)律的自主呼吸，可在患者意識(shí)尚未完全恢復(fù)，符合拔管指征時(shí)進(jìn)行拔管操作。在蘇醒期應(yīng)采取有效措施防止患者嗆咳，可預(yù)防性給予利多卡因、小劑量阿片類藥物，或術(shù)中持續(xù)輸注右美托咪定等。拔管后注意保留氣管導(dǎo)管尾端的過(guò)濾器，麻醉醫(yī)師需全程佩戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏，防止被氣道分泌物和飛沫污染。

插管物品的處理：每例手術(shù)及急診氣管插管結(jié)束后，須嚴(yán)格按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定及時(shí)完成氣管插管用具、相關(guān)設(shè)備和器械的消毒，醫(yī)療廢物的處理及手術(shù)間清潔和消毒。

2.3 感染控制管理

感染控制管理包括：(1)原則上應(yīng)使用負(fù)壓手術(shù)間，無(wú)條件的醫(yī)院在急診手術(shù)后須按國(guó)家規(guī)定進(jìn)行感染控制處理[4-5]。(2)控制手術(shù)間人數(shù)，術(shù)前備齊藥品及各類麻醉、手術(shù)器械用具，術(shù)中盡量避免人員進(jìn)出手術(shù)間，精簡(jiǎn)參與麻醉的人數(shù)。(3)患者轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中，如病情允許需全程佩戴醫(yī)用N95口罩。氣管插管患者在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中要注意維持合適的麻醉深度，推薦使用轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī)。(4)參與手術(shù)的所有醫(yī)務(wù)人員均須按感染控制要求穿戴防護(hù)用具，做好個(gè)人防護(hù)。麻醉醫(yī)師實(shí)施氣管插管、拔管處理及有創(chuàng)麻醉操作時(shí)，須做到三級(jí)防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)[6-8]。(5)麻醉相關(guān)物品的處理：盡量采用一次性麻醉耗材用品，用后放入指定醫(yī)用廢物收集袋，按涉疫醫(yī)療廢物處理；呼吸環(huán)路應(yīng)使用過(guò)濾器，麻醉機(jī)使用后須消毒表面及內(nèi)部；其他相關(guān)設(shè)備應(yīng)進(jìn)行物體表面消毒(如監(jiān)護(hù)儀等)。(6)術(shù)畢相關(guān)物品處理：手術(shù)完成后，須按規(guī)定處理手術(shù)標(biāo)本、術(shù)中用品、廢液和敷料等。(7)術(shù)畢人員管理：手術(shù)完成后，參與手術(shù)的醫(yī)務(wù)人員須按感染防控流程分別在手術(shù)間(污染區(qū))、緩沖區(qū)依次脫掉外層及內(nèi)層防護(hù)用具，清潔區(qū)及時(shí)沐浴更衣[9-10]。

2.4 圍術(shù)期藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)員的潛在影響

本組5例患者均為運(yùn)動(dòng)員，目前，國(guó)際奧林匹克委員會(huì)對(duì)參賽人員的禁用藥物已達(dá)200多種，因而麻醉過(guò)程中運(yùn)動(dòng)員用藥應(yīng)嚴(yán)格遵循國(guó)際奧林匹克委員會(huì)的要求[11-14]。若運(yùn)動(dòng)員仍將繼續(xù)參賽，在圍術(shù)期禁用的藥物主要包括以下幾類：(1)可待因、哌替啶等麻醉藥品，能讓運(yùn)動(dòng)員長(zhǎng)時(shí)間忍受肌肉疼痛；(2)可卡因、麻黃堿等精神興奮劑，可提高運(yùn)動(dòng)員的呼吸功能，促使情緒高漲，有欣快感；(3)普萘洛爾等β受體阻斷劑，有降低血壓、減慢心率等作用；(4)呋塞米、螺內(nèi)酯等利尿劑，可短時(shí)間內(nèi)降低體質(zhì)量；(5)沙丁胺醇、福莫特羅等治療哮喘的常用藥物，對(duì)于非哮喘患者可以擴(kuò)張肺部支氣管，加速血液循環(huán)；(6)所有天然及合成的大麻酚(素)類(大麻二醇例外)，此類物質(zhì)可減輕焦慮；(7)潑尼松、甲潑尼龍、地塞米松等糖皮質(zhì)激素，具有抗炎鎮(zhèn)痛的作用。

運(yùn)動(dòng)員能否使用上述麻醉藥物或者麻醉輔助用藥，應(yīng)充分考慮藥物用途及藥物消除半衰期。若用于圍術(shù)期治療，可正常使用。藥物消除半衰期與給藥方式、用藥劑量、體內(nèi)代謝速率密切相關(guān)。手術(shù)麻醉過(guò)程中，通常靜脈用藥短時(shí)間內(nèi)藥物濃度可達(dá)峰值。藥物消除半衰期與藥物代謝途徑、肝酶分解速率等因素相關(guān)。理論上，運(yùn)動(dòng)員手術(shù)麻醉過(guò)程中單次使用上述藥物，經(jīng)歷5個(gè)藥物代謝半衰期后，經(jīng)過(guò)肝腎代謝已基本排出體外，但本組5例運(yùn)動(dòng)員均不再參與本屆冬奧會(huì)，因而阿片類藥物(舒芬太尼及瑞芬太尼)及糖皮質(zhì)激素(地塞米松)可根據(jù)手術(shù)及麻醉的實(shí)際需求正常使用，但是，關(guān)于藥物的使用對(duì)運(yùn)動(dòng)員職業(yè)生涯的后期影響尚缺乏相關(guān)研究。

綜上所述，在全球新冠疫情的大背景下，北京冬奧會(huì)的成功舉辦向世界人民彰顯了中國(guó)強(qiáng)大的組織協(xié)調(diào)能力。冬奧會(huì)的醫(yī)療保障，由于環(huán)境特殊、人員限制、設(shè)備局限的特點(diǎn)，給手術(shù)麻醉的實(shí)施提出了巨大挑戰(zhàn)。麻醉醫(yī)師作為救護(hù)團(tuán)隊(duì)的核心成員，在做好醫(yī)療防護(hù)的同時(shí)，應(yīng)熟知運(yùn)動(dòng)員手術(shù)麻醉的特殊性，總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，保障圍術(shù)期患者的生命安全。