劉金霞 王瑞婷 李玉紅

傳染病學(xué)是研究各種傳染病在人和動(dòng)物體內(nèi)外發(fā)生、發(fā)展、傳播、診斷、治療和預(yù)防規(guī)律的學(xué)科[1]。其重點(diǎn)不僅僅是類似于內(nèi)、外、婦、兒等各學(xué)科疾病的臨床表現(xiàn)、診斷和治療，更重要的是避免傳染病在人和動(dòng)物界內(nèi)部或彼此之間的傳播與防疫問(wèn)題。因此，傳染病學(xué)教學(xué)內(nèi)容賦予了其更重要的防護(hù)和隔離以及流行病學(xué)調(diào)查與研究等相關(guān)預(yù)防醫(yī)學(xué)知識(shí)。近年來(lái)，由于國(guó)家?guī)状A(yù)防醫(yī)學(xué)科學(xué)家的努力，在類似麻疹、流腦、乙腦、脊髓灰質(zhì)炎等傳統(tǒng)傳染病疫苗研究和應(yīng)用領(lǐng)域，取得了突破性進(jìn)展，傳統(tǒng)傳染病發(fā)病率明顯下降，而影響人群健康的糖尿病、高血壓、心腦血管疾病和腫瘤成為目前危害人類健康的主要病因[2]。因此，從國(guó)家政策、到醫(yī)學(xué)教育以及臨床醫(yī)生擇業(yè)目標(biāo)均發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，導(dǎo)致對(duì)傳染病的防控和研究重視程度下降。與此同時(shí)，隨著人類與自然親密接觸，各類物種生存環(huán)境均主動(dòng)或被動(dòng)發(fā)生改變；基因工程技術(shù)發(fā)展，抗病毒藥物研發(fā)和免疫水平的重建，導(dǎo)致病原體基因變異現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，新發(fā)傳染病層出不窮，嚴(yán)重危害人類和動(dòng)物的安全和健康[3-4]。本文借助新發(fā)傳染病爆發(fā)和流行中的各種現(xiàn)象，思考從醫(yī)學(xué)生開(kāi)始，完善傳染病學(xué)教學(xué)改革和實(shí)踐，提高認(rèn)識(shí)，掌握傳染病防控的必備知識(shí)和技能，為其未來(lái)職業(yè)生涯，提供安全保障。

1 在新發(fā)傳染病流行過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育中存在的問(wèn)題

回顧近年來(lái)多次新發(fā)傳染病的流行過(guò)程和防疫概況，分析了各類不同角色人員的學(xué)習(xí)、工作和生活相關(guān)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)存在以下問(wèn)題：

1.1 臨床醫(yī)護(hù)的短板

醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)院以及衛(wèi)生行政管理層對(duì)傳染病學(xué)學(xué)科專業(yè)知識(shí)和能力重視不足，絕大多數(shù)院校傳染病學(xué)課程均為考查課。低年級(jí)開(kāi)設(shè)的與傳染病學(xué)相關(guān)的醫(yī)學(xué)微生物學(xué)課程，雖屬于考試課，但對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)比較重視，對(duì)臨床和防護(hù)講授較少。預(yù)防醫(yī)學(xué)是關(guān)于人類各種常見(jiàn)病、多發(fā)病以及公共衛(wèi)生事件的防控措施研究，傳染病防控僅僅是其中的一個(gè)章節(jié)。因此，醫(yī)學(xué)生全程醫(yī)學(xué)教育階段，缺乏規(guī)范傳染病防控能力的培訓(xùn)和考核，成為臨床醫(yī)生后，盡可能規(guī)避傳染科工作，導(dǎo)致非傳染科醫(yī)護(hù)人員和剛畢業(yè)醫(yī)護(hù)人員不會(huì)穿脫隔離衣，更不了解進(jìn)入傳染病區(qū)的消毒程序，更談不上早期識(shí)別各種傳染病[5]。因此，傳染病學(xué)科的知識(shí)和技能以及素養(yǎng)能力各方面均成為臨床醫(yī)護(hù)的短板。

1.2 衛(wèi)生行政管理人員重視不足

由于我國(guó)大多數(shù)公立醫(yī)院和全部私立醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員工資收入形式為事業(yè)單位企業(yè)管理模式，需自負(fù)盈虧，抓效益、促生產(chǎn)是工作目標(biāo)之一[6]。然而，絕大多數(shù)醫(yī)院的傳染科均屬于虧損科室，一方面由于醫(yī)護(hù)人員規(guī)避傳染科工作，另一方面是醫(yī)院管理人員的重視不足。在新發(fā)傳染病流行期間，上一級(jí)的行政管理人員逐漸習(xí)慣于各醫(yī)院的工作模式，導(dǎo)致一旦傳染病暴發(fā)流行，缺失對(duì)傳染病早期流行特征和趨勢(shì)的預(yù)測(cè)能力，對(duì)“星星之火，可以燎原”的現(xiàn)象認(rèn)識(shí)不足，甚至為了維護(hù)醫(yī)院、社會(huì)的和平穩(wěn)定，需要適當(dāng)降低傳染病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。俗語(yǔ)說(shuō)“吃一塹，長(zhǎng)一智”，然而在各國(guó)多次傳染病暴發(fā)流行過(guò)程中，卻演繹了相同的劇情變化，直到國(guó)家層面領(lǐng)導(dǎo)介入，一切向好轉(zhuǎn)變，傳染病流行才得到一定程度地控制。

1.3 公共衛(wèi)生防疫人員介入時(shí)間相對(duì)較晚

傳染病發(fā)生初期，需要醫(yī)護(hù)人員早期識(shí)別，需要醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和行政衛(wèi)生管理部門(mén)足夠重視，更需要疾病預(yù)防控制人員早期介入，完成傳染病流行病學(xué)的調(diào)查，尋找“零號(hào)病人”的同時(shí)，對(duì)患者居住的醫(yī)院消毒和相關(guān)人均進(jìn)行嚴(yán)格隔離管理[7]。類似傳銷活動(dòng)中的上家和下家，不能遺漏，否則，造成傳染病流行和播散。因此，防疫人員介入越早，對(duì)傳染病控制越重要，且需要政府協(xié)調(diào)，才能實(shí)現(xiàn)早期引入衛(wèi)生防疫人員參與傳染病防控工作。然而，由于傳染病流行的時(shí)間性很強(qiáng)，間隔3～5 年，甚至十年以上，導(dǎo)致公衛(wèi)醫(yī)務(wù)人員也容易倦怠，特別是在醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)階段，對(duì)傳染病學(xué)課程重視不足，防控能力本身缺失或不足，存在“介入較晚，上手較慢”的現(xiàn)象[8]。

1.4 人民群眾公共衛(wèi)生意識(shí)缺失

醫(yī)學(xué)課程不同于其他學(xué)科，很容易被普及和提高，因此，我國(guó)大部分人群對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的了解存在盲區(qū)，基本不熟悉，完全聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)意見(jiàn)；還有一部分人，借助于百度等手機(jī)終端的網(wǎng)頁(yè)可隨時(shí)搜索到醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，但缺乏基本的甄別能力，不能做出正確的評(píng)估和判斷，而且這部分人群習(xí)慣規(guī)避醫(yī)生的指導(dǎo)意見(jiàn)。因此，在傳染病爆發(fā)后，群眾會(huì)出現(xiàn)各種漠視、抗拒和反對(duì)的行為，或者出現(xiàn)以訛傳訛，制造恐慌、過(guò)度防護(hù)和消毒的行為，對(duì)傳染病的全面防控非常不利，也消耗了大量醫(yī)務(wù)人員的精力和物資資源。

2 基于崗位勝任能力，借助新發(fā)傳染病爆發(fā)，實(shí)施傳染病學(xué)教學(xué)改革

借助新發(fā)傳染病流行過(guò)程，總結(jié)和分析各類人群存在的各類問(wèn)題。明確解決上述問(wèn)題的關(guān)鍵環(huán)節(jié)是醫(yī)學(xué)教育本身。因此，需要以提升臨床醫(yī)務(wù)人員的崗位勝任能力為最終目標(biāo)，實(shí)施教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方法的改革與實(shí)踐，特別是傳染病教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法和教學(xué)效果評(píng)價(jià)等。

2.1 需要領(lǐng)導(dǎo)頂層設(shè)計(jì)，提高認(rèn)識(shí)，足夠重視

不論醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)階段還是醫(yī)務(wù)人員行醫(yī)執(zhí)業(yè)過(guò)程中，抑或人民群眾對(duì)傳染病的認(rèn)識(shí)和防護(hù)環(huán)節(jié)，甚至作為指導(dǎo)防控傳染病的各層面領(lǐng)導(dǎo)，均需要認(rèn)真完成頂層設(shè)計(jì)，并在實(shí)施過(guò)程中提高認(rèn)識(shí)，足夠重視傳染病防控策略和執(zhí)行力度，包括傳染病學(xué)領(lǐng)域的科學(xué)研究、臨床實(shí)踐技能培訓(xùn)等各個(gè)領(lǐng)域。比如，政府機(jī)構(gòu)對(duì)新發(fā)傳染病病因、發(fā)病機(jī)制以及防控措施等相關(guān)科研項(xiàng)目大力支持，并進(jìn)行持續(xù)性研究；完成生物安全立法工作，對(duì)各類科研人員、醫(yī)務(wù)人員從事科研工作，實(shí)施法律層面約束，并進(jìn)行監(jiān)督和管控，避免生物安全危急和生物武器的出現(xiàn)等等[9]。此外，醫(yī)學(xué)生和醫(yī)院各類醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行系統(tǒng)、規(guī)范、閉環(huán)的教學(xué)活動(dòng)，領(lǐng)導(dǎo)給予政策支撐，比如，傳染病學(xué)課程納入考試課范疇，傳染病防護(hù)技能培訓(xùn)納入執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試內(nèi)容，舉行各類傳染病相關(guān)的臨床或公共衛(wèi)生人員技能大賽，并給予物質(zhì)、精神獎(jiǎng)勵(lì)，并在晉升、晉級(jí)過(guò)程中，適當(dāng)傾斜，這些激勵(lì)政策的實(shí)施和落實(shí)，是各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)頂層設(shè)計(jì)的成果，也是領(lǐng)導(dǎo)重視的體現(xiàn)；從公眾媒體的正確引領(lǐng)到各類衛(wèi)生、行政人員不斷宣傳，提升人民群眾衛(wèi)生防疫知識(shí)水平[10]。新發(fā)傳染病爆發(fā)后，各類院士、衛(wèi)生部行政管理高級(jí)官員等通過(guò)電視、網(wǎng)絡(luò)等多途徑普及公共衛(wèi)生知識(shí)，改變?nèi)嗣袢罕姷男湃挝C(jī)，積極配合衛(wèi)生行政部門(mén)，完成傳染病防控發(fā)揮至關(guān)重要作用。

2.2 變更教學(xué)目標(biāo)和教學(xué)內(nèi)容

在各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)足夠重視的前提下，醫(yī)學(xué)院、醫(yī)院和疾控中心的任課教師需要重新設(shè)計(jì)教學(xué)目標(biāo)，提出傳染病學(xué)知識(shí)在其防控中的重要意義，理解 “利己、利家、利社會(huì)”；將醫(yī)學(xué)微生物學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)、藥理學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、流行病學(xué)等基礎(chǔ)學(xué)科與診斷學(xué)、微生物檢驗(yàn)學(xué)和傳染病學(xué)密切結(jié)合，相互滲透，重組教學(xué)內(nèi)容和教師自身的知識(shí)結(jié)構(gòu)；圍繞有關(guān)傳染病識(shí)別和防控相關(guān)知識(shí)、技能和素養(yǎng)目標(biāo)，設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容，實(shí)施教學(xué)改革。筆者基于新發(fā)傳染病全過(guò)程的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，完成感染性疾病整合課程的教學(xué)大綱、考試大綱、教學(xué)資源等相關(guān)教學(xué)內(nèi)容的準(zhǔn)備，并已經(jīng)實(shí)施于教學(xué)環(huán)節(jié)中[11]。

2.3 混合式教學(xué)方法改革與實(shí)踐

教學(xué)內(nèi)容重組后，傳統(tǒng)的講授式教學(xué)方法已不適用于感染性整合課程的教學(xué)內(nèi)容，需要以崗位勝任力培養(yǎng)為出發(fā)點(diǎn)，重點(diǎn)培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、科學(xué)研究能力和科學(xué)精神，探索新發(fā)傳染病的發(fā)病規(guī)律和機(jī)制。因此，需要在整合課程中，實(shí)施問(wèn)題式學(xué)習(xí)方法(problem-based learning，PBL)、翻轉(zhuǎn)課堂、小組合作學(xué)習(xí)（team-based learning，TBL）、跨學(xué)科的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)以及案例引導(dǎo)等多種教學(xué)活動(dòng)，針對(duì)不同教學(xué)內(nèi)容和不同教學(xué)目標(biāo)實(shí)施不同教學(xué)法改革，為將來(lái)某一天，未知病原體再次感染人類時(shí)，盡可能減少醫(yī)護(hù)人員和患者的傷亡，做好充足的準(zhǔn)備[12-13]。

2.4 傳染病學(xué)防控知識(shí)理論教學(xué)和臨床實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)內(nèi)容常態(tài)化

醫(yī)學(xué)沒(méi)有終點(diǎn)，也沒(méi)有重點(diǎn)，并不是一段時(shí)間內(nèi)，傳染病沒(méi)有發(fā)生大的流行和爆發(fā)，就可以“刀槍入庫(kù)、馬放南山”。因?yàn)閭魅静〉牡絹?lái)，從來(lái)就沒(méi)有事前通知和報(bào)告，也沒(méi)有流行狀態(tài)和水平絕對(duì)準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。因此，對(duì)于醫(yī)學(xué)生和臨床醫(yī)生進(jìn)行常規(guī)的、持續(xù)性的傳染病學(xué)課程培訓(xùn)，非常重要，希望能夠與“心肺復(fù)蘇”或“氣管異物”一樣得到重視，普及到每一個(gè)醫(yī)務(wù)工作者，并定期反復(fù)的考核和評(píng)估，實(shí)行常態(tài)化管理[14]。

2.5 發(fā)揮醫(yī)學(xué)生和各類醫(yī)務(wù)工作者的傳染病防控知識(shí)普及作用，提高人民群眾認(rèn)識(shí)水平

基于醫(yī)學(xué)學(xué)科特點(diǎn)和群眾的知識(shí)層次等各種原因，幾乎非醫(yī)學(xué)專業(yè)背景人群對(duì)傳染病防護(hù)知識(shí)均存在匱乏現(xiàn)象，導(dǎo)致心理恐慌，行為怪異，防護(hù)缺失[15]。因此，需要醫(yī)學(xué)生階段，借助社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，到社區(qū)、非醫(yī)學(xué)類大、中專院校和中小學(xué)，進(jìn)行衛(wèi)生防疫知識(shí)宣傳，借助青少年對(duì)新知識(shí)理解能力和傳遞較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，傳授傳染病學(xué)防控知識(shí)于家人、鄰居等，完成知識(shí)普及；其次借助政府官員的職位領(lǐng)導(dǎo)力和醫(yī)學(xué)科學(xué)家的社會(huì)影響力，通過(guò)網(wǎng)絡(luò)媒體進(jìn)行宣教，完成全民醫(yī)學(xué)知識(shí)普及工作。因此，醫(yī)學(xué)生即是傳染病防控知識(shí)的學(xué)習(xí)者，也是傳播者。總之，只有全民健康防護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，防控行為得當(dāng)，傳染病的控制才能成功。醫(yī)學(xué)生、臨床醫(yī)生、醫(yī)學(xué)科學(xué)家以及衛(wèi)生行政管理部門(mén)等均要發(fā)揮各自職業(yè)優(yōu)勢(shì)和知識(shí)能力優(yōu)勢(shì)，為常態(tài)化傳染病預(yù)防做出應(yīng)有的貢獻(xiàn)。

3 總結(jié)和展望

從傳統(tǒng)的傳染病到新發(fā)傳染病的多次大流行，站在傳染病學(xué)課程教學(xué)的角度，有必要借助新發(fā)傳染病的演變過(guò)程，調(diào)整教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)過(guò)程和教學(xué)方法，圍繞傳染病預(yù)防教學(xué)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力，使之成為合格的未來(lái)臨床醫(yī)務(wù)人員、公共衛(wèi)生防疫人員、醫(yī)學(xué)科研人員和各級(jí)各類衛(wèi)生行政管理人員。不同角色人員，從不同角度，合格的履行傳染病防控工作，爭(zhēng)取做到孔子所云“不二過(guò)”。