鄧盼 徐云欽

Gustilo IIIC型開放粉碎骨折是臨床最為嚴(yán)重的肢體開放傷，常伴有主要肢體血管斷裂、皮膚軟組織缺損伴骨外露，后期易出現(xiàn)肢體血供障礙、骨不連及骨感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至最終導(dǎo)致保肢失敗［1-3］。顯微外科技術(shù)的快速發(fā)展為Gustilo IIIC型開放骨折的保肢治療提供了較優(yōu)選擇［4］。而對于嚴(yán)重的Gustilo IIIC型開放骨折常常合并大段骨缺損，軟組織污染毀損嚴(yán)重導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)較高，給保肢治療造成新的困難。GUSTILO等［3］報(bào)道IIIC型骨折的感染率高達(dá)42%，難治性的骨不連及骨髓炎往往成為后期截肢的主要原因。以往的骨搬運(yùn)技術(shù)和血管化骨移植存在愈合時間長和潛在嚴(yán)重并發(fā)癥的缺點(diǎn)，其發(fā)生率＞20%［5］。MASQUELET等報(bào)道使用膜誘導(dǎo)技術(shù)治療節(jié)段性骨缺損，又稱為Masquelet技術(shù)，通過一期骨缺損處植入骨水泥Spacer形成誘導(dǎo)膜，二期采用植骨的方法修復(fù)骨缺損［6-7］。Masquelet技術(shù)用于骨缺損重建修復(fù)的療效已得到廣泛認(rèn)可，但對于該技術(shù)在Gustilo IIIC型開放骨缺損保肢中的臨床應(yīng)用報(bào)道較少。該研究應(yīng)用Masquelet技術(shù)聯(lián)合顯微外科技術(shù)治療Gustilo IIIC型脛骨開放骨缺損，回顧性分析此技術(shù)治療Gustilo IIIC型脛骨開放骨缺損的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2013年6月至2018年12月在本院應(yīng)用Masquelet技術(shù)聯(lián)合顯微外科技術(shù)治療的Gustilo IIIC型脛骨開放骨缺損患者18例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Gustilo IIIC型脛腓骨開放骨折，且脛骨骨缺損長度＞2.5 cm；（2）不合并完全性脛神經(jīng)損傷；（3）年齡18～70歲；（4）受傷時間＜6 h；（5）隨訪時間＞1年。其中，男12例，女6例；年齡20～65（38.7±10.4）歲；致傷原因，交通事故12例，高處墜落傷4例，重物壓砸傷2例；均為小腿長節(jié)段Gustilo IIIC型脛腓骨開放骨折，8例為脛腓骨干骨折，10例為脛腓骨下段骨折；脛骨缺損長度為5～10（7.2±1.5）cm；創(chuàng)面缺損范圍6.1 cm×13.3 cm～10.4 cm×18.5 cm；均合并脛前及脛后血管束斷裂，7例合并腓深神經(jīng)斷裂；受傷至入院時間為1～6 h；均行急診手術(shù)治療，術(shù)中行傷口細(xì)菌培養(yǎng)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法 完善術(shù)前準(zhǔn)備，6例患者均合并程度不等的休克表現(xiàn)，給予輸液、輸血以糾正休克，傷處加壓包扎夾板外固定，行X線片檢查明確骨折粉碎程度及骨缺損長度。為實(shí)現(xiàn)損傷控制，手術(shù)分兩個階段完成。第1階段：一期行清創(chuàng)復(fù)位外固定架固定、血管神經(jīng)肌腱修復(fù)及創(chuàng)面VSD封閉術(shù)，依據(jù)骨缺損的長度，采用含硫酸慶大霉素的骨水泥spacer，其主要成分為聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA），體外塑型后局部填充骨缺損處，注意骨水泥應(yīng)包繞骨缺損近遠(yuǎn)側(cè)斷端。二期為術(shù)后5～7 d，病情逐步穩(wěn)定后，行游離股前外側(cè)皮瓣或肌皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。第二階段：第1階段皮瓣修復(fù)手術(shù)后7～12（8.3±1.5）周，皮瓣完全成活，行骨缺損部位骨水泥spacer取出，自體骨植骨術(shù)。

1.3 評價指標(biāo) 定期門診隨訪復(fù)查，行X線或CT三維重建檢查骨折愈合情況，了解骨折愈合時間，骨性愈合前每月復(fù)查1次，骨性愈合后每3～6個月復(fù)查1次，直至患者功能康復(fù)。愈合定義為3/4皮質(zhì)上的骨痂的橋接，臨床治愈定義為無痛和完全承重。觀察傷口及外固定釘孔有無感染征象，皮瓣成活及肢體短縮情況。末次隨訪時，評估踝關(guān)節(jié)活動度，采用踝關(guān)節(jié)功能Iowa評分，滿分100分，優(yōu)（85～100分）、良（70～84分）、一般（60～69分）、差（＜60分）。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，不符合正態(tài)分布以 ［M（P25，P75）］表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)/百分率表示。

2 結(jié)果

18例患者獲得隨訪20～28（24.2±2.0）個月。6例患者因傷情嚴(yán)重有休克表現(xiàn)，采用輸血治療。急診手術(shù)傷口培養(yǎng)有2例為金黃色葡萄球菌，2例為表皮葡萄球菌，1例為陰溝腸桿菌。皮瓣均完全成活，1例傷口皮瓣下出現(xiàn)積血，經(jīng)過換藥引流后傷口愈合；2例骨折遠(yuǎn)端外固定釘孔出現(xiàn)不同程度感染征象，經(jīng)換藥及口服抗生素抗感染治療后炎癥消退；其余患者傷口均愈合好，未出現(xiàn)紅腫、流膿及竇道形成等感染征象。有2例因遠(yuǎn)端外固定針?biāo)蓜?，重新更換粗外固定針固定，所有患者外固定架均作為終極固定方式。所有患者均獲得骨性愈合，愈合時間約為5～8（6.0±0.9）個月。術(shù)后3個月部分負(fù)重功能鍛煉，均恢復(fù)負(fù)重行走功能。有3例患者出現(xiàn)＞1.0 cm的肢體短縮，其中1.5 cm 2例、1.8 cm 1例。末次隨訪，踝關(guān)節(jié)功能Iowa評分為83（71，88）分，10例優(yōu)秀，6例良好，2例不及格，優(yōu)良率為88.9%。皮瓣供區(qū)及取骨區(qū)無明顯功能障礙。

3 討論

Gustilo分類系統(tǒng)將IIIC骨折定義為與需要修復(fù)的動脈損傷相關(guān)的開放性骨折，此類骨折往往是由高能量損傷引起，大面積的軟組織缺損及血管損傷一直是外科醫(yī)生面臨的難點(diǎn)問題。此外，缺血、不可控制的軟組織感染、難治性骨髓炎、骨不連、殘留畸形等繼發(fā)性損傷甚至可能造成保肢后再截肢［8］。GUSTILO等［3］在1984年報(bào)道了75例Gustilo III型開放骨折的治療療效，Gustilo IIIB型和IIIC型開放骨折的感染率分別52%、42%，截肢率分別達(dá)16%、42%，12例骨不連或延遲愈合，5例死亡。近期，在創(chuàng)傷管理、骨折固定、血管修復(fù)、顯微外科技術(shù)和抗生素方面的進(jìn)展雖已改善了Gustilo IIIC 型開放骨折的預(yù)后，但大量的文獻(xiàn)仍報(bào)道了相當(dāng)高的截肢率［2，9］。特別對于脛骨中下段骨折，因周圍肌肉包裹較少并且血運(yùn)差，骨感染、骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生率更高［10-11］。有研究報(bào)道，大約15%的骨折是開放性脛骨骨折［12］。本研究中選取的18例患者均為Gustilo IIIC型脛腓骨中下段及下段開放骨折。

對于Gustilo IIIC型脛腓骨開放骨折是否進(jìn)行保肢治療，首先應(yīng)綜合考慮患者的年齡、合并傷、基礎(chǔ)疾病及出血量等全身情況，以搶救生命為第1位。同時，在治療方案的制定應(yīng)充分應(yīng)用“損傷控制理論”，因?yàn)榻?jīng)歷過嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者在第1次手術(shù)后仍有可能出現(xiàn)生命危險(xiǎn)［13］。該研究采用Masquelet技術(shù)分階段治療，有效控制了手術(shù)的創(chuàng)傷，未出現(xiàn)死亡病例。另外，還應(yīng)該考慮肢體局部損傷情況，當(dāng)肢體缺血時間＞4～6 h，肌肉損失影響兩組以上肌群，骨缺損超過脛骨長度的1/3時，直接截肢被認(rèn)為是一個有效的選擇［12］。近幾十年，手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，保肢治療提高了患者的生活質(zhì)量，降低了醫(yī)療成本［14］。本組病例的受傷時間以＜6 h為界限，以避免缺血時間過長造成的肌肉壞死等缺血再灌注損傷。

Gustilo IIIC型開放骨缺損保肢手術(shù)治療的關(guān)鍵包括徹底清創(chuàng)、骨折的固定、血管的修復(fù)、創(chuàng)面的覆蓋及后期骨缺損的重建。造成保肢困難的早期原因是急診主干血管的再通問題，往往伴有不同程度的血管缺損，采用血管近遠(yuǎn)端的充分松解或靜脈橋接治療。固定的穩(wěn)定性、感染的控制都對血管的痙攣及栓塞有重要的影響，比如對于長節(jié)段骨缺損，Masquelet技術(shù)應(yīng)用抗生素骨水泥填充骨缺損可支撐骨折端，加強(qiáng)外固定架的穩(wěn)定性可在一定程度上預(yù)防因搬動過程中骨折端不穩(wěn)造成的血管痙攣或栓塞。同時，抗生素的持續(xù)緩釋作用可有效控制感染，對血管的再通起著關(guān)鍵作用。第1階段前期手術(shù)中采用VSD覆蓋創(chuàng)面，負(fù)壓引流可以有效控制感染，后期采用游離股前外側(cè)皮瓣修復(fù)創(chuàng)面［15］。Gustilo IIIC型脛骨開放骨缺損常見于高能量損傷，不僅有長節(jié)段的骨缺損，皮膚軟組織缺損面積也較大，應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣可以最大范圍的修復(fù)軟組織缺損，皮瓣良好的血供也有利于控制感染［16］，皮瓣良好覆蓋也有利于誘導(dǎo)膜的形成，并且為第二階段手術(shù)創(chuàng)造良好的植骨環(huán)境。同時，游離股前外側(cè)肌皮瓣，肌肉組織可以替代修復(fù)一定程度的動力肌腱缺損，本組有2例患者采用了股前外側(cè)肌皮瓣，既修復(fù)創(chuàng)面又重建了一部分踝關(guān)節(jié)背伸功能。

Gustilo IIIC型脛骨骨折常伴有大段的骨缺損，骨缺損的重建是保肢的一個重要挑戰(zhàn)。重建大段骨缺損最常用的方法有帶血管的腓骨骨瓣移植、Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)和截骨移位治療［17］。而采用單純的松質(zhì)骨植骨對于＞5 cm的骨缺損會出現(xiàn)骨吸收，失敗率較高。采用帶血管的腓骨骨瓣移植手術(shù)需要較高水平的顯微外科技術(shù)，對于Gustilo IIIC型脛骨骨折脛前及脛后血管均有損傷，一根主干血管修復(fù)保證血管再通，而另一根主干血管需要作為游離皮瓣的受區(qū)血管，因此缺少游離骨瓣的可供吻合的受區(qū)血管。而Ilizarov骨搬運(yùn)技術(shù)采用的牽張成骨法，骨愈合時間長，患者往往無法耐受，在Gustilo IIIC型脛骨骨折中早期應(yīng)用此技術(shù)牽張過程中可能會損傷修復(fù)的主干血管，造成血管的痙攣或栓塞。Gustilo IIIC型脛骨骨缺損在保肢過程中遇到的另一個困難問題即骨感染，高能量損傷導(dǎo)致軟組織的廣泛挫傷缺損并且污染嚴(yán)重，是感染的高危因素。本組患者急診手術(shù)傷口培養(yǎng)有2例為金黃色葡萄球菌，2例為表皮葡萄球菌，1例為陰溝腸桿菌。因此，在修復(fù)骨缺損的同時如何有效的控制感染也是保肢的關(guān)鍵問題。Masquelet技術(shù)的兩個階段兼顧了骨感染及骨缺損的治療，第1階段通過徹底清創(chuàng)后植入抗生素骨水泥形成誘導(dǎo)膜，骨水泥既填塞了空腔又可以局部持續(xù)釋放抗生素，起到了較強(qiáng)的抗感染作用。本組細(xì)菌培養(yǎng)陽性的病例術(shù)后均未出現(xiàn)骨感染。誘導(dǎo)膜具有高度的血管化，并含有豐富的生長因子，可以有效促進(jìn)成骨并預(yù)防骨吸收，大部分患者在4個月內(nèi)獲得骨愈合［18］，并且骨愈合時間獨(dú)立于骨缺損的長度，是修復(fù)長骨骨缺損的最佳方式之一。本組18例脛骨缺損長度為5～10（7.2±1.5）cm，所有病例均獲得骨性愈合，愈合時間約為5～8（6.0±0.9）個月，與文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果較為接近。

對于固定方式的選擇，外固定一直是治療骨缺損的一種簡單有效的方法。在骨缺損誘導(dǎo)膜技術(shù)治療的早期，外固定也是最常用的方法之一，而內(nèi)固定會增加復(fù)發(fā)性感染的發(fā)生［19］。本研究采用外固定架作為終極治療手段，在Masquelet技術(shù)第二階段并未更換內(nèi)固定，考慮到鋼板植入過程中過多的剝離對第1階段修復(fù)的主干血管及皮瓣供區(qū)血管的影響，還有骨缺損遠(yuǎn)端距離關(guān)節(jié)面較近，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定釘無足夠骨量進(jìn)行固定，以及感染復(fù)發(fā)的可能。但外固定架也存在針孔感染、固定針?biāo)蓜蛹吧钭o(hù)理不方便等缺陷。本組有2例骨折遠(yuǎn)端外固定釘孔出現(xiàn)不同程度感染征象，經(jīng)換藥及口服抗生素抗感染治療后炎癥消退；有2例因遠(yuǎn)端外固定針?biāo)蓜?，重新更換粗外固定針固定，為穩(wěn)定骨折端并加用石膏外固定4～6周。該研究也存在一些局限性，作為一項(xiàng)回顧性研究，納入病例數(shù)較少，可能會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響，而且納入病例均采用外固定作為終極治療，缺乏與其他固定方式的比較。后期臨床研究將嘗試在第二階段更換為內(nèi)固定方式固定，以增加骨折穩(wěn)定，因?yàn)榉€(wěn)定的固定會縮短骨缺損愈合的時間、改善功能［20］。

綜上所述，Masquelet技術(shù)聯(lián)合顯微外科技術(shù)能夠有效控制感染，預(yù)防主干血管痙攣或栓塞，明顯提高骨愈合率，縮短骨愈合時間，保肢成功率高，患者肢體關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣應(yīng)用。