楊格日樂，李艷梅，趙麗萍

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010059；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科；3.呼和浩特市第一醫(yī)院消化內(nèi)科）

自身免疫性胃炎又稱A型胃炎，診斷主要依靠胃鏡下組織病理學(xué)表現(xiàn)胃底、胃體萎縮而胃竇不受累，血清學(xué)標(biāo)志物抗內(nèi)因子抗體及抗壁細(xì)胞抗體陽性。其是由自身免疫介導(dǎo)的CD4+T細(xì)胞和自身抗體對胃壁細(xì)胞的破壞所致。AIG在早期沒有特征性癥狀，大多數(shù)患者以消化不良及貧血為首發(fā)癥狀，多數(shù)并發(fā)維生素B12或鐵缺乏，部分患者可發(fā)展為胃癌，以腺癌和神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤多見。雖然AIG和幽門螺桿菌（helicobacter pylori，Hp）感染經(jīng)常重疊，但Hp導(dǎo)致AIG的作用機(jī)制尚未明確。

1 流行病學(xué)

AIG是一種自身免疫功能異常所致的慢性疾病，在臨床上早期無明顯特異性癥狀和體征，診斷依靠內(nèi)鏡下活檢及血清學(xué)標(biāo)志物。目前發(fā)病率尚不明確，一般認(rèn)為在女性和老年人中更為常見。Irene等[1]研究報道，西方國家AIG的發(fā)病率和臨床影響不斷上升，在一般人群中，其發(fā)病率在2%~5%之間。Toh[2]報道AIG發(fā)病率在普通人群中可高達(dá)8%。Calcaterra等[3]報道AIG的患病率與年齡有關(guān)，從30歲的2.5%增加到80歲的12%，但在很大程度上受到流行病學(xué)背景、共患病和病人選擇的影響。Neumann等[4]提出，AIG過去報道與北歐血統(tǒng)有關(guān)。隨后有研究表明，在美國非裔美國人和西班牙裔婦女的惡性貧血發(fā)病率較高，這些族裔群體的發(fā)病年齡也較早。目前尚無關(guān)于AIG在不同國家一般人群中流行病學(xué)及發(fā)病率的可靠資料[5]。國內(nèi)北京大學(xué)第三醫(yī)院消化內(nèi)科團(tuán)隊進(jìn)行了一項歷時8年的研究，門診胃鏡AIG年檢出率可達(dá)0.9%，平均年齡（60.6±12.3）歲，以女性為主[6]。近年國內(nèi)報道AIG的數(shù)量較前有所增加，但仍無大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查。此外，Anderson等[7]的一項調(diào)查表明，由于現(xiàn)代衛(wèi)生設(shè)施的改善導(dǎo)致的胃內(nèi)微生物失調(diào)可能會導(dǎo)致AIG的風(fēng)險相對增加。

2 組織病理學(xué)發(fā)病機(jī)制

2.1 AIG病理學(xué)特征

AIG的病理學(xué)發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚。目前認(rèn)為AIG是宿主相關(guān)因素（遺傳易感性）與環(huán)境因素（內(nèi)源性和外源性）之間復(fù)雜相互作用的結(jié)果。在組織學(xué)上，AIG的特征為胃底、胃體萎縮而胃竇不受累。悉尼系統(tǒng)[8]將其定義為假幽門腺化生或腸上皮化生取代泌酸腺。目前[9]認(rèn)為組織損傷是由于致敏的CD4+T淋巴細(xì)胞對H+/K+ATP酶質(zhì)子泵α和β亞基的選擇性靶向攻擊，導(dǎo)致壁細(xì)胞被破壞，泌酸黏膜被假幽門腺化生或腸上皮化生所取代，因此泌酸功能下降。在疾病的晚期，胃體的黏膜完全被萎縮和化生上皮所取代，沒有剩余的泌酸腺，因此，胃酸可能是完全缺乏的，并引起胃泌素水平反饋性升高[1]。長期的后續(xù)研究表明，早期的AIG組織病理學(xué)表現(xiàn)沒有明顯變化，在沒有Hp感染的情況下，胃竇黏膜上皮基本沒有炎癥，可以正?；虮憩F(xiàn)為胃小凹增生（“反應(yīng)性胃病”），這可能與高胃泌素血癥的作用有關(guān)。隨著泌酸黏膜逐漸萎縮，胃底、胃體黏膜變得不規(guī)則扁平，泌酸腺的不均勻減少引起嚴(yán)重的假息肉樣外觀[10]。武鴻美等[11]報道了廣東省人民醫(yī)院2018-01~2019-03診斷的14例自身免疫性胃炎，女性12例，平均年齡（55±19）歲，其中伴有不同程度腸上皮化生（8/14）、假幽門腺化生（13/14）、胃小凹增生（9/14）及胰腺腺泡化生（3/14），同時伴有以上所有形態(tài)學(xué)改變的共3例。

Irene等[1]將AIG泌酸黏膜的獨(dú)特組織學(xué)病理特征分為4個基本的、有時是重疊的階段：（1）最早的階段表現(xiàn)為漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的不均勻浸潤，自上而下浸潤固有層，偶見嗜酸性粒細(xì)胞、罕見中性粒細(xì)胞。腺上皮內(nèi)單核細(xì)胞浸潤，泌酸腺小片狀破壞；（2）隨著疾病的進(jìn)展，淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞在固有層形成致密的浸潤，可見腺體明顯萎縮；（3）可出現(xiàn)腸上皮化生和（或）假幽門腺化生；（4）晚期出現(xiàn)胃泌酸腺的明顯減少或完全缺失（胃泌酸黏膜萎縮），固有層被纖維化所取代（“胃酸黏膜荒漠化”），同時出現(xiàn)假幽門腺化生和腸上皮化生。

2.2 AIG與嗜鉻細(xì)胞

晚期AIG相關(guān)的胃酸缺乏刺激胃竇G細(xì)胞持續(xù)分泌胃泌素，由此產(chǎn)生的高胃泌素血癥觸發(fā)嗜鉻（enterochromaffin-like，ECL）細(xì)胞增殖。最早的病變是線性ECL細(xì)胞增生，表現(xiàn)為腺頸區(qū)域5個相鄰的表達(dá)嗜鉻粒蛋白A的ECL細(xì)胞。在晚期AIG中，ECL細(xì)胞可能增生發(fā)展為內(nèi)分泌腫瘤。ECL細(xì)胞增生也可由長期服用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）引起的高胃泌素血癥發(fā)展而來，盡管PPIs的使用與胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（gastric neuroendocrine tumors，G-NETs）無關(guān)[12]。

2.3 AIG合并Hp感染

有文獻(xiàn)報道AIG合并Hp感染并不少見。張賀軍等[13]報道AIG合并Hp感染率為19.3%，但Hp對AIG的作用機(jī)制仍不十分清楚。某研究提出，Hp感染可促進(jìn)T細(xì)胞依賴的B細(xì)胞過度生長，導(dǎo)致胃MALT淋巴瘤或觸發(fā)細(xì)胞毒性T細(xì)胞的異常激活，從而可能導(dǎo)致AIG。然而，也有報道Hp感染對AIG發(fā)展存在抑制作用，這意味著根除Hp不僅可以加速AIG的發(fā)展，而且還可以加速與AIG相關(guān)的其他自身免疫性疾病的發(fā)展[14]。另外，健康的個體可能有H+/K+ATP酶自身反應(yīng)性CD4+veT細(xì)胞，這些細(xì)胞逃避了胸腺的陰性選擇。鑒于特定的HLA背景（即HLA-DR2/HLA-DR4或HLA-DR4/HLA-DR5），Hp感染可能會使CD4+ve CD25+ve調(diào)節(jié)性T細(xì)胞消失，而CD4+ve CD25+ve調(diào)節(jié)性T細(xì)胞通常會抑制自身抗原呈遞樹突狀細(xì)胞的激活，從而導(dǎo)致AIG[15]。

3 臨床特點(diǎn)

AIG的癥狀在疾病進(jìn)程中會有所不同。Kalkan等[16]報道在165例AIG患者中有46%的患者出現(xiàn)腹脹、上腹痛、惡心等胃腸道癥狀。此外，由于壁細(xì)胞及內(nèi)因子缺失，會引起一系列由于血清鐵缺乏及維生素B12減少的癥狀。胃酸缺乏本身會導(dǎo)致諸如胃排空延遲、小腸（和胃）細(xì)菌過度生長以及胃腸道感染（例如艱難梭菌結(jié)腸炎）增加等癥狀。某國外研究AIG患者胃動力檢查顯示，5.8%存在胃輕癱。部分AIG患者存在胃排空延遲，進(jìn)而導(dǎo)致上消化道癥狀。并且有研究發(fā)現(xiàn)不同年齡的AIG患者臨床表現(xiàn)也有所不同。

3.1 AIG與血清鐵、維生素B12缺乏

AIG是一種慢性自身免疫性炎性疾病，破壞胃底和胃體壁細(xì)胞，導(dǎo)致胃酸分泌減少，胃酸缺乏影響鐵的吸收，導(dǎo)致缺鐵性貧血。并且由于胃酸分泌減少，胃pH值升高，抗壞血酸（維生素C）被破壞，進(jìn)一步影響鐵的攝?。涣硪环矫?，營養(yǎng)鐵（鐵和亞鐵）通常與蛋白質(zhì)結(jié)合，需要胃酸協(xié)助釋放才能攝取。部分患者可檢出抗內(nèi)因子抗體，內(nèi)因子缺乏影響維生素B12的吸收導(dǎo)致惡性貧血。Kulnigg等[17]研究表明，缺鐵性貧血在AIG患者中較惡性貧血發(fā)生率更高，且先于維生素B12缺乏之前。因此，對于缺鐵性貧血口服鐵療法無效者，應(yīng)警惕是否存在AIG。

AIG患者維生素B12的缺乏不僅是由于壁細(xì)胞被破壞時內(nèi)因子的缺失，且與胃酸的減少有關(guān)。惡性貧血在AIG患者中出現(xiàn)較晚，且主要出現(xiàn)在老年患者中，可能是隨著年齡的增長，維生素B12的吸收減少所致。除血液系統(tǒng)癥狀外，伴有維生素B12缺乏癥的AIG患者還會有胃腸道和神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀，如吸收不良、腹瀉、舌炎、肢體麻木、共濟(jì)失調(diào)及健忘、焦慮、抑郁等精神障礙，脊髓亞急性聯(lián)合變性[18，19]也是較常見的表現(xiàn)之一。

3.2 自主神經(jīng)功能障礙引起的胃排空延遲癥狀

大多數(shù)AIG患者有自主神經(jīng)功能障礙，與胃排空延遲有密切關(guān)系。迷走神經(jīng)對胃動力有重要影響，胃排空（gastric emptying，GE）受迷走神經(jīng)和內(nèi)臟通路的調(diào)節(jié)，并通過腸神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行內(nèi)在神經(jīng)支配。Carabotti、Kalkan[20，21]進(jìn)行了一項納入75名AIG患者[50名女性，平均年齡（56.73±11.77）]的研究，62例患者患有自主神經(jīng)功能障礙，自主神經(jīng)功能異?；颊叩钠骄概趴罩形粫r間（GET1/2）明顯長于自主神經(jīng)試驗(yàn)結(jié)果正常的患者。隨著自主神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度的增加，胃排空延遲的嚴(yán)重程度也會增加。本研究的結(jié)果顯示，大多數(shù)AIG患者都有自主神經(jīng)功能障礙。胃癱基本癥狀指標(biāo)在預(yù)測自主神經(jīng)功能和胃排空延遲方面都有很高的敏感性和特異性。

Kalkan等[21]對165例確診為AIG的患者（106名女性）進(jìn)行了分析，另納入65例功能性消化不良患者作為對照組，所有患者均接受了一項標(biāo)準(zhǔn)的閃爍胃排空試驗(yàn)。胃排空中位T1/2時間AIG患者127.43 min（最小-最大50~953 min），功能性消化不良患者81 min（最小~最大21~121.6 min）（P＜0.001），前后兩者2 h保留率為63.8%比20.2%（P＜0.001）。以上研究表明對于AIG的患者，胃排空一般會延遲。在多因素分析中，影響GET1/2的參數(shù)為血清胃泌素水平、慢性炎癥、胃黏膜萎縮程度。這一新發(fā)現(xiàn)可能對臨床醫(yī)生在AIG的評估和早期治療有一定價值。

3.3 不同年齡AIG患者

3.3.1 老年組與青年組 Kalkan等[22]將355例自身免疫性胃炎患者分為兩組：65歲及以上[n=119，平均年齡（69.47±5.027歲）]，65歲以下[n=236，平均年齡（45.79±10.51歲）]，報道了與AIG相關(guān)的臨床癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查：青年組中，上消化道癥狀是就診的主要原因，且抗Hp IgG和抗壁細(xì)胞抗體陽性在年輕患者中更常見。老年組AIG患者往往鐵和/或維生素B12缺乏更為嚴(yán)重，多重自身免疫性綜合征、胃排空延遲、血清胃泌素和色甘肽A水平較青年組明顯升高。因此，老年AIG患者更有可能出現(xiàn)鐵和/或維生素B12缺乏，有更多并發(fā)自身免疫性疾病和胃排空延遲的可能。

3.3.2 兒童和青少年AIG患者Alix等[23]進(jìn)行了一項研究，選取了402例兒童和青少年（210例男孩和192例女孩），評估1型糖尿?。╰ype 1 diabetes，T1D）兒童和青少年抗H+/K+腺苷三磷酸酶（adenosine triphosphatase，ATPase）自身抗體（autoantibody，AAB）的陽性率和AIG的癥狀。其中2例患者，1例13歲女孩和1例11歲男孩經(jīng)電子胃鏡及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為AIG。兩者均顯示出高水平的抗H+/K+ATPase AAB和萎縮性胃炎。對缺鐵、貧血、上腹部痛、自身免疫性甲狀腺炎或15歲以上的患者應(yīng)行抗H+/K+ATPase AAB的篩查。如果AAB在這些不同的情況下呈陽性，則提示應(yīng)行電子胃鏡檢查以證實(shí)AIG的診斷，并監(jiān)測潛在的胃發(fā)育不良，避免成年期AIG加重。

4 胃鏡下表現(xiàn)

胃鏡下表現(xiàn)在AIG早期診斷中存在一定局限，隨著病情進(jìn)展胃鏡下表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)一定特征。日本一項研究[24]共納入2010-01~2016-10在11家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的245例AIG患者，對其臨床和內(nèi)鏡表現(xiàn)進(jìn)行評估，平均年齡為（67.2歲±11.4）歲，63.7%的參與者是女性。在245例病例中，對222例患者的內(nèi)鏡表現(xiàn)進(jìn)行了評估。以胃體為主的晚期萎縮是最常見的內(nèi)鏡下表現(xiàn)。關(guān)于萎縮程度，最常見的是O-p型（或O-4型）。少數(shù)患者表現(xiàn)出輕度的萎縮（O1，O2或O3型）。在70例患者中發(fā)現(xiàn)殘余泌酸黏膜。這一研究根據(jù)AIG患者的內(nèi)鏡下表現(xiàn)分為5種類型：平坦型（具有各種形狀）、假息肉型、島狀型（扁平、橫向擴(kuò)展）、廣泛型和顆粒型，其中平坦型最為常見。

5 AIG的診斷

診斷AIG的金標(biāo)準(zhǔn)是胃鏡檢查，取活檢觀察病理是否具有典型的組織病理學(xué)表現(xiàn)。從臨床角度看，AIG可以通過以下方法診斷：（1）組織學(xué)（胃鏡下活檢取樣觀察）；（2）特異性自身抗體檢測（抗壁細(xì)胞和抗內(nèi)因子抗體）；（3）胃黏膜功能血清學(xué)：胃蛋白酶原I／Ⅱ（PGⅠ/PGⅡ）、胃泌素17[1]。在AIG中，典型的血清學(xué)特征包括抗內(nèi)因子和抗壁細(xì)胞的自身抗體陽性；胃pH升高導(dǎo)致胃竇G細(xì)胞增生和高胃泌素血癥，抗壁細(xì)胞抗體水平和高胃泌素血癥與泌酸黏膜炎癥參與顯著相關(guān)；泌酸腺的主細(xì)胞和頸黏液細(xì)胞的丟失導(dǎo)致血清PGⅠ的逐漸下降，而胃竇正常分泌維持的PGⅡ水平?jīng)]有顯著變化，這導(dǎo)致了AIG（高胃泌素血癥和PGⅠ/PGⅡ降低）的典型血清學(xué)特征：維生素B12缺乏、缺鐵性貧血或巨幼紅細(xì)胞性貧血。血清胃促生長素（ghrelin）被報道可有效預(yù)測胃體萎縮性胃炎。Checchi等[25]納入233例AIG患者研究顯示，低水平ghrelin與重度胃體萎縮顯著相關(guān)，ROC曲線分析表明，當(dāng)血清ghrelin界值設(shè)定為188 pmol／L時，與檢測胃體萎縮相關(guān)的敏感性和特異性最高（達(dá)97.3%和100.0%），優(yōu)于胃泌素、抗壁細(xì)胞抗體和PGⅠ/PGⅡ檢測。血清ghrelin水平敏感性、特異性高且為非侵襲性，可作為篩選胃體萎縮性胃炎高危患者的指標(biāo)，但仍需要大規(guī)模臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證。

Furuta[26]發(fā)現(xiàn)AIG患者常常被誤診為根除Hp難治性患者，可能是因?yàn)锳IG的胃酸缺乏使除Hp以外的尿素酶陽性細(xì)菌在胃中定居，從而導(dǎo)致13CUBT（碳13呼氣試驗(yàn)）陽性結(jié)果。在基于13C-UBT的兩次或多次根除Hp失敗的患者中，AIG的發(fā)生率相對較高。

6 AIG與其他相關(guān)疾病

6.1 AIG與自身免疫性疾病

在其他自身免疫性疾病患者中，如1型糖尿病、甲狀腺疾病和原發(fā)性膽汁性膽管炎等，AIG患病率增加了3~5倍[27]。約1/4的AIG患者常伴有自身免疫性疾病，以自身免疫性甲狀腺炎最常見，超過50%的AIG患者抗甲狀腺過氧化酶抗體（TPO）陽性。Kalkan等[28]調(diào)查了320例AIG患者自身免疫性甲狀腺疾病的發(fā)生率和危險因素，并報告53%的AIG患者有相關(guān)的甲狀腺疾病。自身免疫性甲狀腺炎合并其他自身免疫性疾病被稱為3型自身免疫性多內(nèi)分泌綜合征（APS），與AIG并發(fā)被稱為3B型。在這種情況下，多自身免疫被定義為在一個患者[29]中存在多個自身免疫性疾病，當(dāng)3種或更多種自身免疫性疾病共存時，這種情況被稱為多重自身免疫性綜合征[30]。34.4%的自身免疫性疾病患者存在多重自身免疫，而這些患者中自身免疫性甲狀腺疾病和干燥綜合征是較常見的疾病。與多種自身免疫顯著相關(guān)的因素是女性和家族性易感因素[29]。

Calcaterral[31]報道了自身免疫性甲狀腺病和AIG在青年臨床無癥狀患者中的關(guān)聯(lián)?；加凶陨砻庖咝约谞钕俨〉幕颊吲c一般人群相比，AIG的患病率更高。研究表明AIG患者患自身免疫性甲狀腺疾病的危險因素有：女性、抗壁細(xì)胞抗體陽性和胃黏膜化生和（或）萎縮。這兩種疾病的遺傳易感性已經(jīng)被證實(shí)，它們的發(fā)病率在同卵雙胞胎和一級親屬中更高[22]。查奇等調(diào)查了2274例甲狀腺炎患者的抗壁細(xì)胞抗體，發(fā)現(xiàn)26.3%的患者抗壁細(xì)胞抗體陽性，結(jié)論是兩種疾病可能存在一個共同的表位，由抗壁細(xì)胞抗體和TPO抗原共享。由于AIG常與其他自身免疫性疾病相關(guān)，因此在存在自身免疫性甲狀腺炎（橋本氏?。┑那闆r下，諸如疲勞等癥狀也可能是由于甲狀腺功能低下引起的。因此，應(yīng)該對剛診斷為AIG的患者進(jìn)行甲狀腺疾病篩查。

AIG患者還可繼發(fā)其他自身免疫性疾病，如Ⅰ型糖尿病、自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolyticanemia，AIHA）和系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythmatosus，SLE）等。更罕見的是，發(fā)現(xiàn)1型糖尿病或Addison病，如果在治療后癥狀仍未緩解，則應(yīng)予以考慮。武鴻美等[11]收集了14例AIG患者，其中4例合并其他自身免疫性疾病（橋本氏甲狀腺炎2例、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎2例），均為女性。多因素分析表明，AIG患者合并自身免疫性疾病的風(fēng)險增加與血清胃泌素水平、血清嗜鉻粒蛋白A水平和ECL細(xì)胞增生有關(guān)?？梢酝ㄟ^血清胃泌素和血清嗜鉻粒蛋白A水平來評估AIG患者是否存在多自身免疫疾病[28]。

6.2 AIG與胃腫瘤（腺癌及神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤）

一些研究表明，在AIG患者中發(fā)生胃癌和胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的風(fēng)險增加，發(fā)生率為1%~3%。在一項研究中，257例患有惡性貧血的AIG患者中有15例（5.8%）患有胃癌，這可能是本研究之前日本報道的最高發(fā)病率[24]。意大利學(xué)者研究表明，在晚期病例中，泌酸黏膜被萎縮（和化生）黏膜所取代，可發(fā)展為胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤和/或腺癌，但沒有可靠的生物標(biāo)志物可用于識別胃腫瘤發(fā)生風(fēng)險較高的患者[1]。

胃神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（G-NENs）分4型，1型是由AIG導(dǎo)致的（占70%~80%）。AIG或惡性貧血的患者中有4%是由ECL細(xì)胞增生或異型增生演變成腫瘤。1型G-NENs也是AIG具有代表性的相關(guān)胃病變之一。據(jù)報道1型G-NENs在AIG中的患病率為5.2%~11%。在美國進(jìn)行的組織學(xué)調(diào)查顯示1型G-NENs患病率為9.97%，中國的研究報告患病率為4.37%[24]。AIG患者的G-NENS通常體積較?。ǎ? cm），中位直徑5 mm，常表現(xiàn)為胃底、胃體息肉樣改變，65%為多發(fā)且復(fù)發(fā)率高，有絲分裂指數(shù)低，多為G1級，無惡變可能，＞1 cm的G-NENs易轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率約為7.6%~12%。

在轉(zhuǎn)基因小鼠模型中已經(jīng)證明，在某些條件下胃酸腺的祖細(xì)胞可能會產(chǎn)生一個細(xì)胞群，特征是原生壁細(xì)胞標(biāo)記物（即H+/K+ATP酶）表達(dá)的丟失、神經(jīng)內(nèi)分泌抗原（嗜鉻粒蛋白A）的新表達(dá)，以及電鏡下與腸內(nèi)分泌細(xì)胞一致的表型。這些發(fā)現(xiàn)可能表明了與AIG相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的新發(fā)生機(jī)制。與AIG相關(guān)的1型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤占了來自ECL細(xì)胞的所有胃腫瘤的70%～80%。Ⅰ型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤與惡性貧血顯著相關(guān)：在4000例瑞典惡性貧血患者中，患AIG相關(guān)的1型神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的風(fēng)險要高出13倍[32]。

6.3 AIG與非酒精性脂肪性肝炎

Kawanaka等[33]回顧性分析2013-01～2016-01共計177例慢性肝病患者，其中33例非酒精性脂肪性肝炎（NASH）患者，6例（19.4%）被診斷為AIG。其余為144例為丙型肝炎、乙型肝炎、自身免疫性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、脂肪肝和酒精性疾病患者，其中4例（2.8%）被診斷為AIG。AIG在NASH患者中的發(fā)生率高于其他慢性肝病患者。在AIG中，胃壁或腸的屏障受損是胃酸水平下降的原因，這改變了腸腔內(nèi)細(xì)菌菌群導(dǎo)致腸漏綜合征，從而促使內(nèi)毒素進(jìn)入門靜脈，最終導(dǎo)致NASH[34]。

在目前的研究中，與未患NASH的AIG患者相比，患有NASH的患者年齡較大，鐵蛋白水平較低。因此，可以通過測定胃泌素和鐵蛋白水平來篩查NASH患者的AIG。AIG在NASH患者中很常見，日本NASH患病率的迅速增加可能導(dǎo)致AIG發(fā)病率增加。

7 治療與預(yù)后

目前AIG尚無有效根治方法，治療主要是針對并發(fā)的貧血及神經(jīng)癥狀予以替代治療。早期維生素B12替代治療可改善巨幼細(xì)胞貧血及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。對隱性惡性貧血患者亦應(yīng)定期給予維生素B12替代治療，以預(yù)防惡性貧血以及神經(jīng)系統(tǒng)病變。維生素B12替代治療通常先大劑量補(bǔ)充后維持治療，同時可以加用中成藥物，如胃復(fù)春、摩羅丹、羔羊胃B12膠囊等，中西醫(yī)結(jié)合治療對于改善胃黏膜病理狀況有一定療效[35，36]。糖皮質(zhì)激素可通過胃黏膜再生改善AIG病情，但停藥后易復(fù)發(fā)。有研究報道骨髓移植有望成為根治AIG的方法，但目前尚無定論。

AIG患者的長期預(yù)后各不相同，應(yīng)長期隨訪加強(qiáng)內(nèi)鏡監(jiān)測。雖然AIG被認(rèn)為可能是一種癌前病變，但與AIG相關(guān)的實(shí)際胃癌風(fēng)險仍有爭議。AIG發(fā)展為胃癌的重要危險因素包括胃黏膜萎縮的嚴(yán)重程度和疾病的發(fā)展。

8 結(jié)語

雖然AIG臨床較少見，但逐漸被國內(nèi)外研究人員所關(guān)注。由于臨床癥狀不典型，易漏診、誤診，早診早治對于AIG患者的預(yù)后及生活質(zhì)量具有重大意義。AIG易合并其他自身免疫性疾病，有發(fā)展為惡性腫瘤或神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的趨勢。因此加強(qiáng)長期胃鏡隨訪至關(guān)重要。當(dāng)出現(xiàn)多系統(tǒng)癥狀時，可以采用多學(xué)科診療模式，加強(qiáng)與病理科、風(fēng)濕免疫科、血液科、腫瘤內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等相關(guān)科室溝通，對進(jìn)一步明確診斷及治療有重要意義。