王博文，劉 政，劉玉蓮，王庭敏

1 山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250014

2 山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院周圍血管病科，山東 濟南 250014

3 山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250014

糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）是由神經病變、外周動脈閉塞及創(chuàng)傷伴繼發(fā)感染聯(lián)合引起的一種糖尿病常見并發(fā)癥，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因之一，臨床患病率逐年上升[1]。Meta分析發(fā)現(xiàn)DFU的全球平均患病率為6.3%，男性的患病率高于女性，2型糖尿病的患病率高于1型糖尿病[2]。負壓封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）技術廣泛應用于骨科、外科、婦產科等領域，針對DFU的創(chuàng)面特點應用并改良VSD成為研究熱點，其中，創(chuàng)面灌注與VSD技術的聯(lián)合應用得到了國際指南的推薦[3]。山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院收治1例DFU患者，治療中應用VSD技術聯(lián)合院內自制劑解毒洗藥灌注促進創(chuàng)面愈合，現(xiàn)報道如下。

1 病歷資料

患者老年女性，63歲，因左足潰破10天于2019年10月28日入院，既往有2型糖尿病史5年余，血糖控制差。查體示：左足背及足趾皮色潮紅，腫脹，皮膚溫度較高，觸壓時有疼痛感，拇趾及第一跖趾關節(jié)近端足背側皮膚破潰，潰瘍面積為10 cm×8 cm，可見大量黃白色膿性組織及少量紫黑色壞死組織，伴大量黃色液體滲出，氣味惡臭。左踝關節(jié)出現(xiàn)輕度凹陷性水腫。右足皮色略蒼白，皮膚溫度低，皮膚指壓試驗（＋）。雙側腓腸肌松軟，無擠壓痛，霍夫曼征（－），尼霍夫征（－）。左側和右側足背動脈均（－）；左側脛后動脈（＋），右側脛后動脈（－）；左側和右側腘動脈均（＋）；左側和右側股動脈均（＋）。入院當日實驗室檢查結果示：白細胞計數(shù)15.00×109/L，C-肽水平4.71 ng/ml，葡萄糖8.23 mmol/L，糖化血紅蛋白8.80%。雙下肢動脈彩色多普勒超聲檢查結果示：雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，左踝關節(jié)及足背部淋巴水腫。雙足X片示：左足第1趾骨骨質破壞，符合糖尿病骨質改變。綜合患者相關資料，診斷：（1）糖尿病足潰瘍（TEXAS分級：4級D期）；（2）下肢動脈硬化閉塞癥；（3）左下肢淋巴水腫；（4）趾骨骨髓炎（左足拇趾）；（5）2型糖尿病。

入院當日，對患者左足壞死組織進行切開減壓并清創(chuàng)，于左足第一跖趾關節(jié)背側波動感明顯處行縱行切口，切口長度為5 cm；于拇趾內側面行縱行切口，切口長度為2 cm。探查可見皮下脂肪、肌腱及筋膜變性壞死，引出膿性分泌物15 ml，味惡臭，潰瘍深及趾骨，清除部分變性壞死組織，使用凡士林油紗覆蓋創(chuàng)面。取潰瘍面膿性分泌物進行培養(yǎng)+藥敏試驗，結果提示金黃色葡萄球菌感染。清創(chuàng)后定期清潔換藥，采用蠶食療法清理創(chuàng)面膿腐組織，并給予抗感染、調節(jié)血糖、改善循環(huán)等內科基礎治療。

經蠶食療法行創(chuàng)面換藥后，創(chuàng)口分泌物減少，但肉芽生長緩慢，色淡白，創(chuàng)周仍暗紅、略腫。遂于2019年11月12日行左足壞死組織清創(chuàng)術＋VSD術，術中探查見潰瘍深及趾骨，表面覆蓋的黃白色壞死組織較治療前減少，潰瘍面出現(xiàn)少量滲血，無搏動性出血。使用手術刀刮除壞死組織，修剪皮緣，潰瘍面以3%絡合碘、0.9%氯化鈉溶液交替沖洗后行VSD術，將一次性負壓泡沫修剪至合適大小后覆蓋潰瘍面，縫合固定于創(chuàng)緣正常皮膚組織，無菌紗布分隔左足各趾，防止受壓，采用醫(yī)用半透膜封閉泡沫，覆蓋范圍超過創(chuàng)緣5 cm，調節(jié)并維持負壓值為－250~－75 mmHg（－33~－10 kPa）。術后每日以解毒洗藥行創(chuàng)面灌注。灌注方法：（1）關閉負壓源，采用75%醫(yī)用酒精消毒VSD裝置預留的沖洗管口。（2）取上述無菌藥液40 ml經沖洗管向負壓泡沫灌入，見薄膜下泡沫充盈或引流管內流出藥液后關閉引流管及沖洗管，保留藥液于泡沫內30 min。（3）打開負壓源及引流管，調節(jié)負壓值至規(guī)定范圍，將藥液吸出。注意保持負壓創(chuàng)面的密封性，觀察和記錄引流量及其性質變化，確保引流管通暢，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2019年11月20日拆除患者左足VSD裝置，見創(chuàng)面肉芽鮮活紅潤，呈顆粒狀，創(chuàng)周皮膚顏色可，無明顯壓痛。隨后，對創(chuàng)面進行常規(guī)換藥。2019年12月16日，患者創(chuàng)面基本愈合。

2 討論

DFU的定義存在差異性，其患病率在不同國家、地區(qū)間存在極大差距。就東亞地區(qū)而言，Iwase等[4]通過前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，DFU在日本福岡地區(qū)的患病率約為0.3%，截肢率約為0.05%；Chun等[5]調查發(fā)現(xiàn)2011—2016年韓國DFU的患病率約為0.5%；中國DFU的患病率為5%，截肢率為19.03%~27.3%[6]。DFU病因復雜，發(fā)病機制尚不明確，研究發(fā)現(xiàn)高糖環(huán)境、糖尿病周圍神經病變、糖尿病外周血管病變、免疫功能異常及生長因子調節(jié)紊亂是DFU發(fā)生的主要影響因素，胰島素樣生長因子1、血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、堿性成纖維細胞生長因子、表皮生長因子等多種生長因子在局部創(chuàng)面的表達異?？蓽p緩創(chuàng)面及其周圍正常細胞的增殖速度，造成局部微循環(huán)障礙，導致創(chuàng)面遷延難愈[7~8]。TEXAS分級是臨床常用的一種DFU分級方式，考慮到了病因和程度兩方面因素，在判斷潰瘍深度范圍的基礎上評估感染和缺血程度，并注意到即便無潰瘍，也可能存在感染和/或缺血的情況，在傷口嚴重程度評價及截肢評估方面優(yōu)于Wagner分級，并可預測DFU愈合時間[9~10]。本例為老年女性患者，既往2型糖尿病史多年且血糖控制不理想，因外傷致左足拇趾及第一跖趾關節(jié)大范圍破潰，雙足X片提示潰瘍累及骨質，血常規(guī)及創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結果提示創(chuàng)面感染程度較重；創(chuàng)面局部炎性反應導致左足皮膚溫度略高，但右足皮膚溫度低，肢體動脈搏動情況較差，且彩色多普勒超聲檢查結果提示雙下肢動脈粥樣硬化斑塊形成，表明患者存在糖尿病外周血管病變，雙足缺血；雙足麻木則提示患者存在糖尿病周圍神經病變導致的雙足感覺異常。綜合各項臨床表現(xiàn)及相關輔助檢查，患者DFU診斷明確，潰瘍累及骨質，感染與缺血并存，TEXAS分級為4級D期，病情較重。

加速潰瘍愈合、降低截肢率是DFU的主要防治目標，徹底有效的清創(chuàng)引流、控制感染、減壓、改善循環(huán)是治療DFU的主要原則。作為一種非侵入式技術，VSD技術在創(chuàng)面上覆蓋泡沫，再將生物半透膜覆蓋創(chuàng)面及周圍部分正常皮膚組織，然后利用軟管將半透膜及泡沫連接至可調式負壓吸引器，于創(chuàng)面營造負壓環(huán)境，促進傷口愈合[11~12]。但在臨床應用過程中，存在管道易堵塞、傷口易感染，甚至上皮無法增生等局限性[13]。因此，針對DFU創(chuàng)面特點及VSD裝置的局限進行改良成為新的研究方向，其中VSD技術結合創(chuàng)面灌注治療可以保持引流管通暢，維持創(chuàng)面環(huán)境的相對清潔，得到了指南的推薦[3]。多項研究發(fā)現(xiàn)中藥灌注聯(lián)合負壓創(chuàng)面治療能夠降低白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）等因子的表達水平，從而促進肉芽組織生長，減輕感染創(chuàng)面炎性反應，緩解創(chuàng)面水腫、疼痛、滲出等癥狀，有效促進創(chuàng)面愈合[14~16]。中藥灌注液聯(lián)合VSD技術治療DFU的方案具有可行性。

DFU在中醫(yī)學中屬“脫疽”范疇，最早見于《靈樞·癰疽》，稱之為“脫癰”。晉代皇甫謐所撰的《針灸甲乙經》最早提出“脫疽”的命名：“發(fā)于足指，名曰脫疽，其狀赤黑?！盌FU多以脾腎虧虛為本，濕熱邪氣為標，氣血瘀滯、阻塞經脈為主要病機，患足局部辨證表現(xiàn)為“濕”“熱”“瘀”的復雜病機，創(chuàng)緣皮膚多潮紅腫脹，創(chuàng)面常覆黃白膿苔，甚則紫黑腐肉?！独礤壩摹酚醒裕骸巴庵沃恚磧戎沃?，外治之藥，亦即內治之藥；所異者，法耳?！盌FU的中醫(yī)療法以活血化瘀通絡、清熱解毒利濕為原則，中醫(yī)外治法歷史悠久，經驗豐富，手段多樣，療效顯著，中藥溻漬療法作為其中的一部分，能夠通過熏洗、濕敷的方式將藥物直接作用于病變部位，具有療效顯著、操作簡單等特點，是DFU常用的外治方法[17]。解毒洗藥是山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院自制藥劑，主要成分包括蒲公英、金銀花、苦參、黃柏、連翹、木鱉子、白芷、赤芍、丹皮、生甘草等，具有清熱解毒、活血消腫、袪腐排膿的功效，適用于化膿性感染疾病，治療DFU安全可靠，對DFU創(chuàng)面“濕”“熱”“瘀”的復雜病機具有良好的針對性。多項研究表明，解毒洗藥能提升創(chuàng)面局部血流灌注量和經皮氧分壓，改善DFU創(chuàng)緣和肢端微循環(huán)，并調節(jié)轉化生長因子β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、基質金屬蛋白酶3（matrix metalloproteinase 3，MMP3）等多種細胞因子的表達水平，從而抑制炎性反應，促進創(chuàng)面肉芽組織增生，加速創(chuàng)面愈合[18-20]。針對本例患者，通過積極的內科基礎治療和及時清創(chuàng)處理，使創(chuàng)面相對穩(wěn)定，但創(chuàng)面愈合緩慢，在中醫(yī)理論指導下辨證應用解毒洗藥作為創(chuàng)面灌注液，并聯(lián)合VSD技術進行治療后，可見創(chuàng)面愈合效果較治療前明顯提升，愈合時間較治療前明顯縮短。

綜上所述，DFU作為糖尿病的主要并發(fā)癥之一，截肢率高，危害大，促進潰瘍愈合是治療DFU的主要目標。VSD作為創(chuàng)面修復領域的新技術，廣泛應用于多種創(chuàng)面的臨床治療，創(chuàng)面灌注成為改良VSD裝置的研究方向之一。解毒洗藥對DFU潰瘍面局部辨證“濕”“熱”“瘀”的復雜病機特點具有良好的針對性，既往研究均支持解毒洗藥的臨床療效。解毒洗藥灌注聯(lián)合VSD技術將中醫(yī)外治法與最新創(chuàng)面修復技術相結合，是一種中西醫(yī)結合治療DFU的新方法，臨床治療效果顯著，值得進一步研究和推廣。