曹曉亮，周萬(wàn)里，張 穎，張志剛，李穎華

保定市第一醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)科，河北 保定 071000

消化道動(dòng)脈出血是消化內(nèi)科常見(jiàn)的急性危重癥，根據(jù)失血量與出血速度可分為慢性隱性出血、慢性顯性出血和急性出血。短時(shí)間內(nèi)消化道大量出血稱(chēng)為急性大出血，其起病急、出血量大、病死率及再出血率高[1-2]。消化道動(dòng)脈出血若未進(jìn)行及時(shí)有效治療，可誘發(fā)失血性休克、心力衰竭、多器官衰竭，從而危及患者的生命安全[3-4]。大部分消化道出血患者雖可經(jīng)保守治療得以處理，但仍有部分患者治療無(wú)效，且通過(guò)胃鏡、腸鏡等檢查不能明確出血部位，既往也只能繼續(xù)采用外科剖腹探查，盲目性大，風(fēng)險(xiǎn)高，還常找不到出血部位。數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）在臨床各類(lèi)疾病的診斷和介入治療中發(fā)揮著重要的作用[5]，對(duì)消化道出血責(zé)任血管的發(fā)現(xiàn)與治療都有積極意義[6-7]。介入治療通過(guò)動(dòng)脈灌注縮血管藥物或栓塞出血?jiǎng)用}，已經(jīng)成為消化道動(dòng)脈性出血的重要治療手段。有文獻(xiàn)指出，與計(jì)算機(jī)斷層掃描等診斷方法相比，DSA不僅可以診斷出消化道出血的部位，還可以及時(shí)在DSA的引導(dǎo)下經(jīng)微導(dǎo)管進(jìn)行動(dòng)脈灌注或動(dòng)脈栓塞等介入治療，達(dá)到診斷與治療同步進(jìn)行的目的，為患者爭(zhēng)取了寶貴的治療時(shí)間[8]。但動(dòng)脈灌注和動(dòng)脈栓塞在治療效果、并發(fā)癥、再出血率等方面存在差異，因此，本研究旨在探討DSA對(duì)消化道動(dòng)脈出血患者的診斷價(jià)值及其經(jīng)微導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞與灌注治療的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2015年6月至2021年6月保定市第一醫(yī)院收治的消化道動(dòng)脈出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合臨床消化道動(dòng)脈出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；（2）年齡＞18歲；（3）經(jīng)DSA檢查；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并凝血功能障礙、嚴(yán)重的肝腎功能障礙；（2）靜脈疾病造成的消化道出血；（3）近期發(fā)生急性心腦血管疾病事件。根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，最終納入76例消化道動(dòng)脈出血患者，其中男性55例，女性21例；年齡20~89歲，平均（61.64±12.55）歲。所有患者經(jīng)DSA檢查后，將發(fā)現(xiàn)出血責(zé)任血管的54例患者，根據(jù)家屬及患者意愿選擇治療方式，根據(jù)治療方式將患者分為栓塞組和灌注組，每組27例。栓塞組采用經(jīng)微導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞治療，灌注組采用經(jīng)微導(dǎo)管動(dòng)脈灌注治療。栓塞組中，男性16例，女性11例；年齡27~79歲，平均（60.47±11.87）歲。灌注組中，男性17例，女性10例；年齡31~83歲，平均（61.05±12.02）歲。兩組患者臨床特征比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 設(shè)備與器材

使用Philips Allura X per FD 20型懸吊式平板型DSA機(jī)，采用3~6幀/秒進(jìn)行造影（圖像均做減影與不減影對(duì)照分析，以減少腸道氣體和呼吸動(dòng)度的干擾）。介入器材：4~5 F動(dòng)脈鞘、泥鰍導(dǎo)絲、4~5 F導(dǎo)管、微導(dǎo)管、明膠海綿顆粒、聚乙烯醇、彈簧圈等。

1.3 檢查方法

所有患者均在生命體征穩(wěn)定情況下使用Philips Allura X per FD 20型DSA設(shè)備進(jìn)行檢查，患者取平臥位，常規(guī)術(shù)前腹股溝區(qū)消毒，應(yīng)用2%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉，由股動(dòng)脈入路，采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈，沿導(dǎo)絲置入管鞘，經(jīng)鞘口置入4 F導(dǎo)管，完成后分別對(duì)腹腔干、腸系膜上下動(dòng)脈選擇性進(jìn)行造影檢查。根據(jù)判定的出血部位情況，部分患者加做胃十二指腸動(dòng)脈、肝固有動(dòng)脈、胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜動(dòng)脈、脾動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈造影，觀察動(dòng)脈期、實(shí)質(zhì)期、靜脈期的造影表現(xiàn)。觀察消化道血管有無(wú)擴(kuò)張、迂曲以及末梢血管分支結(jié)構(gòu)有無(wú)紊亂，腸壁內(nèi)有無(wú)密度增高，有無(wú)排空延遲的擴(kuò)張迂曲靜脈叢，有無(wú)造影劑外溢、向周?chē)c腔彌散、胃腸道顯影等。若發(fā)現(xiàn)造影劑外溢，則用微導(dǎo)管盡量超選擇插管至出血血管分支再次造影。

1.4 治療方法

動(dòng)脈栓塞治療。根據(jù)DSA檢查發(fā)現(xiàn)的出血?jiǎng)用}位置、血管直徑、側(cè)支動(dòng)脈等情況，決定栓塞部位及所用栓塞劑。微導(dǎo)管超選擇送入靶血管，使導(dǎo)管頭端盡可能接近出血病灶，緩慢注入造影劑+氯化鈉注射液+明膠海綿顆?；鞈乙哼M(jìn)行栓塞，當(dāng)出血血管流速緩慢或停止后，血管造影復(fù)查證實(shí)止血成功，即終止栓塞。若需要以金屬?gòu)椈扇λㄈ水惓Ｑ?，需行相關(guān)側(cè)支供血?jiǎng)用}造影，以了解其是否參與出血區(qū)的供血，必要時(shí)也需栓塞治療。消化道出血栓塞時(shí)不宜用液體栓塞劑，因其難以控制栓塞的方向、面積，若面積過(guò)大可引起腸缺血壞死。

動(dòng)脈灌注治療。根據(jù)DSA檢查發(fā)現(xiàn)的出血?jiǎng)用}位置，經(jīng)導(dǎo)管緩慢灌注垂體后葉素0.2 U/min，20~30 min灌注完畢，造影觀察血管收縮情況及出血是否停止，若仍出血，將垂體后葉素灌注量增加到0.3~0.4 U/min，間斷造影觀察，直至出血停止。仍見(jiàn)出血時(shí)，可維持0.1 U/min，持續(xù)12 h導(dǎo)管灌注。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的止血效果、再出血率。手術(shù)結(jié)束后再次行動(dòng)脈造影檢查，顯示出血停止，且未再出現(xiàn)活動(dòng)性出血、血紅蛋白穩(wěn)定或上升即判定為止血成功[10]。所有患者術(shù)后隨訪2周，若術(shù)后2周內(nèi)再次出血，則判定為再出血[11]。DSA陽(yáng)性檢出率即出血責(zé)任血管的發(fā)生率，直接征象為造影劑自血管溢出，局部造影劑異常集聚，胃腸道顯影，靜脈期以后漏出的造影劑可隨腸道蠕動(dòng)向周?chē)c腔彌散；間接征象為胃腸道血管擴(kuò)張、迂曲、紊亂、畸形、腫瘤性染色、動(dòng)脈瘤、憩室等可導(dǎo)致出血的異常表現(xiàn)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DSA檢出陽(yáng)性率

經(jīng)DSA檢查，76例臨床表現(xiàn)為消化道動(dòng)脈出血的患者中，54例患者發(fā)現(xiàn)出血責(zé)任血管，出現(xiàn)明顯的直接或間接征象，陽(yáng)性檢出率為71.05%（54/76）。

2.2 止血及再出血情況的比較

栓塞組患者成功止血率為100%（27/27），再出血率7.41%為（2/27）；灌注組患者成功止血率為48.15%（13/27），再出血率為53.85%（7/13）。栓塞組患者止血有效率高于灌注組患者，再出血率低于灌注組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

消化道出血是臨床常見(jiàn)急腹癥，由于該疾病病因復(fù)雜，且消化道長(zhǎng)達(dá)數(shù)米，常導(dǎo)致出血部位難以精確定位。盡早明確病因及出血部位，并結(jié)合患者實(shí)際情況開(kāi)展有效合理的治療，對(duì)患者疾病治療及預(yù)后改善均有重要作用[12-13]。目前，消化道出血診斷方式包括內(nèi)鏡、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像、核素顯像、DSA等多種手段，對(duì)消化道出血部位均有一定的診斷價(jià)值，內(nèi)鏡能直觀黏膜病變、出血情況并取活檢；影像學(xué)檢查具有簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，并可顯示病變形態(tài)學(xué)特征以指導(dǎo)后續(xù)治療；核素顯像定位敏感性較高[14-15]。但各種檢查又都存在一定的局限性，尤其是對(duì)急性出血和下消化道病變患者，常無(wú)法探明出血部位。DSA是利用電子計(jì)算機(jī)系統(tǒng)將注入造影劑前的影像和注入造影劑后的影像相減，所得剩余的不含骨骼和軟組織的影像，只顯示清晰血管的影像學(xué)技術(shù)[16]，能最大限度地排除非血管組織對(duì)出血部位的干擾，可為血管介入治療提供準(zhǔn)確信息。周春高等[17]的研究顯示，DSA聯(lián)合栓塞治療可安全有效地治療消化道出血。

本研究結(jié)果顯示，DSA檢查發(fā)現(xiàn)消化道動(dòng)脈性出血患者的出血責(zé)任血管發(fā)生率為71.05%，提示DSA對(duì)診斷消化道出血部位有較好的價(jià)值。趙永昌等[18]的研究顯示，DSA的責(zé)任血管陽(yáng)性檢出率為59.38%，低于本研究結(jié)果。同時(shí)，相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，常規(guī)消化道出血量達(dá)到0.5 ml/min以上，選擇性動(dòng)脈造影可出現(xiàn)造影劑外溢征象，但臨床研究報(bào)道顯示，血流必須高于1 ml/min才能觀察到血管外團(tuán)片狀影，即造影劑外溢征象[19]。不同出血病因和出血量，以及設(shè)備的更新?lián)Q代，清晰度分辨率越來(lái)越高，可能導(dǎo)致DSA陽(yáng)性檢出率存在差異。DSA檢查也可清晰顯示病變部位血管征象，故也能在一定程度上判斷出血部位和病因。

微導(dǎo)管超選擇動(dòng)脈栓塞與灌注治療均是臨床消化道出血常用的介入治療手段，尤其是對(duì)內(nèi)科保守治療效果不明顯的消化道出血患者。故本研究探討介入治療的止血療效，結(jié)果顯示，行栓塞治療患者止血有效率高于灌注組。本研究中，栓塞材料選用的是明膠海綿顆粒、聚乙烯醇及金屬?gòu)椈扇?，主要機(jī)制是機(jī)械性阻斷出血血管血供。彈簧圈主要應(yīng)用于血管畸形導(dǎo)致的出血，其作為永久性栓塞劑，可避免血管畸形導(dǎo)致的再次手術(shù)。而灌注治療主要是通過(guò)動(dòng)脈內(nèi)注射縮血管藥物，利用其藥物機(jī)制達(dá)到局部發(fā)揮收縮血管促凝血的作用，但灌注過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注患者心電圖變化，預(yù)防心絞痛或急性心肌梗死的發(fā)生。從再出血方面比較，栓塞治療后消化道再出血的發(fā)生率顯著低于灌注組。

綜上所述，DSA檢查是診斷消化道動(dòng)脈出血部位的有效方法，對(duì)病因判斷也有一定應(yīng)用價(jià)值。與動(dòng)脈灌注治療消化道動(dòng)脈出血相比較，微導(dǎo)管超選擇動(dòng)脈栓塞治療有效率更高，且再出血風(fēng)險(xiǎn)更小。