任月勤 劉新愛 王同明 張 萍

河南省中醫(yī)院(河南中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院)磁共振室 (河南 鄭州 450000)

成釉細胞瘤是常見的牙源性上皮性良性腫瘤之一，成釉細胞瘤的生長周期較長，目前臨床上一般采用刮治術、切除術來對單囊型、多囊型成釉細胞瘤來進行治療。根據(jù)以往大量臨床病例資料顯示[1]，由于其在生長過程中可能導致病灶周圍局部遭受侵襲，因此切除不徹底的腫瘤具有較高的復發(fā)率，復發(fā)后的腫瘤一般不進行轉(zhuǎn)移，需要及時對患者進行治療，以保障患者預后。目前臨床對成釉細胞瘤診斷的首選輔助檢查手段為影像學檢查，其中主要包括X線、CT、磁共振成像(MRI)等，MRI掃描對人體軟組織分辨力高、可多方位、多序列進行成像，MRI對腫瘤大小、形態(tài)及具體位置的診斷發(fā)揮著重要作用[2-3]。為進一步探討原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤臨床特征及MRI檢查影像學表現(xiàn)，本研究收集了46例原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤患者的臨床、影像學資料進行相關研究，現(xiàn)將內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年6月至2018年6月收治的原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤患者46例作為研究對象。納入標準：經(jīng)手術病理確診為原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤患者；未合并其他惡性腫瘤者；于術前進行MRI掃描檢查且影像學資料、臨床資料完整無丟失者。排除標準：MRI檢查禁忌證者，比如體內(nèi)有槍炮彈藥、金屬異物存留等鐵磁性物質(zhì)患者；合并嚴重溝通障礙或精神疾病者；孕婦孕齡≤3月者。46例患者中，男性患者27例，女性患者19例；年齡19～76歲，平均年齡(43.52±8.66)歲。

1.2 檢查方法46例患者均于手術前采用西門子公司生產(chǎn)的1.5T NOV US磁共振掃描儀進行磁共振軸位、冠狀位、矢狀位掃描檢查，患者取仰臥位，放置頭頸聯(lián)合線圈，頭先進，身體長軸與床面長軸一致，上肢置于身體兩側(cè)，使患者體位舒適。常規(guī)選用SE、FSE、GRE序列，根據(jù)檢查需要選擇IR(包括STIR和FLAIR)、EPI序列等。同時選擇預飽和、流動補償、外周門控等功能。常規(guī)進行自旋回波序列(SE)軸位T1WI掃描，參數(shù)設置：TR 300～600ms，TE 10～20ms；層厚5mm，間隔1.0mm，矩陣256×256?？焖僮孕夭ㄐ蛄?FSE)軸位T2WI掃描，參數(shù)設置：TR 4000ms，TE 100ms。T2液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fluid attenuated inversion recovery，F(xiàn)LAIR)SE序列、矢狀位T1WI掃描參數(shù)設置：TR 6000ms，TE 200ms，層厚5mm，間隔1.0mm，矩陣256×256。擴散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)掃描采用單次激發(fā)自旋-平面回波技術SE-EPI，TR/TE參數(shù)設置：6000ms/92ms，矩陣192×192，層厚5mm，擴散敏感因子b為0s/mm2、1000s/mm2。

1.3 圖像分析由兩名副主任及以上級別的臨床醫(yī)師對原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤的臨床表現(xiàn)特征進行總結(jié)，同時選取同級別的兩名放射科醫(yī)生來對MRI掃描中的原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤的影像學表現(xiàn)特征進行觀察，通過MRI掃描中病灶的圖像表現(xiàn)特點，來分析MRI在原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤掃描檢查中的臨床價值。

1.4 統(tǒng)計學方法本研究所有數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行檢驗，正態(tài)計量采用(±s)進行統(tǒng)計描述，采用t檢驗；計數(shù)資料等資料采用率和構成比描述，采用χ2檢驗，以P＜0.05為具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤的臨床特征及手術病理檢查結(jié)果46例原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤患者，經(jīng)整合其臨床資料發(fā)現(xiàn)均于進行開窗術、刮治術及局部切除術后得到病理證實為成釉細胞瘤。原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤患者的臨床特征多表現(xiàn)為：面部腫脹不適，局部膨隆、質(zhì)硬，按之有乒乓球感，少數(shù)患者出現(xiàn)牙松動、移位甚至脫落現(xiàn)象，部分患者出現(xiàn)輕壓痛或疼痛癥狀，極個別患者有下唇麻木及張口受限現(xiàn)象。46例患者中，腫瘤發(fā)生部位顯示：頜骨內(nèi)43例(上頜骨7例，下頜骨36例)，骨外軟組織3例；單側(cè)下頜骨腫瘤31例(左13例，右18例)，雙側(cè)下頜骨腫瘤5例。下頜骨病變累及體部、角部、升支、頦部、髁突及冠突，7例上頜骨成釉細胞瘤以上頜前牙區(qū)為中心，36例下頜骨成釉細胞瘤21例以下頜后牙區(qū)為中心、15例以下頜前牙區(qū)為中心。根據(jù)病理檢查結(jié)果分型顯示：9例為單囊型，26例為實體、多囊型、6例為促結(jié)締組織增生型，5例為骨外、外周型。

2.2 MRI掃描中原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤的影像學特征圖像表現(xiàn)46例原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤患者中，在MRI掃描上表現(xiàn)為：21例(45.65%)為囊性腫塊，15例患者病灶部位在T1WI上呈現(xiàn)為低信號(圖1)，邊界較為清晰，在T2WI序列中，則表現(xiàn)為腫瘤區(qū)域高信號；6例患者在T1WI、T2WI上均呈現(xiàn)為高信號(圖2)，其信號特點與出血灶與含膽固醇類物質(zhì)信號相接近，并且于腫塊內(nèi)有液-液平面出現(xiàn)。5例(10.87%)為實性腫塊，病灶部位在T1WI上呈現(xiàn)為低信號，在T2WI序列中，則表現(xiàn)為腫瘤區(qū)域等信號，邊界清晰。囊實性20例(43.48%)，病灶部位在T1WI上出現(xiàn)低信號改變，在T2WI序列中，則表現(xiàn)為腫瘤區(qū)域出現(xiàn)高信號區(qū)改變，且合并存在局部低信號區(qū)，信號顯示不均勻(圖3～圖4)。

患者男，47歲，發(fā)現(xiàn)右面部腫物2年余，入院行MRI掃描檢查。影像診斷結(jié)果：右上頜骨囊性占位性病變，考慮成釉細胞瘤。最終病理檢查結(jié)果顯示右上頜骨成釉細胞瘤。圖1 MRI平掃示，右上頜骨可見不規(guī)則長T1信號(藍色箭頭)。圖2 右上頜骨MRI掃描可見長T2信號(紅色箭頭)。圖3 STIR序列顯示患者右上頜骨呈高信號、邊界清晰，期內(nèi)信號不均(綠色箭頭)。圖4 患者右上頜骨出血病灶內(nèi)可見液-液平面(紅色、紫色箭頭)，牙齒未見包繞，病灶大小約51mm×43mm×58mm，病灶向上突入右側(cè)上頜竇內(nèi)，相鄰骨質(zhì)信號未見明顯異常。

3 討論

頜骨成釉細胞瘤為頜骨中心性上皮腫瘤，多數(shù)研究表明頜骨成釉細胞瘤是在釉質(zhì)器或牙板上皮發(fā)生[4]。相關資料顯示，頜骨成釉細胞瘤患者在臨床上均以頜骨無痛性進行性腫大，咬合關系錯亂，頜骨膨隆等為主要臨床表現(xiàn)[5]。本文對46例患者的臨床資料進行的調(diào)查分析顯示，原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤患者均出現(xiàn)不同程度的面部腫脹不適，局部膨隆、質(zhì)硬，按之有乒乓球感，少數(shù)患者出現(xiàn)牙松動、移位甚至脫落現(xiàn)象，部分患者出現(xiàn)輕壓痛或疼痛癥狀，極個別患者有下唇麻木及張口受限現(xiàn)象，與以上資料顯示結(jié)果基本一致[6-8]。且原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤部分患者發(fā)生腫瘤轉(zhuǎn)移，其中以上頜骨頜骨成釉細胞瘤轉(zhuǎn)移最為多見，常累及上頜竇、鼻腔及眼眶，可出現(xiàn)相應的鼻塞、眼眶上移、鼻淚管阻塞等癥狀。因此需盡早對患者進行診斷，以減緩患者病情的發(fā)展，從而及早對患者進行治療，提高預后率[9]。

目前臨床對成釉細胞瘤診斷的首選輔助檢查手段為影像學檢查，以往研究顯示，X線通常作為成釉細胞瘤常用的檢查手段，成釉細胞瘤在X線上通常表現(xiàn)為頜骨膨隆，不規(guī)則多房性囊性透光影像，且邊緣不光滑，分房大小不等，無明顯規(guī)律性[10-12]。近年來越來越多的研究表明，基于原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤的發(fā)病機制，腫瘤特性等方面，在臨床診斷或評估患者病情中，選用MRI可獲取諸多可靠的信息。MR所具有的軟組織分辨率高等優(yōu)點，使其在顯示囊壁結(jié)構、囊內(nèi)容物性質(zhì)方面以及對周圍組織的侵犯范圍等方面優(yōu)于傳統(tǒng)X線平片和CT檢查。常規(guī)MRI掃描序列包括T1矢狀位、T2軸位加權成像、T2加權梯度回波成像、DWI及FLAIR，MRI掃描對于原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤不僅具有較高敏感性，且可通過不同信號顯示特點對腫瘤進行定性分析[13]。本組研究采用MRI對原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤進行了相關圖像分析，研究結(jié)果顯示46例患者在MRI掃描上表現(xiàn)為：21例(45.65%)為囊性腫塊，15例患者病灶部位在T1WI上呈現(xiàn)為低信號，在T2WI序列中呈現(xiàn)為高信號；6例患者在T1WI、T2WI上均呈現(xiàn)為高信號，于腫塊內(nèi)有液-液平面出現(xiàn)。5例(10.87%)為實性腫塊，病灶部位在T1WI上呈現(xiàn)為低信號，在T2WI序列中呈現(xiàn)為等信號，邊界清晰。囊實性20例(43.48%)，病灶部位在T1WI上出現(xiàn)低信號改變，在T2WI序列中，腫瘤區(qū)域出現(xiàn)高信號區(qū)改變，且合并存在局部低信號區(qū)，信號顯示多不均勻。以上研究結(jié)果均與病情發(fā)展情況、病灶類型以及MRI成像相關，常在MRI掃描中，于囊腫區(qū)域周圍呈現(xiàn)低信號帶。在T2WI序列中，大多患者圖像表現(xiàn)為囊腫區(qū)域高信號，部分存在混雜信號[14-15]。其中，通過MRI顯示在原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤中出現(xiàn)不典型性圖像特征較多，在進行評估、診斷時，需要結(jié)合FLAIR序列圖像及T2加權圖像進行聯(lián)合分析，這也是MRI多序列掃描的優(yōu)勢，從不同特點、優(yōu)勢協(xié)同提高圖像成像質(zhì)量及評估水準。

綜上所述，MRI掃描檢查可有效顯示原發(fā)性頜面部成釉細胞瘤病灶部位及圖像特征以及病變性質(zhì)，成像質(zhì)量高，結(jié)合其固有的臨床特征，可為臨床診斷提高有效依據(jù)，從而幫助臨床制定合理方案，及時展開治療，值得臨床推廣。