詹 祥，周 穎，許興龍，夏儀沁，朱鐵林

1.南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院，江蘇 南京 211166；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，湖北 武漢430030；3.江蘇大學(xué)管理學(xué)院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013；4.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；5.泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300

2020年抗擊新冠肺炎疫情取得階段性勝利，公共衛(wèi)生體系維護(hù)公共衛(wèi)生與健康安全的重要性得到進(jìn)一步驗(yàn)證的同時(shí)，也暴露出我國(guó)公共衛(wèi)生領(lǐng)域長(zhǎng)期存在的服務(wù)利用短板，健全公共衛(wèi)生服務(wù)體系、提升公共衛(wèi)生服務(wù)利用效果勢(shì)在必行?；竟残l(wèi)生服務(wù)是公共衛(wèi)生體系運(yùn)行的核心，是其功能服務(wù)的集中體現(xiàn)，是廣大人民群眾獲得預(yù)防保健服務(wù)、提高健康素養(yǎng)的重要途徑，是國(guó)家落實(shí)“預(yù)防為主、防治結(jié)合”方針、實(shí)現(xiàn)“以治病為中心向以健康為中心”理念轉(zhuǎn)變的重大制度安排，是公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系三大系統(tǒng)融合改革的前凸領(lǐng)域和匯聚點(diǎn)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用效果可以看作是檢驗(yàn)公共衛(wèi)生體系運(yùn)行的“試金石”［1］。公共衛(wèi)生體系建設(shè)的重要性愈來愈得到黨和政府以及社會(huì)各界的肯定。為此，黨的“十四五”規(guī)劃建議提出，要“完善公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，強(qiáng)化基層公共衛(wèi)生體系”。

一、我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)利用不足現(xiàn)狀及解決思路

近年來，我國(guó)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的種類不斷增多、質(zhì)量不斷提高，人均基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)從2009年的15 元提高到2014年的35 元，2020年又進(jìn)一步提高到74 元，服務(wù)內(nèi)容從最初的9 類擴(kuò)展至14 類，全國(guó)97.8 萬家（截至2020年11月）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)向公眾提供相關(guān)服務(wù)［2］。然而，研究指出，我國(guó)城鄉(xiāng)居民對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用率并不高［3］。如有學(xué)者研究指出，老年人免費(fèi)健康體檢利用率為46.7%，女性流動(dòng)人口健康檔案建檔率為39.7%，慢性病患者健康教育服務(wù)利用率為63.2%，均低于期望水平［4-6］。

圍繞公共衛(wèi)生服務(wù)利用這一主題，課題組于2019年先后走訪調(diào)研了某省多地的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。從綜合調(diào)研結(jié)果以及公開的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)，在巨大的公共衛(wèi)生人力、財(cái)力、物力投入情況下，我國(guó)部分地區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)在實(shí)施過程中仍面臨諸多挑戰(zhàn)：慢性病患者數(shù)增長(zhǎng)勢(shì)頭難抑，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化層次低、質(zhì)量差，群眾健康需求得不到完全滿足，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)開展公共衛(wèi)生服務(wù)缺乏能力和積極性等。上述矛盾和問題凸顯了公共衛(wèi)生服務(wù)體系中存在的“提質(zhì)增效”困境，而公共衛(wèi)生體系“橫向不同機(jī)構(gòu)、縱向不同層級(jí)”的特征則進(jìn)一步增加了其解決難度。

既有研究成果和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)表明，基本公共衛(wèi)生服務(wù)可以看作是一項(xiàng)包含政府主導(dǎo)、基層公共衛(wèi)生人員參與和社區(qū)居民認(rèn)可的多元主體共同作用的復(fù)雜社區(qū)服務(wù)過程，其面臨的困境是復(fù)雜社會(huì)環(huán)境以及多元利益沖突相互作用的共同結(jié)果。因而，基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用效果的提升就不僅取決于政府政策激勵(lì)以及基本公共衛(wèi)生服務(wù)功能的發(fā)揮，更取決于城鄉(xiāng)居民的積極參與、信任與協(xié)同。由此，可以認(rèn)為基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用問題是一項(xiàng)兼具管理學(xué)和社會(huì)學(xué)特征的時(shí)代難題。

社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論認(rèn)為，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)可以激勵(lì)社區(qū)交往、改善人際關(guān)系，轉(zhuǎn)變社區(qū)居民與供方間的認(rèn)知、態(tài)度和行為［7］。同時(shí)，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)可以營(yíng)造特定文化氛圍和制度環(huán)境，引導(dǎo)供需雙方參與、合作與信任，形成制度化的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系和交互資源。理論界眾多研究成果也表明，優(yōu)越的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)意味著服務(wù)利用者擁有聯(lián)系廣泛、互動(dòng)頻繁的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)，反映了相關(guān)服務(wù)利用者從外部攝取和交換資源的能力［8-9］。因此，理論上提升社會(huì)網(wǎng)絡(luò)可以應(yīng)對(duì)社區(qū)資源約束、服務(wù)動(dòng)力缺失以及社會(huì)參與不足等基本公共衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)運(yùn)行中存在的現(xiàn)實(shí)問題，以實(shí)現(xiàn)服務(wù)利用效果提升。

綜上分析，筆者認(rèn)為，解決公共衛(wèi)生服務(wù)利用效果不佳困境，實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)體系“提質(zhì)增效”目標(biāo)，不應(yīng)局限于政府投入、機(jī)構(gòu)管理等單一管理學(xué)視角，更應(yīng)融合社會(huì)學(xué)等多學(xué)科視角審視相關(guān)問題。基本公共衛(wèi)生服務(wù)“基于社區(qū)、服務(wù)群眾、多層交錯(cuò)”的社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)潛在特征，使學(xué)界從社會(huì)學(xué)融合視角、基于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論以探求提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用效果之方法成為可能。

二、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)嵌入公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)領(lǐng)域研究回顧

“非典”事件之后，公共衛(wèi)生體系建設(shè)問題逐漸受到國(guó)內(nèi)學(xué)者關(guān)注，圍繞公共衛(wèi)生組織體系、管理運(yùn)行、資源配置、服務(wù)供給、內(nèi)外部環(huán)境等方面的研究有效促進(jìn)了公共衛(wèi)生體系發(fā)展。相比于國(guó)外學(xué)者從多元視角探求公共衛(wèi)生服務(wù)供需關(guān)系、供給效率、利用效率及相互影響機(jī)制等，國(guó)內(nèi)學(xué)者更聚焦包括供給范圍、供給主體、供給結(jié)構(gòu)、供給模式及制度在內(nèi)的供給側(cè)方面的探討，相應(yīng)的效果評(píng)價(jià)研究就此展開，如黃萍等［10］通過十年健康指標(biāo)對(duì)上海市實(shí)施國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目情況進(jìn)行了效果評(píng)價(jià)。但是，單從供給角度考慮公共服務(wù)發(fā)展已難以全面解釋“供給總量豐富但效率低下”問題。伴隨健康理念從治療轉(zhuǎn)向預(yù)防、醫(yī)療行為從疾病管理轉(zhuǎn)向健康管理、醫(yī)學(xué)模式從傳統(tǒng)向“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式躍遷，以社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)為核心的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)研究逐漸與衛(wèi)生健康領(lǐng)域有了更多契合。本研究主要從以下幾個(gè)方面對(duì)其進(jìn)行梳理回顧。

（一）社會(huì)網(wǎng)絡(luò)嵌入健康領(lǐng)域作用機(jī)制研究

社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與健康領(lǐng)域相契合以來的眾多研究成果表明，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)居民健康水平具有顯著影響［11］。如陳婉莉等［12］從社會(huì)參與、社交網(wǎng)絡(luò)、社會(huì)支持等維度對(duì)健康生活方式促進(jìn)機(jī)制進(jìn)行了探討，指出社會(huì)網(wǎng)絡(luò)能夠激勵(lì)社區(qū)交往，轉(zhuǎn)變居民與服務(wù)供方間的認(rèn)知、態(tài)度等，以實(shí)現(xiàn)個(gè)人健康的維護(hù)和提升。其作用機(jī)制表現(xiàn)為，通過互相信任和遵守特定規(guī)范形成某種社會(huì)關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，以降低相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)整體成本，從而提高服務(wù)效果。此外，基于生物學(xué)視角的研究發(fā)現(xiàn)，城鄉(xiāng)居民長(zhǎng)期社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的缺失或不足將引發(fā)其心理或生理疾病。肖夏等［13］通過對(duì)我國(guó)慢性病防治中宏觀、中觀和微觀三個(gè)層面的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析，指出社會(huì)網(wǎng)絡(luò)能將各種有形資本有機(jī)整合以共同發(fā)揮出更大的效力，開發(fā)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)我國(guó)持續(xù)開展慢性病防治工作、提高防治效果具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。當(dāng)然，也有學(xué)者指出社會(huì)網(wǎng)絡(luò)在健康領(lǐng)域并非能發(fā)揮絕對(duì)促進(jìn)作用。如Subramanian等［14］圍繞社會(huì)信任對(duì)健康影響主題，調(diào)研了美國(guó)40 個(gè)社區(qū)中21 456 名居民后發(fā)現(xiàn)，社區(qū)信任在解釋人口健康和健康不平衡等方面的作用是復(fù)雜的，社區(qū)信任對(duì)信任程度高的個(gè)體健康促進(jìn)作用更大，而對(duì)于信任程度低的個(gè)體，社區(qū)信任對(duì)其健康的影響則恰恰相反。雖然經(jīng)過細(xì)分，不同信任度的個(gè)體其健康受影響情況有了不一致的結(jié)論，但可以肯定的是，無形社會(huì)網(wǎng)絡(luò)中的信任要素確為影響不同個(gè)體健康水平的重要因素之一。

（二）社會(huì)網(wǎng)絡(luò)嵌入醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用研究

美國(guó)是最先將社會(huì)網(wǎng)絡(luò)引入衛(wèi)生保健領(lǐng)域的國(guó)家，隨后涌現(xiàn)出的諸多研究成果表明，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有正向促進(jìn)作用。其中，Gu 等［15］以中國(guó)部分區(qū)域?yàn)闃颖?，?duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與健康自測(cè)的關(guān)系進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，居住在高水平（無形）社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的社區(qū)居民自測(cè)健康水平較高。Pennington 等［16］以特殊衛(wèi)生保健需求者為研究對(duì)象，指出社會(huì)網(wǎng)絡(luò)對(duì)弱勢(shì)群體獲得衛(wèi)生保健服務(wù)具有重要影響。我國(guó)關(guān)于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論相關(guān)研究主要集中于社會(huì)學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)兩個(gè)經(jīng)典領(lǐng)域，關(guān)于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)作用于衛(wèi)生領(lǐng)域的研究仍不多。盧祖洵［9］較先將社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論引入我國(guó)衛(wèi)生研究領(lǐng)域，提供了一條探討社會(huì)因素作用于健康的新思路，并從宏觀、中觀及微觀角度提出開發(fā)利用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)的策略和措施。2009年新醫(yī)改后，國(guó)內(nèi)學(xué)者除將研究焦點(diǎn)放在機(jī)構(gòu)和個(gè)體本身之外，也開始側(cè)重不同領(lǐng)域個(gè)體心理、行為特征、文化背景等方面的研究，重點(diǎn)探討社會(huì)網(wǎng)絡(luò)如何營(yíng)造特定文化氛圍和制度環(huán)境，以實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生系統(tǒng)效能或健康水平的提升［17］。社會(huì)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)涵和測(cè)度指標(biāo)在諸如衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社區(qū)機(jī)構(gòu)治理、老年人健康促進(jìn)等領(lǐng)域有了情境式解釋。

（三）社會(huì)網(wǎng)絡(luò)嵌入公共衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)用研究

2019年前，關(guān)于社會(huì)網(wǎng)絡(luò)嵌入公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)的研究較為罕見。Story［18］測(cè)量了印度居民社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與婦女產(chǎn)前保健服務(wù)利用之間的關(guān)系，認(rèn)為社會(huì)網(wǎng)絡(luò)在社區(qū)層面的運(yùn)作與三種求醫(yī)行為相關(guān)，結(jié)果因所使用的醫(yī)療保健類型而異。近年來，突發(fā)公共衛(wèi)生事件頻發(fā)，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)更多是以提升應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件社會(huì)治理能力的形式受到理論界學(xué)者關(guān)注。如張文宏［19］研究指出，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)是嵌入各個(gè)層面的行動(dòng)者所能夠調(diào)動(dòng)的社會(huì)資源總和，其通過正式或非正式的規(guī)范和價(jià)值觀建構(gòu)社會(huì)信任，推動(dòng)社會(huì)參與，以達(dá)成行動(dòng)者的集體目標(biāo)。于宜民［20］的成果也表明，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)為公眾健康水平的提升提供了另外一條詮釋路徑，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、生活方式與公眾健康之間存在著邏輯遞進(jìn)關(guān)系，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)作用于公眾生活方式的選擇，影響公眾健康水平，對(duì)公共衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展起到積極推動(dòng)作用。

綜上所述，國(guó)外社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論已廣泛運(yùn)用于衛(wèi)生服務(wù)研究，并取得了很多突破性進(jìn)展，顯現(xiàn)出社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論在衛(wèi)生健康領(lǐng)域獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)與健康行為之間的聯(lián)系已基本明確。但具體到公共衛(wèi)生服務(wù)利用領(lǐng)域，相關(guān)研究還較為薄弱，聚焦探討其與公共衛(wèi)生服務(wù)利用之間關(guān)系的研究則更少，特別是缺乏關(guān)于無形社會(huì)網(wǎng)絡(luò)嵌入公共衛(wèi)生服務(wù)效果提升機(jī)制以及“持續(xù)動(dòng)力源”問題的研究，這削弱了社會(huì)網(wǎng)絡(luò)促進(jìn)健康水平提升機(jī)制的解釋力以及社會(huì)網(wǎng)絡(luò)在衛(wèi)生健康領(lǐng)域的應(yīng)用實(shí)效。

三、思考和啟示

公共衛(wèi)生服務(wù)體系作為保障人民群眾生命安全和身體健康的四大體系之一（醫(yī)療服務(wù)體系、公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系），肩負(fù)著支撐全民健康、促進(jìn)社會(huì)全面發(fā)展的重大責(zé)任。近年來，包括公共衛(wèi)生服務(wù)利用在內(nèi)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)問題，逐漸成為學(xué)界的新熱點(diǎn)，但從相關(guān)研究成果可以看出，學(xué)者們較多關(guān)注服務(wù)供給方，雖然其經(jīng)歷了從單一供方向多元供方的深入轉(zhuǎn)變，但依舊難以逃脫“供方視角”的禁錮［21］。面對(duì)新形勢(shì)，單一的供給、數(shù)量層面分析框架顯然已不能賦予公共衛(wèi)生發(fā)展更為深刻和時(shí)代化的新內(nèi)涵，公共衛(wèi)生服務(wù)利用領(lǐng)域亟須納入新的研究視角和分析框架，以便完善研究。在這個(gè)意義上，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論應(yīng)用于公共衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展恰如其時(shí)。

實(shí)踐證明，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論可以用于衛(wèi)生健康領(lǐng)域，總結(jié)其影響健康水平的渠道主要有三。其一，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)為獲得醫(yī)療相關(guān)服務(wù)提供了便利；其二，個(gè)人通過正式或非正式網(wǎng)絡(luò)獲取信息，提高了人們做出健康選擇的能力；其三，通過執(zhí)行或改變社會(huì)規(guī)范改善了個(gè)人健康。盡管上述結(jié)論有助于消除社會(huì)網(wǎng)絡(luò)理論應(yīng)用于公共衛(wèi)生服務(wù)利用領(lǐng)域的理論障礙，但社會(huì)網(wǎng)絡(luò)究竟如何影響城鄉(xiāng)居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用，其實(shí)際影響效果又如何，其關(guān)鍵因素特別是可控因素有哪些，社會(huì)網(wǎng)絡(luò)是否能真正引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民參與、合作和信任，建立良性互動(dòng)關(guān)系，以及具體哪類社會(huì)網(wǎng)絡(luò)能達(dá)到上述效果，種種問題尚需深入分析及實(shí)踐檢驗(yàn)。

社會(huì)網(wǎng)絡(luò)是一個(gè)多維概念，在不同情境中的內(nèi)涵和測(cè)度指標(biāo)各異。有從研究?jī)?nèi)容視角用結(jié)構(gòu)、關(guān)系和認(rèn)知分別表示整體結(jié)構(gòu)攝取資源、關(guān)系手段獲取資源以及理解表達(dá)補(bǔ)充資源的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)維度；也有從研究對(duì)象層次視角以宏觀、中觀、微觀對(duì)社會(huì)網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行了分類。而具體到公共衛(wèi)生領(lǐng)域，公共衛(wèi)生服務(wù)情境下的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)涵是什么？其在服務(wù)過程中形成的參與主體間的角色關(guān)系以及動(dòng)態(tài)網(wǎng)絡(luò)又是什么？上述問題仍需要在公共衛(wèi)生特定的情境中深入探索。

基于此，本文認(rèn)為公共衛(wèi)生體系運(yùn)行面臨的諸多困境并非單純的政府管理問題，其不僅依賴于政策激勵(lì)及基本公共衛(wèi)生服務(wù)本身功能的發(fā)揮，更有賴于社區(qū)居民這個(gè)主體的參與、認(rèn)同、信任以及支持。因此，在健康中國(guó)戰(zhàn)略實(shí)施和全球公共衛(wèi)生安全形勢(shì)總體嚴(yán)峻的疊加背景下，通過社會(huì)網(wǎng)絡(luò)嵌入視角，探索公共衛(wèi)生服務(wù)情境下的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)涵、相互作用機(jī)制、可控影響因素等，可以為找尋社會(huì)網(wǎng)絡(luò)嵌入條件下提升基本公共衛(wèi)生服務(wù)利用效果的有效方法和途徑，奠定理論和實(shí)踐基礎(chǔ)，不失為破解基本公共衛(wèi)生服務(wù)“提質(zhì)增效”困境的新思路，也成為完善公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)的有益嘗試。