劉石龍，楊加磊，逯景輝

(1.棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院普通外科，山東 棗莊，277300；2.棗莊市婦幼保健院普通外科；3.山東大學(xué)齊魯醫(yī)院普通外科)

腹股溝疝是臨床常見病、多發(fā)病，隨著年齡的增長，發(fā)病率有增高趨勢[1]。老年腹股溝疝患者多伴有慢性基礎(chǔ)病史，臟器儲備功能相對較差。臨床外科醫(yī)師應(yīng)重視老年患者的病理生理特點，選擇合理的治療方法。隨著手術(shù)學(xué)及材料學(xué)等各方面的進(jìn)步，新技術(shù)的出現(xiàn)，傳統(tǒng)的治療理念與方法也面臨改變。鑒于老年腹股溝疝的特殊性，臨床外科醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者自身情況選擇合理的個體化方案。本研究通過回顧2019年9月至2020年10月收治的130例老年腹股溝疝患者的臨床資料，總結(jié)經(jīng)驗并結(jié)合國內(nèi)外文獻(xiàn)，對腹腔鏡時代老年腹股溝疝的治療策略進(jìn)行討論分析，交流臨床經(jīng)驗，以期提高老年腹股溝疝的診療水平。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過山東大學(xué)齊魯醫(yī)院聯(lián)眾數(shù)字化病案瀏覽器系統(tǒng)檢索，檢索時限從2019年9月至2020年10月，關(guān)鍵詞“普外三科(疝與腹壁外科)、疝、腹股溝疝修補術(shù)”；共檢索病例249例。納入標(biāo)準(zhǔn)為：根據(jù)我國老年腹股溝疝診斷及治療專家共識(2019版)標(biāo)準(zhǔn)，年齡≥60歲，男性，行腹股溝疝修補術(shù)。共納入130例患者，平均(69.77±6.73)歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡經(jīng)腹腹膜前疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal，TAPP) 患者取平臥位，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。臍上緣做1 cm弧形切口，穿刺氣腹針建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，穿刺1 cm Trocar，置入腹腔鏡探查。在腹腔鏡直視下分別于平臍兩側(cè)腹直肌外側(cè)緣穿刺5 mm Trocar；患者改為頭低足高15°位。于內(nèi)環(huán)口上緣約1.5 cm用電鉤打開腹膜約6 cm，分別分離恥骨后膀胱前間隙、腹股溝管后間隙，注意保護(hù)髂腹下神經(jīng)、生殖股神經(jīng)、髂血管及輸精管等重要結(jié)構(gòu)，精索去腹膜化6～7 cm；空間分離滿意后，置入聚丙烯與聚乳酸復(fù)合補片或3D Max補片，并展平，醫(yī)用膠再次固定補片，3-0薇喬線連續(xù)關(guān)閉腹膜，關(guān)閉各穿刺孔。

1.2.2 李金斯坦(Lichtenstein)術(shù)式 患者取平臥位，選擇氣管插管全身麻醉或椎管內(nèi)麻醉、局部麻醉(常規(guī)消毒鋪單后)，麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪單。自恥骨結(jié)節(jié)與骼前上棘連線中點上方1.5～2 cm處至恥骨結(jié)節(jié)做長5～6 cm的切口，進(jìn)一步向下切開脂肪層，直至顯露腹外斜肌腱膜。由外環(huán)開始沿纖維方向切開腹外斜肌腱膜，切開時注意辨識及保護(hù)好沿精索走行的骼腹股溝神經(jīng)。游離下葉，直至顯露腹股溝韌帶支撐緣；游離上葉，直至顯露腹內(nèi)斜肌腱膜，注意辨識保護(hù)髂腹下神經(jīng)。垂直向上提起精索，自恥骨結(jié)節(jié)起，直視下將精索從腹股溝管底部游離，內(nèi)側(cè)應(yīng)超越恥骨結(jié)節(jié)約2 cm，外側(cè)應(yīng)至內(nèi)環(huán)下緣水平。用較細(xì)的導(dǎo)尿管穿過精索，以便放置補片時將精索由腹股溝管底部充分提起。整個游離過程中注意保護(hù)髂腹股溝神經(jīng)、提睪肌、精索及生殖股神經(jīng)生殖支。近內(nèi)環(huán)處縱向切開少許提睪肌，尋找是否存在斜疝疝囊。找到斜疝疝囊后，從精索上剝離，至略超越疝囊頸，無需高位結(jié)扎，直接將疝囊倒置回納入腹膜前間隙。小的斜疝，疝囊可完全剝離；大的非滑動性斜疝，疝囊可于中部橫斷，近端疝囊剝離、縫合關(guān)閉后回納入腹膜前間隙，遠(yuǎn)端疝囊徹底止血后予以曠置。而對于大的滑動性斜疝疝囊，疝囊橫斷的部位應(yīng)盡量在產(chǎn)生滑動部位更遠(yuǎn)一點的地方。如內(nèi)徑很大，需修補至正常大小。提起精索，探查腹股溝管底部是否存在直疝。對于窄頸直疝，可經(jīng)荷包縫合后倒置回納。放置聚丙烯與聚乳酸復(fù)合補片并展平，要求補片大小合適，補片下端應(yīng)縫合于腹直肌鞘在恥骨的止點處，并要求補片過恥骨2 cm，下緣與腹股溝韌帶連續(xù)縫合至內(nèi)環(huán)處的腹股溝韌帶，不超過內(nèi)環(huán)口，補片口徑處重建的內(nèi)環(huán)口大小應(yīng)適當(dāng)?？晌站€連續(xù)縫合腹外斜肌腱膜，可吸收線間斷縫合皮下脂肪組織，可吸收線皮內(nèi)縫合，術(shù)畢。

2 結(jié) 果

130例老年患者均行腹股溝疝修補術(shù)，其中行Lichtenstein術(shù)式21例，TAPP 109例；行局部浸潤麻醉3例，氣管插管全身麻醉127例；手術(shù)過程均順利，手術(shù)時間(56.27±14.13)min，術(shù)中出血量(5.13±2.32)mL；術(shù)后患者均恢復(fù)順利，平均住院(6.05±2.86)d，術(shù)后無血清腫、切口感染、下肢深靜脈血栓形成等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。1例肝硬化患者，因肝臟儲備功能差，考慮藥物對肝功影響等因素，在局部浸潤麻醉下行Lichtenstein術(shù)；2例重度肺通氣障礙患者，在局部浸潤麻醉下行Lichtenstein術(shù)；18例患者因有下腹部或泌尿外科手術(shù)史，或因心、肺功能障礙經(jīng)多學(xué)科會診，認(rèn)為不能耐受氣腹等影響，選擇在全身麻醉下行Lichtenstein術(shù)。109例(83.8%)成功施行TAPP，術(shù)中發(fā)現(xiàn)老年隱匿性疝22例(20.2%)，并同時進(jìn)行手術(shù)治療；探查診斷纖維母細(xì)胞瘤1例、小腸腫瘤1例，其臨床診斷率約為1.8%。

3 討 論

3.1 老年腹股溝疝的現(xiàn)狀 數(shù)據(jù)顯示，我國2015年人口的平均預(yù)期壽命約為76.4歲，人口老齡化預(yù)示著老年腹股溝疝的較高發(fā)病率。疝修補術(shù)是目前治療腹股溝疝的確切方法；盡早手術(shù)治療是最佳選擇[2]。文獻(xiàn)報道，美國每年施行腹股溝疝修補術(shù)例數(shù)超過50萬，全球每年施行近2 000萬例，其中約1/3是大于65歲的患者[3]。研究發(fā)現(xiàn)，由于老年群體的自身病例特點，其急診手術(shù)的死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率均較高[4]。老年腹股溝疝的治療，不建議選擇等待觀察，應(yīng)盡早行手術(shù)治療[5]。目前腹股溝疝的治療，尚無公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，其術(shù)式選擇仍是熱點問題。

3.2 老年腹股溝疝的手術(shù)方式及選擇

3.2.1 組織縫合修補術(shù) 隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步、術(shù)式的創(chuàng)新及材料學(xué)的發(fā)展，傳統(tǒng)的組織縫合修補術(shù)因存在較高的疼痛發(fā)生率及復(fù)發(fā)率，目前臨床使用率越來越低。本研究中無一例行組織縫合修補術(shù)。目前國內(nèi)部分學(xué)者認(rèn)為，老年腹股溝疝發(fā)生嵌頓甚至絞窄的幾率及術(shù)后感染率較高，組織縫合修補術(shù)可能是有效的手術(shù)治療方法[6]。老年腹股溝疝是常見病、多發(fā)病，在臨床診療過程中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)腹股溝疝患者因無明顯疼痛等不適癥狀，往往不能及時就診，尤其老年患者，常導(dǎo)致嵌頓或絞窄急診來診，使患者及術(shù)者面臨兩難的尷尬局面。醫(yī)療技術(shù)飛速發(fā)展的今天，傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式仍有獨到之處。姜美全等回顧分析了35例老年男性腹股溝嵌頓疝導(dǎo)致急腹癥的患者，其中10例行組織縫合修補術(shù)，術(shù)后隨訪6個月恢復(fù)良好[7]。目前國內(nèi)多數(shù)專家對腹股溝嵌頓疝行無張力修補術(shù)仍堅持謹(jǐn)慎態(tài)度[8]；國外學(xué)者認(rèn)為，合并消化道穿孔的病例，不推薦使用材料進(jìn)行無張力修補[9]。因此考慮部分老年急診患者嵌頓、手術(shù)污染、耐受差、麻醉等的方面限制，應(yīng)充分評估患者病情，堅持傳統(tǒng)修補的理念，組織縫合修補術(shù)應(yīng)是“救命”的不二選擇，可能仍是目前值得信賴的可靠方法。

3.2.2 開放腹股溝疝無張力修補術(shù) 目前采用補片修補老年腹股溝疝已達(dá)成共識。開放腹股溝疝無張力修補術(shù)主要有兩種方式：(1)肌前修補：包括平片修補術(shù)(如Lichtenstein術(shù))與網(wǎng)塞平片修補術(shù)(如Rutkow術(shù))；(2)肌后修補術(shù)(或腹膜前修補術(shù))：如Kugel術(shù)式。開放式腹股溝疝無張力修補術(shù)如何選擇?腹股溝疝的治療重點應(yīng)考慮手術(shù)安全、有效及經(jīng)濟(jì)學(xué)合理等。目前開放式腹股溝疝修補以Lichtenstein術(shù)式最為常用，且效果確切；本組中21例患者行Lichtenstein術(shù)。我們認(rèn)為，術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者病情、技術(shù)條件及患者意愿，如患者合并心、肺功能及內(nèi)分泌等病變，需經(jīng)呼吸科、心內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、內(nèi)分泌科及麻醉科等多學(xué)科會診，如呼吸功能差(肺功能通氣測定結(jié)果為重度通氣障礙)，采用腹腔鏡治療應(yīng)考慮CO2氣腹對患者的影響，可采用全身麻醉但不宜采用腹腔鏡修補；部分患者不能耐受全身麻醉時可選用腰麻或局部麻醉下行開放式無張力修補術(shù)。本研究中，21例行Lichtenstein術(shù)，約占16.2%，其原因主要考慮患者既往手術(shù)史、呼吸功能、心臟功能及肝功能等合并癥情況，不能耐受全身麻醉或氣腹等。本組中1例患者因肝臟儲備功能差，在局部潤麻醉下行Lichtenstein術(shù)；2例重度肺通氣障礙患者，在局部麻醉下行Lichtenstein術(shù)，18例患者不能耐受氣腹等影響，在全身麻醉下行Lichtenstein術(shù)；患者術(shù)后均恢復(fù)順利。由此可見，開放式腹股溝疝無張力修補術(shù)的優(yōu)勢是對麻醉無特殊要求，選擇相對靈活；無論全麻抑或腰麻、局部麻醉，對于大部分患者尤其合并癥較多的老年患者，是合適的選擇，療效確切。因此在特殊老年腹股溝疝修補中，開放式腹股溝疝無張力修補術(shù)也是可選擇的術(shù)式。

3.2.3 腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(laparoscopic inguinal hernia repair，LIHR) 腹腔鏡外科的發(fā)展改變了疝外科的治療理念，腹股溝疝的治療進(jìn)入了腹腔鏡時代。LIHR的技術(shù)日臻成熟，已成為目前腹股溝疝修補的主流術(shù)式。研究發(fā)現(xiàn)，老年患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級時，行腹腔鏡疝修補術(shù)是安全、可靠的[10]。隨著對腹股溝區(qū)解剖的認(rèn)識，臨床外科醫(yī)師對肌恥骨孔修補理念有了廣泛認(rèn)可，國內(nèi)外多項研究證明，LIHR在老年腹股溝疝修補方面具有絕對優(yōu)勢。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，老年腹股溝疝患者行LIHR術(shù)后，慢性疼痛的發(fā)生率及術(shù)后恢復(fù)活動情況明顯優(yōu)于開放手術(shù)組[11]。老年患者常合并腹內(nèi)壓增高，當(dāng)原有的腹股溝疝得到修補后，壓力因素不去除，可能出現(xiàn)壓力轉(zhuǎn)移，導(dǎo)致股疝的發(fā)生率顯著升高。李健文等[12]認(rèn)為，對于老年腹股溝疝，應(yīng)選擇LIHR，原因是進(jìn)行了可靠的腹膜前修補，開放肌前修補的方法是加強腹股溝管后壁，僅修補了斜疝及直疝區(qū)域，股血管周圍區(qū)域得不到修補。LIHR可覆蓋整個肌恥骨孔，補片置入腹膜前，相當(dāng)于重建了腹橫筋膜。國外學(xué)者認(rèn)為，開放式腹膜前修補術(shù)并不是完全直視下分離肌后間隙，容易導(dǎo)致出血及副損傷等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生[13]。劉剛磊等[14]認(rèn)為，將補片覆蓋于股血管表面，會對血管產(chǎn)生刺激，有導(dǎo)致老年患者深靜脈血栓形成之虞。LIHR是完全直視下利用腹腔鏡及操作器械，通過后入路的方法，放置足夠大的補片，覆蓋整個肌恥骨孔，進(jìn)行更可靠的腹膜前修補，對于老年腹股溝疝，可避免術(shù)后復(fù)發(fā)、再發(fā)等問題。本研究中因部分患者術(shù)前合并癥較多，術(shù)前采取多學(xué)科會診診療模式，109例行TAPP，術(shù)中發(fā)現(xiàn)隱匿性疝22例，并同時手術(shù)治療；行TAPP術(shù)式的患者平均住院(5.40±1.69)d，術(shù)后無血清腫、切口感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥發(fā)生。我們體會，對于老年患者，合并癥較多，應(yīng)采取多學(xué)科會診診療，以充分評估患者病情，選擇合理的治療方案。因LIHR要求全身麻醉，對部分老年患者可能有一定限制。老年患者ASA分級Ⅰ～Ⅱ級時，可根據(jù)患者病情與意愿、術(shù)者技術(shù)條件等選擇LIHR。目前LIHR主流術(shù)式為TAPP與完全腹膜外腹股溝疝補片修補術(shù)，臨床實踐發(fā)現(xiàn)完全腹膜外腹股溝疝補片修補術(shù)存在以下缺點：(1)學(xué)習(xí)曲線長，基層醫(yī)院醫(yī)師不易快速掌握；(2)不利于探查對側(cè)、發(fā)現(xiàn)隱匿疝等；(3)不能很好地發(fā)揮腹腔探查診療作用；(4)老年患者有CO2潴留的風(fēng)險等。因此對于老年患者，建議選擇TAPP。TAPP具有以下優(yōu)勢：(1)學(xué)習(xí)曲線短，基層醫(yī)院醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)后可很快掌握；(2)具備良好的手術(shù)視野；(3)對于老年患者，術(shù)中不僅可發(fā)現(xiàn)隱匿疝，還可探查腹腔，發(fā)揮了腹腔鏡的檢查診斷優(yōu)勢；(4)術(shù)中可同時處理雙側(cè)腹股溝疝，減少了手術(shù)創(chuàng)傷；(5)對于部分復(fù)發(fā)疝，可進(jìn)一步明確病因，避開前次手術(shù)瘢痕，完成后入路修補；(6)急診患者可發(fā)揮腹腔鏡的探查優(yōu)勢，減少不必要的剖腹探查；為嵌頓疝患者的手術(shù)治療提供了新選擇，且具有方便嵌頓腸管還納、探查明確、避免遺漏等優(yōu)勢[15-17]。

綜上所述，腹股溝疝在老年患者中發(fā)病率較高，但老年患者機(jī)體儲備能力較差，圍手術(shù)期并發(fā)癥較多，對疝外科醫(yī)師而言挑戰(zhàn)較大。腹腔鏡外科推進(jìn)了疝外科的發(fā)展，疝外科進(jìn)入了微創(chuàng)時代，但臨床醫(yī)師不能盲目“腹腔鏡手術(shù)”；組織縫合修補術(shù)、開放式無張力修補術(shù)及LIHR各具特點與適應(yīng)證，術(shù)前應(yīng)充分評估，合理選擇術(shù)式。腹股溝疝的修補應(yīng)堅持先救命，再考慮安全、持久理念。TAPP在老年腹股溝疝修補術(shù)中具有獨特優(yōu)勢，更符合修補理念；基層醫(yī)院可推廣應(yīng)用，部分患者應(yīng)采取多學(xué)科會診診療模式，以保障醫(yī)療安全，堅持個體化治療原則，制定最佳的治療方案，改善患者生活質(zhì)量。