張旭東，田甜，易旭夫，孫俊紅

1.山西醫(yī)科大學(xué)法醫(yī)學(xué)院，山西 太原 030000；2.四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都610041

自20 世紀(jì)70 年代以來，包括我國在內(nèi)的許多國家醫(yī)療糾紛案件數(shù)量迅速上升[1]，醫(yī)療訴訟案件成倍增長，巨額醫(yī)療事故賠償金案例屢見不鮮[2]，為社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)壓力，隨著全球醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不斷發(fā)展，該問題日益突出。如何建立一套公正、高效的機(jī)制來解決醫(yī)療糾紛，緩和醫(yī)患關(guān)系的同時(shí)減少過失發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)學(xué)學(xué)科不斷發(fā)展[3]，已成為全世界所關(guān)心的重要民生問題。近年來，隨著我國醫(yī)療體制和國家法制的健全，醫(yī)療糾紛解決方式不斷優(yōu)化，醫(yī)療損害鑒定也愈發(fā)規(guī)范。本文通過簡述我國及其他具有代表性國家的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制和醫(yī)療損害鑒定模式，并進(jìn)行對(duì)比，探尋其特點(diǎn)和不足，以資借鑒。

1 醫(yī)療糾紛現(xiàn)狀

改革開放以來，我國經(jīng)濟(jì)水平日漸提高，醫(yī)療衛(wèi)生體系得到相應(yīng)發(fā)展，在物質(zhì)生活逐步滿足的同時(shí)，人民群眾開始對(duì)醫(yī)療健康投入更多關(guān)注，伴隨著法律制度的完善以及社會(huì)第三方法律服務(wù)機(jī)構(gòu)如律師事務(wù)所、司法鑒定機(jī)構(gòu)的成立和發(fā)展，患者的法律意識(shí)增強(qiáng)，依法維權(quán)成為主流，醫(yī)療糾紛數(shù)量開始增多。

為改善醫(yī)患關(guān)系、合理解決醫(yī)療糾紛，繼1987 年我國頒布《醫(yī)療事故處理辦法》后，于2002 年又頒布了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)療事故處理方式進(jìn)行調(diào)整，同年4 月施行《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》，醫(yī)療侵權(quán)訴訟實(shí)行舉證責(zé)任倒置，訴訟門檻降低，醫(yī)療訴訟案件迅速增加。2003 年，最高人民法院頒布的《關(guān)于參照＜醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》[4]第一條規(guī)定：“條例施行后發(fā)生的醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，起訴到法院的，參照條例的有關(guān)規(guī)定辦理；因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛，適用民法通則的規(guī)定”，在訴訟過程中可進(jìn)行醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定。同年12月，《關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》發(fā)布，以醫(yī)療過錯(cuò)起訴得到的人身損害賠償金額遠(yuǎn)大于醫(yī)療事故訴訟，導(dǎo)致醫(yī)療過錯(cuò)訴訟案件開始增加[5]，巨額賠償金案例出現(xiàn)。2008 年召開的一次關(guān)于醫(yī)療糾紛的全國性會(huì)議披露，全國醫(yī)療糾紛總量以每年100%的速度增長[6]。2010 年《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施，同時(shí)，經(jīng)過多年探索，以人民調(diào)解為主的醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解模式逐步確立，醫(yī)療損害鑒定意見成為重要調(diào)解依據(jù)之一。據(jù)國家衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)[7]，2013—2018年全國醫(yī)療糾紛總量累計(jì)下降20.1%，涉醫(yī)違法案件累計(jì)下降41.1%，每年超過60%的醫(yī)療糾紛通過人民調(diào)解方式化解，調(diào)解成功率達(dá)到85%以上。

然而，醫(yī)療訴訟案件數(shù)量依舊連年上漲，醫(yī)療損害鑒定也愈發(fā)受到群眾重視。2018 年《醫(yī)療糾紛預(yù)防及處理?xiàng)l例》頒布，對(duì)醫(yī)療糾紛處理方式及醫(yī)療損害鑒定模式進(jìn)行了調(diào)整，之后中華醫(yī)學(xué)會(huì)和司法部分別于2021 年4 月、11 月先后施行《醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療損害鑒定規(guī)則（試行）》和《醫(yī)療損害司法鑒定指南》，對(duì)醫(yī)療損害醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定和司法鑒定提出了具體規(guī)定，以探索更加合理、高效、公平的醫(yī)療損害鑒定模式。

與此同時(shí)，其他國家情況也不容樂觀。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在美國，死因與醫(yī)療有關(guān)的人數(shù)由1999 年的98 000 人增長至2010 年的180 000 人，42.2%的醫(yī)師在其職業(yè)生涯中遭遇過起訴，其中22.4%的醫(yī)生被起訴過兩次及以上[8]，全美每年支出約550 億美元以應(yīng)對(duì)醫(yī)療糾紛[9]。據(jù)英國國民醫(yī)療服務(wù)訴訟委員會(huì)（National Health Service Litigation Authority，NHSLA）統(tǒng)計(jì)[10-11]，英國年度醫(yī)療糾紛案件數(shù)量為2010年8 655件、2011年9 143 件、2012 年10 129 件，到2013 年增至11 945 件，呈逐年上漲的趨勢。德國2012 年受理了12 232 件醫(yī)療糾紛投訴，2013年為12 173件，每年均維持在1萬起左右[12]。韓國每年發(fā)生約2 萬起醫(yī)療糾紛，從1989 年到2006 年，醫(yī)療糾紛訴訟案件增長了14 倍，61.3%的執(zhí)業(yè)醫(yī)生經(jīng)歷過醫(yī)療糾紛[13]。醫(yī)患沖突事件在國外也時(shí)有發(fā)生，5%的澳大利亞醫(yī)務(wù)人員遭受過患者毆打，75%的護(hù)士經(jīng)歷過激烈沖突[14]。由此可見，醫(yī)療糾紛已成為困擾各國的世界性問題。

2 我國醫(yī)療糾紛解決機(jī)制

2.1 大陸地區(qū)

2.1.1 醫(yī)療糾紛解決機(jī)制

雙方自愿協(xié)商具有高效、快速的優(yōu)點(diǎn)，曾解決了85%以上的醫(yī)療糾紛[15]，目前依然是醫(yī)患雙方首選的解決方式。該方式使患者的隱私得以保護(hù)，醫(yī)生可迅速從糾紛中脫離，重新投入工作，減輕了醫(yī)生的心理壓力，也減少了雙方的經(jīng)濟(jì)成本。但由于雙方醫(yī)學(xué)知識(shí)和信息的不對(duì)等，存在患方利益受損的情況，也可能發(fā)生巨額賠償案件，滋生“醫(yī)鬧”。

2003 年，南京成立了專門的調(diào)解訴前糾紛的營利性中介機(jī)構(gòu)，是對(duì)第三方調(diào)解模式的首次探索。2006 年，山西省成立全國首家醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)，在衛(wèi)生部門和司法行政部門共同協(xié)助下為醫(yī)患雙方免費(fèi)提供調(diào)解，調(diào)解成功率和滿意率高達(dá)90%[16]。之后經(jīng)過北京模式、天津模式及上海模式等實(shí)踐探索，人民調(diào)解制度逐步確立，醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)作為獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及醫(yī)患雙方的第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)迅速得到醫(yī)患雙方的認(rèn)可，在柔性解決糾紛的過程中發(fā)揮了巨大作用。由于醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)專業(yè)人才相對(duì)短缺，醫(yī)療損害鑒定意見成為調(diào)解的主要依據(jù)之一。除人民調(diào)解外，還有行政調(diào)解，由衛(wèi)生行政部門主管，但其公正性備受爭議，醫(yī)方也不愿接受行政處罰，因此很少有當(dāng)事人愿意選擇該方式。

若當(dāng)事人無法和解，可向人民法院提起訴訟，但訴訟時(shí)間長、成本高，為患方帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也增加了雙方的心理壓力。由于法官系非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，訴訟過程中通常會(huì)先行醫(yī)療損害鑒定劃分雙方責(zé)任以協(xié)助法官判決，易產(chǎn)生“以鑒代審，以鑒定案”的問題。因此，專業(yè)、科學(xué)、公正的醫(yī)療損害鑒定模式對(duì)于合理解決糾紛具有重要現(xiàn)實(shí)意義。

2.1.2 醫(yī)療損害鑒定模式

我國大陸地區(qū)由醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)共同開展醫(yī)療損害鑒定，兩者具有同等的鑒定主體地位，但鑒定模式存在些許差異，具有各自的特點(diǎn)和局限性，稱為“二元化”鑒定模式。醫(yī)學(xué)會(huì)為醫(yī)學(xué)科技工作者自愿組成的學(xué)術(shù)性、非營利性組織，鑒定人員主要為當(dāng)?shù)馗麽t(yī)療機(jī)構(gòu)的在職醫(yī)生，掌握著較為前沿的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)，但法律和法醫(yī)學(xué)知識(shí)較為欠缺。由于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在職醫(yī)生之間相互熟知，醫(yī)學(xué)會(huì)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門又存在千絲萬縷的聯(lián)系，使患方對(duì)其鑒定公正性產(chǎn)生懷疑。此外，醫(yī)學(xué)會(huì)采用鑒定機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)制，鑒定人員幾乎不就鑒定意見承擔(dān)法律責(zé)任，不利于約束鑒定人行為。司法鑒定機(jī)構(gòu)作為獨(dú)立的第三方機(jī)構(gòu)，具有社會(huì)性、營利性，鑒定人員為具有法醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)知識(shí)的司法鑒定人，熟悉醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)，受司法行政部門監(jiān)督管理，鑒定遵循司法鑒定原則，實(shí)行鑒定人負(fù)責(zé)制，由鑒定人對(duì)鑒定意見負(fù)責(zé)。因司法鑒定人欠缺一定的?？婆R床醫(yī)生所具備的臨床經(jīng)驗(yàn)，且一些規(guī)模較小的鑒定機(jī)構(gòu)及資質(zhì)不足的鑒定人自身能力有限，使當(dāng)事人對(duì)其鑒定的科學(xué)性產(chǎn)生懷疑。

此外，醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定與司法鑒定兩者互不沖突，司法鑒定機(jī)構(gòu)無等級(jí)劃分，當(dāng)事人可能先后在不同司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，并選取對(duì)各自有利的鑒定意見作為證據(jù)提交法庭，導(dǎo)致多頭鑒定和重復(fù)鑒定案例居高不下[17]，為醫(yī)療糾紛調(diào)解和案件審判帶來一定困難。因此，“二元化”鑒定模式存在一定的問題，需要優(yōu)化現(xiàn)行模式，探索一種有利于醫(yī)療糾紛解決且合理高效的醫(yī)療損害鑒定模式。

2.2 香港地區(qū)

2.2.1 醫(yī)療糾紛解決機(jī)制

香港地區(qū)沿襲了英國全民健康服務(wù)的醫(yī)療保障制度，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為每位市民提供基本的醫(yī)療保障，市民也可根據(jù)需要選擇私立機(jī)構(gòu)以尋求優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。1997 年香港回歸后，香港特別行政區(qū)啟動(dòng)醫(yī)療改革程序，至2008 年，初步確定醫(yī)療制度框架體系，涉及改善基層醫(yī)療服務(wù)、強(qiáng)化公共醫(yī)療安全網(wǎng)、推動(dòng)公私營醫(yī)療協(xié)作等方面[18]。公立醫(yī)院采用患者投訴機(jī)制，患者可向醫(yī)院、香港醫(yī)院管理局以及特區(qū)行政長官辦公室、食物及衛(wèi)生局、立法會(huì)秘書處等機(jī)構(gòu)逐級(jí)投訴。醫(yī)院內(nèi)部建立醫(yī)療糾紛處理機(jī)制，若發(fā)生醫(yī)院管理局規(guī)定的幾種嚴(yán)重醫(yī)療事故或重大風(fēng)險(xiǎn)事件，醫(yī)方須在24 h 內(nèi)上報(bào)，由醫(yī)院管理局組織相關(guān)醫(yī)學(xué)專家成立調(diào)查小組，評(píng)定醫(yī)方過錯(cuò)，監(jiān)督醫(yī)方改進(jìn)。通過完善的患方投訴和醫(yī)院內(nèi)部解決機(jī)制，香港公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患沖突明顯減少，醫(yī)院也愿意開誠布公地解決糾紛案件，醫(yī)患關(guān)系得到一定緩解。

與公立醫(yī)院不同，私立醫(yī)院或私人醫(yī)生與患者為合同關(guān)系，患者可以侵權(quán)責(zé)任為由起訴醫(yī)方來獲得民事賠償，因此，通過訴訟方式來解決醫(yī)療糾紛在香港也較為普遍。香港回歸后仍保留原有法律，沒有制定專門的醫(yī)療糾紛處理法規(guī)，審判采用判例法，“專家意見”作為證據(jù)的一部分幫助法官審理案件。香港回歸后發(fā)生的英國判例不再對(duì)香港產(chǎn)生約束力，但可作為參考依據(jù)[19]。經(jīng)多方努力，2006 年香港也建立了第三方調(diào)解機(jī)制，由律政司管理的香港調(diào)解專業(yè)協(xié)會(huì)負(fù)責(zé)，調(diào)解員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，協(xié)會(huì)對(duì)其專業(yè)能力進(jìn)行評(píng)估和認(rèn)證，調(diào)解不基于任何一方立場，也不提出建議或裁定，而是基于各方利益協(xié)助雙方談判、制定解決方案，有利于雙方遵守并執(zhí)行調(diào)解結(jié)果[20]。

2.2.2 專家證人制度

香港沒有建立專門的醫(yī)療糾紛鑒定機(jī)構(gòu)、制度及相關(guān)行業(yè)管理機(jī)制，在醫(yī)療糾紛訴訟案件中，采用專家證人制度評(píng)價(jià)醫(yī)方診療行為，認(rèn)定雙方責(zé)任。專家證人必須為與涉案醫(yī)師具有相同專業(yè)的醫(yī)學(xué)專家，專家證人接受委托出具專家報(bào)告，認(rèn)定醫(yī)方是否存在過失，并出庭作證闡明自己意見的合理性。為了防止法官過分依賴專家意見或輸入法官個(gè)人的傾向性意見，醫(yī)療過失的認(rèn)定以現(xiàn)階段“一般水準(zhǔn)專家”的“本專業(yè)內(nèi)通常水準(zhǔn)”為標(biāo)準(zhǔn)，即“合理醫(yī)師”盡到“合理的注意”，并建立有“合理醫(yī)師”的過失標(biāo)準(zhǔn)、權(quán)衡四項(xiàng)因素（損害的發(fā)生概率、損害的嚴(yán)重程度、防止損害的成本、被告行為的效用）的一般判定方法，同時(shí)兼顧具體情況和行業(yè)慣例[19]，最大程度上確保審判的公平合理。

2.3 臺(tái)灣地區(qū)

2.3.1 醫(yī)療糾紛解決機(jī)制

臺(tái)灣地區(qū)的醫(yī)療糾紛解決方式主要包括：（1）雙方協(xié)商、自力救濟(jì)；（2）醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者介入解決；（3）調(diào)解；（4）仲裁；（5）訴訟。雙方協(xié)商無第三方介入，簡單高效，是患方首選的解決方式。同時(shí)由于官方醫(yī)療糾紛鑒定的公正性有所欠缺，患方對(duì)政府機(jī)關(guān)調(diào)查不信任，常采取自力救濟(jì)方式，如召開記者會(huì)、“醫(yī)鬧”等，獲得高額賠償，加劇了社會(huì)矛盾。醫(yī)務(wù)社會(huì)工作者介入處理醫(yī)療糾紛具有臺(tái)灣特色，是其社會(huì)文化背景所致，患方委托親友、民意代表擔(dān)任中間人進(jìn)行談判，摻雜人情世故、義務(wù)責(zé)任等因素[19]，以柔性方式解決糾紛，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有社會(huì)工作部門，多聘請(qǐng)退休的專業(yè)人員處理醫(yī)療糾紛。2005 年臺(tái)灣地區(qū)衛(wèi)生部門提出醫(yī)療糾紛處理相關(guān)草案，規(guī)定醫(yī)療糾紛訴訟前需先進(jìn)行調(diào)解，調(diào)解機(jī)構(gòu)包括衛(wèi)生局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)市公所、醫(yī)師公會(huì)及消費(fèi)者權(quán)益團(tuán)體等，但患者認(rèn)為政府行政效率低，欠缺中立性，實(shí)際調(diào)解效果并不理想。醫(yī)療訴訟包括刑事訴訟和民事訴訟，由醫(yī)師個(gè)人承擔(dān)刑事、民事責(zé)任，因存在“以刑逼民”的思想，臺(tái)灣是為數(shù)不多的傾向于刑事訴訟的地區(qū)。據(jù)統(tǒng)計(jì)[21]，1987—2010 年臺(tái)灣地區(qū)衛(wèi)生事務(wù)主管部門共受理醫(yī)療糾紛鑒定案件7 393 件，其中79.13%為刑事訴訟案件，18.3%的鑒定意見為有疏失或可能有疏失。這樣的解決方式極易導(dǎo)致昂貴的防御性醫(yī)療，加劇醫(yī)患矛盾，造成惡性循環(huán)。

2.3.2 醫(yī)療糾紛鑒定模式

1958 年，臺(tái)灣高雄成立的醫(yī)療糾紛評(píng)議委員會(huì)最早開始從事醫(yī)療糾紛鑒定。1962 年，臺(tái)灣醫(yī)師公會(huì)成立醫(yī)療糾紛鑒定委員會(huì)。1986 年《醫(yī)療法》頒布，由醫(yī)事審議委員會(huì)內(nèi)設(shè)的醫(yī)事鑒定小組接受司法或檢察機(jī)關(guān)委托開展鑒定。1997 年衛(wèi)生署發(fā)布《醫(yī)療糾紛鑒定作業(yè)要點(diǎn)》，2005 年制定《醫(yī)事審議委員會(huì)設(shè)置要點(diǎn)》，規(guī)范和完善了醫(yī)療糾紛鑒定工作。

醫(yī)事鑒定小組委員包括醫(yī)學(xué)、法學(xué)專家及社會(huì)人士，其中法學(xué)專家及社會(huì)人士不得少于組成人員的三分之一。鑒定采用初審和復(fù)審制，遵循利害回避原則，先委托初審醫(yī)師鑒定，再召開小組會(huì)議對(duì)初審意見進(jìn)行討論，確定鑒定意見，必要時(shí)出庭作證。醫(yī)事審議委員會(huì)具有公益性質(zhì)，鑒定費(fèi)用由政府支出。但社會(huì)各界對(duì)醫(yī)事審議委員會(huì)和鑒定人員的專業(yè)水平、公平性、客觀性存在很大懷疑，醫(yī)事審議委員會(huì)鑒定報(bào)告無鑒定人簽名，無鑒定過程記錄，責(zé)任不明，且鑒定人不接受詰問，鑒定時(shí)限長，為審判帶來一定難度，使司法公信力受到質(zhì)疑[22]。

臺(tái)灣地區(qū)《民事訴訟法》《刑事訴訟法》規(guī)定，由法院選任鑒定人或機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療糾紛鑒定為法院提供鑒定意見，當(dāng)事人雙方均無選擇權(quán)。隨著近年來多種非官方社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)的成立，在法院同意下當(dāng)事人也可委托社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)鑒定，費(fèi)用自付。因此，形成了醫(yī)事審議委員會(huì)和社會(huì)鑒定機(jī)構(gòu)共同承擔(dān)醫(yī)療糾紛鑒定的鑒定模式，類似于我國大陸地區(qū)的“二元化”鑒定模式，不同的是，在臺(tái)灣地區(qū)醫(yī)事審議委員會(huì)具有鑒定優(yōu)先權(quán)，為法定官方鑒定機(jī)構(gòu)。

3 國外醫(yī)療糾紛主要解決機(jī)制

3.1 英美法系國家醫(yī)療糾紛解決機(jī)制

3.1.1 醫(yī)療糾紛解決機(jī)制

英美法系國家“訴訟文化”背景十分濃厚，主要通過訴訟方式解決醫(yī)療糾紛，機(jī)制也十分類似，其中以美國最具代表性。美國沒有建立專門的醫(yī)療糾紛鑒定制度和機(jī)構(gòu)，采用“專家證人制度”就專門性問題提供專業(yè)意見，雙方聘請(qǐng)至少1 位包括法醫(yī)病理學(xué)專家在內(nèi)的相關(guān)醫(yī)學(xué)專家出具專家意見，在法院審理過程中，雙方聘請(qǐng)專家出庭作證，以“對(duì)抗”的形式進(jìn)行辯論，約90%的案件在這個(gè)過程中被解決，醫(yī)患雙方責(zé)任認(rèn)定達(dá)成和解，只有少部分案件需法院裁決，由法官和陪審團(tuán)裁定[23]。

該訴訟模式存在的問題十分顯著，昂貴的專家證人聘用費(fèi)由當(dāng)事人支付，加上律師收取的代理費(fèi)，合計(jì)金額通常約占原告賠償金的50%以上，訴訟成本十分高昂[24]。訴訟周期較長，據(jù)統(tǒng)計(jì)，平均每個(gè)案件需花費(fèi)4 年時(shí)間，許多民眾認(rèn)為該體系效率低下、不切實(shí)際[25]。大部分情況下原告難以勝訴，只有約5%的醫(yī)療責(zé)任訴訟最終判決醫(yī)方存在過失[8]。上述原因?qū)е陆^大部分可能因醫(yī)療過錯(cuò)而受到損害的患者不會(huì)提起訴訟，損害了患方利益；有能力提起訴訟的則傾向于要求巨額賠償，以填補(bǔ)花費(fèi)的成本，導(dǎo)致索賠金額越來越高，防御性醫(yī)療應(yīng)運(yùn)而生。醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法負(fù)擔(dān)高額的賠償金，通過購買醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)以轉(zhuǎn)嫁賠付，但保險(xiǎn)公司同樣無力應(yīng)對(duì)，選擇增加保費(fèi)以維持公司運(yùn)作，彌補(bǔ)因市場管理不善造成的損失，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生無法負(fù)擔(dān)保費(fèi)而停業(yè)，就此導(dǎo)致了美國歷史上3 次醫(yī)療危機(jī)的爆發(fā)[26]。

為減少訴訟，美國頒布了《替代性糾紛解決法》，開始建立ADR（alternative dispute resolution）機(jī)制，譯為“替代性糾紛解決方式”，是非訴訟糾紛解決方式的總稱，已在許多國家推廣，我國大陸地區(qū)的第三方調(diào)解機(jī)制就是對(duì)ADR 機(jī)制的積極探索。美國各州有不同的ADR 方案，例如列克星敦退伍軍人醫(yī)療中心方案、密歇根大學(xué)醫(yī)院道歉和協(xié)商方案、COPOC的3Rs（recognize，response，resolve）方案（又稱為無過錯(cuò)賠償機(jī)制等，集承認(rèn)、回應(yīng)、解決于一體）。經(jīng)過多年探索實(shí)踐，ADR 模式取得了良好效果，無論雙方是否達(dá)成和解，當(dāng)事人均對(duì)調(diào)解過程感到滿意，和解率在50%以上，花費(fèi)時(shí)間僅為訴訟的十分之一，平均賠償金額明顯下降[27]，到2013 年，除雙方和解外，全美僅15%的醫(yī)療糾紛需法院審判，12%通過ADR 模式解決[28]。

3.1.2 專家證人與單一聯(lián)合專家證人

專家證人制度是英美法系當(dāng)事人主義訴訟制度的一部分，體現(xiàn)了鑒定人主義，與大陸法系基于鑒定權(quán)主義形成的鑒定人制度不同，國家并不立法或賦予權(quán)力機(jī)關(guān)職權(quán)以規(guī)定哪些人或機(jī)構(gòu)具有鑒定資格，將鑒定權(quán)固定地授予特定的人或機(jī)構(gòu)。專家證人被解釋為具備普通人一般不具有的專門知識(shí)、技能、經(jīng)驗(yàn)，能就證據(jù)或事實(shí)爭議點(diǎn)提供專業(yè)意見的證人。因此，專家證人范圍較為寬泛，只要能證明自身能力可為法庭提供專業(yè)意見，即可申請(qǐng)成為專家證人，無嚴(yán)格的考核體系，行為不受政府部門規(guī)范，不像鑒定人需要經(jīng)過一系列的培訓(xùn)、考核，行為受國家機(jī)關(guān)監(jiān)督。

專家證人受聘于當(dāng)事人，在當(dāng)事人提起訴訟之前就開始直接參與案件，出具專家意見指證對(duì)方存在事實(shí)過錯(cuò)或證明自己的診療行為符合診療常規(guī)，審判過程中當(dāng)事人雙方的專家證人以“交叉詢問”的形式就對(duì)方的意見提出疑問和回復(fù)?！敖徊嬖儐枴敝贫缺徽J(rèn)為是專家證人制度的基石，在這個(gè)過程中案件爭議點(diǎn)被厘清，通過雙方的相互舉證，案件真相浮出水面，有效避免了專家意見的濫用，是保證專家意見可采性的關(guān)鍵，也使法官能兼顧雙方意見和具體個(gè)案情況。而大陸法系的鑒定人則在訴訟過程中必要時(shí)介入案件，不屬于當(dāng)事人任何一方，僅對(duì)法庭負(fù)責(zé)，因此，公正性和科學(xué)性是對(duì)鑒定人的基本要求。

基于專家證人制度的特點(diǎn)，其局限性十分顯著。首先，專家證人由訴訟雙方自行聘請(qǐng)，僅需對(duì)己方當(dāng)事人負(fù)責(zé)，不必保持中立，導(dǎo)致“專家的資質(zhì)不論多么耀眼，他言行的可信度總是會(huì)受到質(zhì)疑”[29]。其次，該機(jī)制催生了專家證人產(chǎn)業(yè)，專家證人商業(yè)化，聘用費(fèi)連年上升。昂貴的專家聘用費(fèi)使訴訟成本飆升，擴(kuò)大了當(dāng)事雙方資源上的不平等，擁有更多社會(huì)資源的一方可以聘請(qǐng)到更多本領(lǐng)域更專業(yè)更權(quán)威的專家以增大勝訴概率，而專家為了獲取高額報(bào)酬會(huì)根據(jù)聘請(qǐng)人的需求出具專家意見，嚴(yán)重影響司法公正。此外，醫(yī)患雙方出于節(jié)省經(jīng)費(fèi)的考慮，往往只聘請(qǐng)1 位專家，而每位專家都可能使用各自的非標(biāo)準(zhǔn)化指標(biāo)來評(píng)估醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為[30]，部分專家對(duì)醫(yī)療護(hù)理行為采用較為寬容的態(tài)度，另一部分則保持嚴(yán)格的態(tài)度，造成了結(jié)果評(píng)價(jià)的局限性。

為了改善上述問題，1992 年，根據(jù)《聯(lián)邦證據(jù)規(guī)則》，美國對(duì)專家意見的可采性作出調(diào)整，不再要求專家提出的理論或方法必須經(jīng)過同行認(rèn)可，但必須可驗(yàn)證，法院應(yīng)權(quán)衡專家意見可能存在的偏見或誤導(dǎo)，這種改變?nèi)趸藱?quán)威專家意見的權(quán)重，而著重考慮個(gè)案的具體情況，以保證雙方處于平等地位。之后《美國聯(lián)邦地區(qū)法院民事訴訟規(guī)則》（簡稱《美國聯(lián)邦民事訴訟規(guī)則》）又增加了法院優(yōu)先職責(zé)，即專家證人的職責(zé)在于協(xié)助法院厘清專業(yè)問題，這種職責(zé)優(yōu)先于專家證人對(duì)其聘請(qǐng)人的職責(zé)，努力確保專家的中立性和公正性。

即使做出上述調(diào)整，專家證人制度的局限性依舊存在，為進(jìn)一步保證專家的中立性地位，英美國家學(xué)習(xí)法國建立了單一聯(lián)合專家證人（single joint expert，SJE）制度。SJE 是不代表當(dāng)事人任何一方的具有中立地位的專家證人，同時(shí)代表雙方當(dāng)事人或直接代表法庭，在雙方辯論無果時(shí)接受法院委托，提出公平科學(xué)的專家意見輔助法官審判案件。英、美、法國均建有官方的SJE 名單，以便法院選取，但英美國家沒有專門的SJE 篩選和管理系統(tǒng)，而法國對(duì)進(jìn)入官方專家名單的SJE 有嚴(yán)格的篩選條件，是經(jīng)過培訓(xùn)、定期評(píng)估、受政府監(jiān)督的醫(yī)療司法人員[31]。SJE 制度更好地確保了專家意見的客觀性和公正性，提高了訴訟效率，近幾年在英美系國家迅速推廣。

3.2 德、法兩國醫(yī)療糾紛解決機(jī)制

與英美法系國家不同，德國和法國為大陸法系，傾向于采用柔性的方式解決糾紛。法國建立了以調(diào)解為主、國家補(bǔ)償為補(bǔ)充的醫(yī)療事故解決體系[32]。各醫(yī)院均成立Relationship Committee for Clients and Quality of Care（CRUQPC），與患方協(xié)商和解。國家設(shè)立醫(yī)療事故補(bǔ)償辦公室并設(shè)立醫(yī)療事故補(bǔ)償基金，成立仲裁委員會(huì)，用于訴訟前醫(yī)療事故的認(rèn)定和調(diào)解，為補(bǔ)償金額提出建議。該委員會(huì)由1 名地方法官主持，3 名衛(wèi)生部門人員、2 名國家醫(yī)療事故賠償辦公室（Office National d’Indemnisation des Accidents Médicaux，ONIAM）代表、2 名保險(xiǎn)公司人員及6 名患者代表組成，受國家衛(wèi)生部監(jiān)督，負(fù)責(zé)處理人身傷害較為嚴(yán)重（致殘>25%或>6 個(gè)月不能參加工作）的案件[31]。案件受理后，先進(jìn)行醫(yī)療糾紛鑒定，費(fèi)用由ONIAM 承擔(dān)，委員會(huì)根據(jù)鑒定意見進(jìn)行醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定，若醫(yī)方存在過錯(cuò)，ONIAM 將監(jiān)督保險(xiǎn)公司理賠，若醫(yī)方無過錯(cuò)或保險(xiǎn)公司無力支付賠償金，則由ONIAM 進(jìn)行賠償[33]。該模式解決了法國大多數(shù)醫(yī)療糾紛，取得良好效果，訴訟率明顯降低。

法國采用SJE 制度進(jìn)行醫(yī)療糾紛鑒定，SJE 為包括法醫(yī)病理學(xué)專家在內(nèi)的醫(yī)學(xué)專家，全國采用統(tǒng)一的官方SJE 專家?guī)?，避免專家系出多門，又可實(shí)現(xiàn)地域回避，由官方選取組成專家組，不直接與當(dāng)事人接觸，最大程度地確保專家的中立性。SJE 為醫(yī)療司法人員，類似于司法鑒定人，有嚴(yán)格的管理制度，避免傳統(tǒng)專家證人因不受政府監(jiān)督而出具有失公允和專業(yè)水準(zhǔn)僅追逐資本的專家意見，確保專家意見更具科學(xué)性、客觀性。

德國醫(yī)生工會(huì)設(shè)有鑒定調(diào)解會(huì)，先鑒定后調(diào)解，由法律人士和包括法醫(yī)病理學(xué)專家在內(nèi)的醫(yī)學(xué)專家組成鑒定組，出具鑒定意見。該方式使鑒定和調(diào)解相結(jié)合，利于醫(yī)患雙方及保險(xiǎn)公司認(rèn)可，具有高效便捷的特點(diǎn)，醫(yī)生工會(huì)和保險(xiǎn)公司建立合作關(guān)系，患方可快速獲得保險(xiǎn)公司賠償。該方式解決了德國約90%的醫(yī)療糾紛案件，絕大多數(shù)當(dāng)事人會(huì)執(zhí)行調(diào)解結(jié)果。調(diào)解不具有強(qiáng)制性，患方可以直接或在調(diào)解無果后啟動(dòng)訴訟程序，法官視情況決定是否需要重新鑒定。若需重新鑒定，法院一般傾向于指定具有中立性的法醫(yī)病理學(xué)專家，綜合其他專家意見出具鑒定意見[34]，司法機(jī)關(guān)不設(shè)立法醫(yī)學(xué)鑒定機(jī)構(gòu)，鑒定由社會(huì)機(jī)構(gòu)完成。德國的鑒定模式類似于我國大陸地區(qū)并行的醫(yī)療損害司法鑒定和醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定，不同的是在訴訟階段法院委托法醫(yī)學(xué)專家和機(jī)構(gòu)進(jìn)行鑒定，醫(yī)生工會(huì)僅在調(diào)解階段組織鑒定。

3.3 意大利醫(yī)療糾紛解決機(jī)制

意大利政府建立有臨床風(fēng)險(xiǎn)管理（clinical risk management，CRM）體系，2017 年第24 號(hào)法案對(duì)該體系進(jìn)一步完善，從臨床、經(jīng)濟(jì)和法律的角度全面維護(hù)患者權(quán)益，整合風(fēng)險(xiǎn)管理[35]。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立臨床風(fēng)險(xiǎn)管理單位（Risk Management Unit，RMU），與當(dāng)?shù)胤赊k公室建立直接聯(lián)系，法醫(yī)作為工作者對(duì)臨床風(fēng)險(xiǎn)管理進(jìn)行評(píng)估，接受患者投訴，判斷醫(yī)方是否存在過錯(cuò)并確定賠償金額，由保險(xiǎn)公司賠付。該體系的最終目標(biāo)是通過尋找醫(yī)療過錯(cuò)建立風(fēng)險(xiǎn)防范系統(tǒng)，預(yù)防醫(yī)療過錯(cuò)發(fā)生。此外，意大利部分地區(qū)政府設(shè)立了醫(yī)療責(zé)任委員會(huì)，也稱為仲裁委員會(huì)，由法醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)專家組成仲裁團(tuán)處理醫(yī)療糾紛[36]。

雖建立有較為完善的CRM 體系，意大利每年的醫(yī)療糾紛訴訟比例依舊為全歐洲最高，司法部門成為患者醫(yī)療衛(wèi)生權(quán)益的最大捍衛(wèi)者。法醫(yī)學(xué)家在意大利醫(yī)療和訴訟體系中占有舉足輕重的地位，不僅作為臨床風(fēng)險(xiǎn)管理評(píng)估的參與者還組織醫(yī)療糾紛鑒定[37]。國家從本科開始培養(yǎng)法醫(yī)病理學(xué)人才，從事相關(guān)工作。訴訟中法官授權(quán)法醫(yī)學(xué)專家開展醫(yī)療糾紛鑒定，鑒定中如需聘請(qǐng)其他醫(yī)學(xué)專家就相關(guān)領(lǐng)域?qū)I(yè)問題提供意見，需由法官或法醫(yī)推薦，經(jīng)任命后參與鑒定[38]，盡可能確保鑒定人的公正性。這種鑒定模式類似于我國大陸地區(qū)的醫(yī)療損害司法鑒定，由法醫(yī)組織開展鑒定，并積極邀請(qǐng)臨床醫(yī)生參與會(huì)診。

3.4 日本醫(yī)療糾紛解決機(jī)制

日本最著名的醫(yī)療糾紛處理方式為日本醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)（Japan Medical Association，JMA）機(jī)制，全國約半數(shù)的醫(yī)生加入了JMA，JMA 為成員提供醫(yī)療保險(xiǎn)和民事訴訟之外的調(diào)解，如當(dāng)事醫(yī)生是JMA 成員，可以啟動(dòng)JMA 索賠解決流程。醫(yī)生向當(dāng)?shù)蒯t(yī)學(xué)協(xié)會(huì)提交申請(qǐng)，醫(yī)事糾紛委員會(huì)與保險(xiǎn)公司聯(lián)合組成事件調(diào)查委員會(huì)進(jìn)行案件調(diào)查，最后賠償責(zé)任審查委員會(huì)對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行審查，確定賠付，整個(gè)過程患者幾乎不產(chǎn)生費(fèi)用。JAM 機(jī)制有效減少了醫(yī)患沖突和醫(yī)療訴訟，為醫(yī)生提供了價(jià)格低廉、保障范圍廣泛、費(fèi)率穩(wěn)定的醫(yī)療保險(xiǎn)保障[39]。但對(duì)醫(yī)生幾乎沒有處罰，賠償金完全由保險(xiǎn)公司支付，不會(huì)因醫(yī)生申請(qǐng)過索賠而提高保費(fèi)[40]，并不利于約束醫(yī)生行為。

醫(yī)療糾紛鑒定人員為經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、定期考核且通過專業(yè)資格考試的醫(yī)學(xué)專家。日本建立了多種渠道來保證法院能順利地選任鑒定人，以解決臨床醫(yī)生不愿參與鑒定導(dǎo)致的鑒定人員短缺問題。最高法院采用由醫(yī)事關(guān)系訴訟委員會(huì)委托相關(guān)?？艼AM 推薦鑒定人的模式，由醫(yī)事關(guān)系訴訟委員會(huì)作為中間人，保證鑒定人的公正性，但該模式程序繁雜，一般耗時(shí)需2～3 個(gè)月，且地方法院不像最高法院易與被推薦醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接建立長期互助關(guān)系，因此，地方法院建立了鑒定人各地域聯(lián)絡(luò)互動(dòng)網(wǎng)系統(tǒng)，與當(dāng)?shù)馗咝＜捌涓綄籴t(yī)院建立合作關(guān)系。日本采取多人分頭鑒定的方式，即每位鑒定人各自出具一份鑒定報(bào)告，與我國大陸地區(qū)采取的合議制不同，該方法旨在使每位鑒定人均可提出鑒定意見，突出爭議點(diǎn)及分歧點(diǎn)，為法院正確判斷專門性問題、劃分當(dāng)事人責(zé)任提供多種參考，避免“一言堂”，保證審判的公正性，但也存在因鑒定意見不同法院難以評(píng)判的問題。

4 啟 示

雖存在國情或地域的差異，但各地目前所面對(duì)的醫(yī)療糾紛問題大多相同，糾紛發(fā)生的原因也存在共性，各種醫(yī)療糾紛解決機(jī)制都旨在高效合理地解決糾紛，且都以醫(yī)療糾紛鑒定作為重要解決依據(jù)。因此，可通過尋找各國家和地區(qū)醫(yī)療糾紛解決機(jī)制的特點(diǎn)和不足，探索更有利于人民群眾的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制。

健全的醫(yī)療衛(wèi)生體系和完善的法律制度對(duì)于保障醫(yī)患權(quán)益十分重要，在人民心中樹立依法維權(quán)的意識(shí)，建立多渠道的公平合理的醫(yī)療糾紛解決途徑，可以減少醫(yī)患沖突，對(duì)以柔性方式解決糾紛十分有益。訴訟成本高昂，易造成時(shí)間和金錢的浪費(fèi)引發(fā)醫(yī)療危機(jī)，第三方調(diào)解機(jī)制具有明顯優(yōu)勢，可以不斷完善人民調(diào)解制度，使其發(fā)揮更大作用。法國仲裁委員會(huì)、德國醫(yī)生工會(huì)和日本JMA 作為本國調(diào)解機(jī)構(gòu)，與保險(xiǎn)公司建立聯(lián)系，將醫(yī)療糾紛鑒定、調(diào)解和賠付有機(jī)結(jié)合，三位一體，高效解決了本國大部分醫(yī)療糾紛案件，值得我們學(xué)習(xí)。

無論哪種醫(yī)療糾紛鑒定模式，鑒定人員或機(jī)構(gòu)的中立性、專業(yè)性，鑒定意見的公正性、科學(xué)性，都是各方關(guān)注的重點(diǎn)。除我國大陸地區(qū)采用“二元化”鑒定模式外，其他地區(qū)或國家均為“一元化”鑒定模式，即使存在兩種鑒定機(jī)構(gòu)，也規(guī)定了鑒定優(yōu)先權(quán)或劃分了鑒定范圍，在不同的醫(yī)療糾紛處理階段采用不同的鑒定模式。在我國大陸地區(qū)“二元化”鑒定模式的實(shí)際運(yùn)行中，確實(shí)存在當(dāng)事人對(duì)鑒定意見不信任，多頭鑒定、重復(fù)鑒定案件頻發(fā)的問題。因此，建議建立統(tǒng)一的醫(yī)療損害鑒定規(guī)則，盡可能減少醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定和醫(yī)療損害司法鑒定之間鑒定模式上的差別，或者明確不同醫(yī)療糾紛處理階段的鑒定優(yōu)先權(quán)，優(yōu)化現(xiàn)有醫(yī)療損害鑒定模式。