朱廣友，夏文濤

司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實驗室 司法部司法鑒定重點(diǎn)實驗室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺，上海200063

《醫(yī)療損害司法鑒定指南》（SF/T 0097—2021）（以下簡稱《指南》）已經(jīng)正式發(fā)布和實施，這對規(guī)范醫(yī)療損害鑒定活動、提高醫(yī)療損害鑒定質(zhì)量無疑具有重要的現(xiàn)實意義?！吨改稀返淖畲罅咙c(diǎn)在于明確規(guī)定了醫(yī)療損害鑒定的主要方法，提出了因果關(guān)系分析及原因力評定的基本原則。本文基于《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》（以下簡稱《民事證據(jù)規(guī)定》）關(guān)于鑒定文書文理表達(dá)和《指南》關(guān)于醫(yī)療損害鑒定的基本要求，結(jié)合實踐中存在的主要問題，探討鑒定文書規(guī)范化文理表達(dá)及其重要意義，重點(diǎn)闡述醫(yī)療過錯證明和原因力評定文理表達(dá)的基本規(guī)范。

1 鑒定文書撰寫的基本要求及其意義

1.1 規(guī)范鑒定文書撰寫是民事證據(jù)的基本要求

新的《民事證據(jù)規(guī)定》第三十六條明確要求，人民法院應(yīng)當(dāng)對鑒定文書的形式和內(nèi)容進(jìn)行審查，其重點(diǎn)是鑒定所依據(jù)的原理和方法?！蹲罡呷嗣穹ㄔ盒旅袷略V訟證據(jù)規(guī)定理解與適用》在對此條進(jìn)行釋義時明確提出，鑒定文書“制作不僅應(yīng)當(dāng)符合法理性和邏輯性的基本要求，還要符合與司法鑒定就專門性問題作出專門意見的科學(xué)性屬性的要求”，并且強(qiáng)調(diào)，規(guī)范鑒定文書是民事訴訟證據(jù)的基本要求，是全面推進(jìn)法治社會保障社會公平正義的要求。因此，鑒定文書必須做到實體科學(xué)、程序公正、感受清晰，既要滿足裁判者的審理視角需求，亦要符合當(dāng)事人的感知、理解、信服的獲知真相需求，以提高鑒定文書的可讀性、嚴(yán)肅性、可信性和權(quán)威性[1]。

1.2 規(guī)范鑒定文書撰寫是訴訟制度改革的基本要求

規(guī)范司法鑒定文書撰寫是“推進(jìn)以審判為中心的訴訟制度改革”的基本要求。司法鑒定文書只有經(jīng)過法庭質(zhì)證、認(rèn)證、采證才能成為裁判的依據(jù)，而在法庭質(zhì)證過程中，只有符合邏輯推理或邏輯論證要求、符合撰寫規(guī)范的鑒定文書才具有說服力和公信力，而那些“點(diǎn)到為止”，仍要閱讀者自行咀嚼、反復(fù)回味，條理不清、缺乏邏輯的鑒定文書，就會因缺乏說服力和公信力而被拒之法庭之外[2]。

1.3 規(guī)范鑒定文書撰寫是“類案同判”的基本要求

規(guī)范司法鑒定文書撰寫是推進(jìn)“類案同判”的基本要求?！邦惏竿小钡幕疽笫欠ü僭趯徖戆讣倪^程中，應(yīng)當(dāng)通過檢索所在法院和上一級法院已經(jīng)審結(jié)的或者其他具有指導(dǎo)意義的同類案件，確保裁判尺度一致。在那些涉及醫(yī)療損害鑒定的訴訟中，如何確?！邦惏竿小?，前提必然是“類案同鑒”，這就要求法官必須對已經(jīng)由法院判決并且生效的“類案”中的鑒定意見的科學(xué)性和可靠性進(jìn)行重新審查和評價，而邏輯有效性審查無疑會成為評價的重點(diǎn)?？梢?，任何一份鑒定文書不僅要經(jīng)得起委托法院的審查，還要經(jīng)得起審理同類案件的其他法院的再次審查，且這種審查隨時可能發(fā)生，這對鑒定人而言，無疑又是一個新的挑戰(zhàn)。

2 醫(yī)療過錯證明方法及規(guī)范化文書撰寫

醫(yī)療過錯鑒定是醫(yī)療損害鑒定的重點(diǎn)，而證明醫(yī)療過錯的方法是保證鑒定意見真實可靠的關(guān)鍵。筆者列舉幾個鑒定文書實例，分析其醫(yī)療過錯證明方法存在的問題，并提出規(guī)范化鑒定文書撰寫的基本要求和基本方法。

2.1 一般醫(yī)療過錯證明方法及鑒定文書撰寫

一般醫(yī)療過錯，是指通過病史審查可以識別和發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員存在違反其“診療義務(wù)”的過錯行為，如案例1。

2.1.1 案例1 分析說明摘錄

根據(jù)委托方提供的鑒定材料，結(jié)合鑒定專家閱片結(jié)果分析認(rèn)為，被鑒定人椎間盤突出癥診斷明確，行椎間盤摘除術(shù)具有手術(shù)指征，經(jīng)治醫(yī)院對被鑒定人的診療行為符合臨床診療規(guī)范，不存在醫(yī)療過錯。術(shù)后被鑒定人出現(xiàn)的左下肢感覺麻木、肌力下降是其自身疾病發(fā)生、發(fā)展及自然轉(zhuǎn)歸。

2.1.2 辨析

從邏輯推理的表現(xiàn)形式來看，此段分析說明旨在論證“醫(yī)方?jīng)]有過錯”，而支持結(jié)論的是另外3 個推論，即“醫(yī)方對疾病的診斷明確”“椎間盤摘除術(shù)有手術(shù)指征”“醫(yī)方的診療行為符合診療規(guī)范”。從邏輯推理的表現(xiàn)形式來看，這3 個推理都沒有前提（包括大前提和小前提），屬于無效推理。實際上，這里涉及一個醫(yī)療過錯證明方法和邏輯論證基本要求的問題。

就醫(yī)療過錯證明方法而言，包括兩個必要的步驟：首先，需要確立醫(yī)療過錯判斷標(biāo)準(zhǔn)，即法律法規(guī)、規(guī)章、診療規(guī)范和常規(guī)等；其次，需要通過分析醫(yī)方的診療行為并與確立的判斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)和識別不符合判斷標(biāo)準(zhǔn)的診療行為，即醫(yī)療過錯[3-4]。簡單來說，如果要證明醫(yī)方的“診斷明確”就要明確說明診斷的依據(jù)，如果要證明具有“手術(shù)指征”就要明確說明具體的手術(shù)指征，如果要證明符合“臨床規(guī)范”就要明示具體的診療規(guī)范。

就邏輯推理或論證的形式而言，會涉及“前提隱含”問題。一般來說，推理和論證通常會隱含地利用一些前提和假設(shè)，也相應(yīng)隱含地使用某些推理的形式，而沒有明確地將其以文字的形式表達(dá)出來。但是，當(dāng)推理或論證的目的是證明“真理”（意見或觀點(diǎn)）時則需要將隱含的前提清晰地表達(dá)出來。而在以說服對方為目的時，則視不同情況而定：如果說服對象是具有相同背景知識的人，則可以隱含；如果說服對象并非具有相同背景知識的人，則需要將隱含的前提明明白白地表達(dá)出來。當(dāng)人們需要對一個推論（意見或觀點(diǎn)）的可靠性作出評估時，論證者需要把這些隱含的前提明明白白地說出來或?qū)懗鰜?。就鑒定意見而言，既要達(dá)到幫助法官理解爭議中的事實并形成“內(nèi)心確信”的目的，也要說服雙方當(dāng)事人認(rèn)同專家鑒定意見并服從法庭判決。

2.2 特殊醫(yī)療過錯證明方法及鑒定文書撰寫

特殊醫(yī)療過錯是相對于一般醫(yī)療過錯而言，是指通過病史審查無法識別和發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員存在違反其“診療義務(wù)”的具體行為，如案例2。

2.2.1 案例2 分析說明摘錄

根據(jù)委托方提供的鑒定材料分析認(rèn)為，本次手術(shù)前，被鑒定人甲狀旁腺激素水平正常，術(shù)后未發(fā)現(xiàn)存在被鑒定人自身因素導(dǎo)致甲狀旁腺激素降低的情況。因此，被鑒定人術(shù)后甲狀旁腺功能低下與醫(yī)院手術(shù)治療之間存在因果關(guān)系不能排除。由此可以明確，醫(yī)院在對被鑒定人實施手術(shù)治療的過程中，未能盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，忽視了行甲狀腺次全切除術(shù)時對甲狀旁腺的保護(hù)，醫(yī)院的治療行為存在過錯。

2.2.2 辨析

本例分析說明給人的第一感覺是似乎有理，但又好像少了些什么，在對其邏輯推理的形式進(jìn)行分析之后不難發(fā)現(xiàn)其問題所在。該分析說明包含兩個基本的推論：一是手術(shù)與被鑒定人甲狀旁腺功能低下存在因果關(guān)系，二是醫(yī)院的診療行為存在過錯。第一個推論涉及因果關(guān)系分析，在此暫不討論。第二個推論涉及醫(yī)療過錯證明過程。如前所述，證明醫(yī)療過錯需要經(jīng)過兩個基本程序，一是確立判斷醫(yī)療過錯的標(biāo)準(zhǔn)，二是分析具體病例，識別和發(fā)現(xiàn)不符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療行為。一般來說，在醫(yī)療損害鑒定中，首先應(yīng)該證明醫(yī)療過錯的存在，然后分析醫(yī)療過錯是否導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生，即醫(yī)療過錯與損害后果之間是否存在因果關(guān)系。而本例鑒定正好相反，鑒定人首先認(rèn)定“手術(shù)治療”與“甲狀旁腺功能低下”存在因果關(guān)系，繼而根據(jù)這種因果關(guān)系的存在推斷醫(yī)方存在過錯。就邏輯推理而言，犯了兩個明顯的錯誤：一是“偷換概念”，把醫(yī)療行為（手術(shù)治療）等同于醫(yī)療過錯；二是“循環(huán)論證”，即以“因果關(guān)系的存在”推斷“醫(yī)療過錯的存在”，再以“醫(yī)療過錯的存在”證明“因果關(guān)系的存在”。之所以會出現(xiàn)這樣的情況，一是鑒定人對此類案例醫(yī)療過錯的證明方法缺乏了解，二是對邏輯論證的基本方法缺乏了解。

這類案例的特點(diǎn)在于，醫(yī)療損害的發(fā)生與否很大程度上取決于手術(shù)醫(yī)師個人的實踐經(jīng)驗和手術(shù)操作的熟練程度，但醫(yī)師存在的操作失誤通過病史審查很難發(fā)現(xiàn)，因為醫(yī)師通常不會把操作失誤如實記錄在病史中，這就給當(dāng)事人舉證或醫(yī)療損害鑒定帶來難以克服的困難。在國外對于此類醫(yī)療過錯有其特殊的證明方法——“事實自證規(guī)則”（res ipsa loquitur）[3]。

“事實自證規(guī)則”適用于那些原告無法舉證證明醫(yī)療過錯，但事實本身足以說明醫(yī)方存在過錯的情形。本質(zhì)上，事實自證規(guī)則是一種通過邏輯推斷的證明過程。事實自證規(guī)則需要滿足3 個條件：（1）如果沒有醫(yī)療過錯，患者的損害后果通常不會發(fā)生；（2）患者處于被告的監(jiān)護(hù)之下，即被告有保護(hù)患者免受損害的法律義務(wù)；（3）患者本身不存在足以導(dǎo)致?lián)p害發(fā)生的過錯。適用于事實自證規(guī)則的情形通常包括手術(shù)器械被遺留在患者體內(nèi)、手術(shù)過程中術(shù)者誤切患者正常的組織或器官、無難產(chǎn)因素自然分娩時新生兒產(chǎn)傷、剖宮產(chǎn)新生兒產(chǎn)傷等。一般來說，適用事實自證規(guī)則無需原告舉證證明醫(yī)療過錯及其與損害后果之間存在因果關(guān)系，也無需專家提供幫助。但在某些情況下，仍然需要專家從專業(yè)的角度進(jìn)行分析判斷[5]。按照“事實自證規(guī)則”可以對案例2 進(jìn)行如下修改。

根據(jù)委托方提供的鑒定材料，筆者分析認(rèn)為：（1）就現(xiàn)有醫(yī)療水平而言，甲狀腺次全切除術(shù)是比較安全的手術(shù)，如果醫(yī)師手術(shù)操作規(guī)范，一般不會發(fā)生術(shù)后甲狀旁腺功能低下的并發(fā)癥。（2）甲狀腺次全切除術(shù)引起甲狀旁腺功能低下多見于甲狀旁腺被誤切或者甲狀旁腺的血液供應(yīng)受到破壞，因此，醫(yī)師在手術(shù)過程中應(yīng)熟悉局部組織解剖，精細(xì)操作，注意保護(hù)支配甲狀旁腺的血管免受損傷，認(rèn)真辨認(rèn)并保護(hù)甲狀旁腺免受誤切或損傷，對于切下的組織應(yīng)詳細(xì)檢查，包括組織病理學(xué)檢驗。當(dāng)發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺組織被誤切后應(yīng)將甲狀旁腺組織種植到胸鎖乳突肌內(nèi)，能夠有效避免術(shù)后甲狀旁腺功能低下的發(fā)生。但病史中并沒有相關(guān)保護(hù)措施的記錄。（3）就現(xiàn)有資料分析，被鑒定人本身并無導(dǎo)致甲狀旁腺被誤切或甲狀旁腺血管受損的自身因素，如甲狀旁腺及其血管異位、組織粘連、分離困難等不利因素。故綜合分析認(rèn)為，醫(yī)方存在過錯。

修改后的分析說明在表現(xiàn)形式上完全符合“事實自證規(guī)則”的證明要求。同時，把修改前的“過錯推定”轉(zhuǎn)換成“過錯證明”，即醫(yī)方違反臨床診療規(guī)范（術(shù)中注意保護(hù)支配甲狀旁腺的血管免受損傷，認(rèn)真辨認(rèn)并保護(hù)甲狀旁腺免受誤切或損傷，對于切下的組織應(yīng)詳細(xì)檢查，包括組織病理學(xué)檢驗等），因而更具有邏輯性和說服力。

2.3 違規(guī)用藥醫(yī)療過錯證明方法及鑒定文書撰寫

2.3.1 案例3 分析說明摘錄

根據(jù)委托方提供的鑒定資料分析認(rèn)為，雙黃連注射液誘發(fā)“慢性蕁麻疹”的病例已有不少報道，加之國家食品藥品監(jiān)督管理總局早已對該藥應(yīng)用后可能會產(chǎn)生嚴(yán)重不良反應(yīng)進(jìn)行了關(guān)注與告誡。當(dāng)然雙黃連注射液臨床應(yīng)用于抗病毒及上呼吸道細(xì)菌感染治療并非絕對禁忌，因為不是所有人使用該藥后都會誘發(fā)“慢性蕁麻疹”。根據(jù)病歷記載，患者發(fā)熱、咳嗽、咽痛，血常規(guī)顯示白細(xì)胞在正常范圍，臨床診斷為“上呼吸道感染（病毒性）”。本例被鑒定人使用該藥后全身皮膚多處出現(xiàn)團(tuán)塊風(fēng)疹以及發(fā)熱、頭暈、呼吸急促等癥狀，臨床診斷為“慢性蕁麻疹”。故分析認(rèn)為，被鑒定人蕁麻疹的發(fā)生，雖與醫(yī)方的過錯醫(yī)療行為存在一定的原因力作用因素，但與被鑒定人自身存在的疾病本身及個體差異性，同樣存在一定的原因力作用因素。

2.3.2 辨析

此例分析說明旨在論證醫(yī)方存在醫(yī)療過錯，且醫(yī)療過錯與患者用藥后發(fā)生的慢性蕁麻疹存在因果關(guān)系。從邏輯推理的形式上來看，與案例2 相似，都是先推定存在因果關(guān)系，再依據(jù)因果關(guān)系推定存在醫(yī)療過錯。但與案例2 不同的是，該鑒定文書始終沒有明確認(rèn)定或證明醫(yī)方是否存在醫(yī)療過錯，而只是在因果關(guān)系分析時提到醫(yī)方的醫(yī)療過錯。實質(zhì)上反映了鑒定人對邏輯推理的基本要求和違規(guī)用藥醫(yī)療損害鑒定的特殊性缺乏基本的認(rèn)識。

違規(guī)用藥損害賠償?shù)姆ɡ砘A(chǔ)在于：任何藥物在發(fā)揮療效的同時也會表現(xiàn)出一定的毒副作用，為了保證用藥安全，任何藥物都有規(guī)定的使用方法。實踐證明，超范圍、超劑量用藥可能會給患者帶來一定的好處，但由此帶來的毒副作用（包括已知的或未知的）會明顯增加，因此，出于保護(hù)公眾利益的需要，法律法規(guī)明文禁止違規(guī)用藥。至于因果關(guān)系的分析，并不是基于事實因果關(guān)系，而是法律因果關(guān)系。因為正常用藥和違規(guī)用藥都會產(chǎn)生一定的毒副作用，不同的是前者醫(yī)方?jīng)]有違規(guī)用藥故沒有過錯，不承擔(dān)法律責(zé)任，而后者因為違規(guī)用藥被認(rèn)為存在過錯，故需要承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。因此，在涉及違規(guī)用藥的醫(yī)療損害鑒定中，鑒定人的任務(wù)是：（1）依據(jù)《中華人民共和國藥典》、藥品說明書及臨床診療規(guī)范等對醫(yī)方的用藥是否具有適應(yīng)證、禁忌證以及具體的用法、用量是否符合相關(guān)規(guī)定等作出客觀評價。（2）患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)是否屬于藥典或藥品說明書中明確警示的不良反應(yīng)。對于那些藥品說明書中沒有明確的不良反應(yīng)需要通過循證醫(yī)學(xué)的方法確定其是否屬于藥品引起的不良反應(yīng)，或與藥物之間是否存在因果關(guān)系?；谝陨嫌懻摽芍?，案例3 沒有完成醫(yī)療過錯的證明過程。

3 原因力評定及規(guī)范化文書撰寫

醫(yī)療過錯與損害后果之間的因果關(guān)系分析及醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力評定，既是醫(yī)療損害鑒定的重點(diǎn)，也是醫(yī)療損害鑒定的難點(diǎn)。因果關(guān)系分析與原因力評定是兩個完全不同的概念，但兩者既有聯(lián)系，又有區(qū)別。因果關(guān)系分析是指依據(jù)特定的因果關(guān)系理論，分析醫(yī)療過錯行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及因果關(guān)系的表現(xiàn)形式[6]。而原因力評定是指依據(jù)因果關(guān)系表現(xiàn)形式的不同確定醫(yī)療過錯行為在損害后果中的責(zé)任程度，因果關(guān)系的表現(xiàn)形式?jīng)Q定了原因力大小。目前通常所說的“直接因果關(guān)系”“間接因果關(guān)系”或者“主要因果關(guān)系”“次要因果關(guān)系”等都是因果關(guān)系的表現(xiàn)形式，并非因果關(guān)系分析方法或判斷方法。為了彌補(bǔ)這方面的缺失，《指南》第七章對因果關(guān)系表現(xiàn)形式的判斷及原因力評價方法作出了原則性的規(guī)定，現(xiàn)舉例說明如下。

3.1 “全部原因”的情形

3.1.1 案例4 原因力評定摘錄

醫(yī)院在對被鑒定人實施手術(shù)治療的過程中，未能盡到謹(jǐn)慎注意義務(wù)，忽視了甲狀腺次全切除術(shù)時對甲狀旁腺的保護(hù)，醫(yī)院的治療行為存在過錯。該過錯與被鑒定人術(shù)后甲狀旁腺功能低下存在因果關(guān)系，建議醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力為完全原因。

3.1.2 原因力評定規(guī)范化表述

本例鑒定人在確定醫(yī)療過錯與損害后果之間存在因果關(guān)系后，直接建議醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力為完全原因，但并未說明具體的理由或評定方法。按照《指南》規(guī)定，可以表述如下：由上述分析可知，如果醫(yī)方在對被鑒定人實施甲狀腺次全切除的手術(shù)中，能夠充分注意保護(hù)支配甲狀旁腺的血管免受損傷、認(rèn)真辨認(rèn)并保護(hù)甲狀旁腺免受誤切或損傷或者對切下的組織進(jìn)行詳細(xì)的辨認(rèn)和檢查等，則可完全避免損害后果的發(fā)生。據(jù)此認(rèn)為，如果沒有醫(yī)方的過錯行為，被鑒定人的損害后果不會發(fā)生，依據(jù)《指南》第7.3.6 條之規(guī)定“若沒有醫(yī)療過錯，損害后果必然不會發(fā)生”，評定醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力為全部原因。

“完全原因”多適用于“事實自證規(guī)則”的案例，如手術(shù)中誤傷或誤切正常組織器官，自然順產(chǎn)或剖宮產(chǎn)導(dǎo)致新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折等。

3.2 “主要原因”的情形

3.2.1 案例5 原因力評定摘錄

本例由于麻醉記錄信息不完整、部分內(nèi)容不真實，強(qiáng)烈提示醫(yī)方存在麻醉操作、術(shù)中麻醉管理不規(guī)范的過錯。患者可能死于全脊髓麻醉或脊髓麻醉平面過高，而全脊髓麻醉或脊髓麻醉平面過高往往由麻醉過程中操作不規(guī)范所引起，前者死亡風(fēng)險較大，而后者只要能夠及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，不至于出現(xiàn)患者死亡的嚴(yán)重后果。建議醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力為主要原因。

3.2.2 原因力評定規(guī)范化表述

本例與案例4 相同，鑒定人在確定醫(yī)療過錯與損害后果之間存在因果關(guān)系后，直接建議醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力為主要原因，但并未說明具體的理由或評定方法。按照《指南》規(guī)定，可以表述如下：本例患者可能死于全脊髓麻醉或脊髓麻醉平面過高，而全脊髓麻醉或脊髓麻醉平面過高往往由麻醉過程中操作不規(guī)范所引起，前者死亡風(fēng)險較大，而后者只要能夠及時發(fā)現(xiàn)、及時處理，不至于出現(xiàn)患者死亡的嚴(yán)重后果。但考慮到腰硬聯(lián)合麻醉穿刺操作本身存在的固有風(fēng)險，術(shù)中發(fā)生全脊髓麻醉或脊髓麻醉平面過高導(dǎo)致患者死亡的案例也時有發(fā)生，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚難以完全避免，依據(jù)《指南》第7.3.5 條之規(guī)定“若沒有醫(yī)療過錯，損害后果一般不會發(fā)生”，評定醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力為主要原因。

“主要原因”多適用于臨床上業(yè)已存在安全、有效的診療方法，除非醫(yī)療過錯或患者本身存在特殊原因，一般不會發(fā)生死亡或殘疾的嚴(yán)重后果，如本例。與案例4 不同的是，甲狀腺次全切除是在直視下進(jìn)行的，而麻醉穿刺是在“盲目”條件下進(jìn)行的，即無法直視，故風(fēng)險相對較大，在原因力評定時應(yīng)當(dāng)予以區(qū)別。

3.3 “同等原因”的情形

3.3.1 案例6 原因力評定摘錄

本例患者行頸椎微創(chuàng)介入術(shù)前表現(xiàn)為左上肢和右下肢感覺減退，雙下肢有“踩棉花感”，左下肢活動稍受限。術(shù)后出現(xiàn)四肢肌張力增高，肌力不同程度降低，以左側(cè)為重。醫(yī)方存在手術(shù)指征掌握不嚴(yán)格、手術(shù)方式欠妥的醫(yī)療過錯，該過錯造成患者術(shù)后頸髓受壓、病情加重，故認(rèn)為醫(yī)療過錯與被鑒定人目前遺留的損害后果之間存在因果關(guān)系?？紤]到患者頸椎退行性病變嚴(yán)重，其疾病本身的發(fā)展對患者目前的不良后果也有一定的潛在影響，故建議醫(yī)療過錯在患者目前遺留的損害后果中原因力為同等原因。

3.3.2 原因力評定規(guī)范化表述

與案例4、5 相比，本例原因力評定的表述較為規(guī)范，既考慮到手術(shù)本身在損害后果中的作用，也考慮到疾病本身在損害后果中的作用。如果按照《指南》的規(guī)定，做如下修改即可：考慮到患者頸椎退行性病變嚴(yán)重，術(shù)前即已出現(xiàn)肢體感覺減退、肌力下降的臨床表現(xiàn)，而術(shù)后表現(xiàn)為上述臨床癥狀加重，故分析認(rèn)為，被鑒定人目前存在的損害后果是自身疾病發(fā)展和手術(shù)方式不當(dāng)造成脊髓受壓共同作用所致，兩者在損害后果中的作用難分主次，故依據(jù)《指南》第7.3.4 條之規(guī)定“若沒有發(fā)生醫(yī)療過錯，或者沒有患者的自身因素，損害后果通常情況下都不發(fā)生”，評定醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力為同等原因。

“同等原因”適用于臨床上雖然有已知的治療方法但治療效果難以確定的病例，如胃腸手術(shù)出現(xiàn)腹腔感染或吻合口瘺，骨折固定術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合或骨折不愈合等，既有醫(yī)療過錯的因素，也有患者自身因素（包括疾病本身和患者醫(yī)從性等），兩者單獨(dú)存在都不足以導(dǎo)致?lián)p害后果的發(fā)生。

3.4 “次要原因”的情形

3.4.1 案例7 原因力評定摘錄

本例院方對被鑒定人靜脈血栓的形成及肺動脈栓塞的風(fēng)險預(yù)計不足，未制定有效的預(yù)防措施，存在醫(yī)療過錯，該過錯與患者死亡之間存在一定的因果關(guān)系。但考慮到肺動脈栓塞的根本原因是自身存在的不利因素（如高齡、手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)后止血、術(shù)后臥床等）以及肺動脈栓塞一旦發(fā)生具有起病急、救治難、病死率高等特點(diǎn)，綜合分析認(rèn)為，醫(yī)方過錯在被鑒定人死亡后果中的原因力為次要原因。

3.4.2 原因力評定規(guī)范化表述

本例原因力評定的表述相對而言比較規(guī)范，但根據(jù)《指南》的要求，可以做如下修改：本例院方對被鑒定人靜脈血栓的形成及肺動脈栓塞的風(fēng)險預(yù)計不足，未制定有效的預(yù)防措施，存在醫(yī)療過錯，該過錯與患者死亡之間存在一定的因果關(guān)系。但考慮到肺動脈栓塞的發(fā)生具有一定的隱匿性，且一旦發(fā)生即具有救治難、病死率高等特點(diǎn)，即使醫(yī)方給予規(guī)范化預(yù)防措施，也難以避免損害后果的發(fā)生。依據(jù)《指南》第7.3.3 條之規(guī)定“即使沒有發(fā)生醫(yī)療過錯，損害后果仍然有較大的可能會發(fā)生”，評定醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力為次要原因。

“次要原因”多適用于雖然有規(guī)范的診療措施，但其預(yù)后具有一定的不確定性，且預(yù)后不良的可能性大于不可能性，如嚴(yán)重顱腦外傷、急性腦梗死、急性心肌缺血等危急重癥等。

3.5 “輕微原因”的情形

3.5.1 案例8 原因力評定摘錄

大血管閉塞性缺血性卒中患者行血管內(nèi)介入治療后并發(fā)顱內(nèi)出血是現(xiàn)有醫(yī)學(xué)難以完全防范的不良后果，但醫(yī)方是在遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出現(xiàn)行診療指南和規(guī)范所建議的時間窗的情況下為被鑒定人吳某進(jìn)行血管內(nèi)介入治療，而延遲治療是影響再通治療后出血危險的因素之一，隨著時間的延長，出血風(fēng)險增加。故不能排除其出血的發(fā)生、發(fā)展以及遺留神經(jīng)功能障礙的嚴(yán)重程度與治療時機(jī)掌握不當(dāng)之間存在一定的因果關(guān)系。綜合分析認(rèn)為，被鑒定人的損害后果主要與其疾病本身的嚴(yán)重性與復(fù)雜性有關(guān)，醫(yī)療過錯在其損害后果中的原因力為輕微原因。

3.5.2 原因力評定規(guī)范化表述

本例原因力評定的表述已相對規(guī)范，但依據(jù)《指南》的規(guī)定可將最后一句修改為：綜合分析認(rèn)為，被鑒定人目前的損害后果主要與其疾病本身的嚴(yán)重性與復(fù)雜性有關(guān)，但不排除醫(yī)療過錯對其腦出血的發(fā)生和發(fā)展有一定的不利影響，即使沒有醫(yī)療過錯行為，其腦出血的后果也難以避免，依據(jù)《指南》第7.3.2 條之規(guī)定“即使沒有發(fā)生醫(yī)療過錯，損害后果通常情況下仍然難以避免”，評定醫(yī)療過錯在損害后果中的原因力為輕微原因。

“輕微原因”多適用于那些缺乏有效診療方法且預(yù)后不良的疾病，如致命性危重急癥、腫瘤等醫(yī)療損害鑒定中的原因力評定。

3.6 結(jié)語

需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)療過錯與損害后果的因果關(guān)系分析理論繁多，并非《指南》所能囊括，仍需在實踐中不斷研究、探索和完善。

醫(yī)療損害鑒定文書既要符合撰寫的規(guī)范性要求，還要確保其具有科學(xué)方法的有效性、推理論證的邏輯性、證據(jù)規(guī)則的符合性，本文僅從邏輯的有效性和撰寫的規(guī)范性方面提出鑒定文書制作過程中應(yīng)該注意的一些問題和方法，不妥之處歡迎批評指正。

（作者聲明：本文所選擇的鑒定案例，旨在說明鑒定文書制作中應(yīng)該注意的一些問題和規(guī)范化的表達(dá)方法，并不代表作者對鑒定意見本身的評價。）