慕敬，高煒

南京東南司法鑒定中心，江蘇 南京210000

1 案 例

1.1 簡要案情和病史摘要

周某，女，66 歲，某年2 月8 日因“右耳耳鳴伴聽力下降2～3 年，病情逐漸加重約1 年”至某縣人民醫(yī)院就診。查體：右側(cè)外耳道被耵聹栓塞致外耳道口、外耳道及鼓膜情況視不清。為進(jìn)一步查清病情，行頭顱CT 檢查，未發(fā)現(xiàn)異常，診斷為耳鳴，予行耳道異物取出術(shù)。取耵聹時耵聹鉤尖端朝向耵聹，取出過程中患者感到疼痛，后有少許滲血，遂停止操作。隨后患者出現(xiàn)右側(cè)面部短暫麻木，繼之出現(xiàn)右側(cè)口角歪斜，考慮為一過性面癱，予消毒并觀察約20 min 后未好轉(zhuǎn)，遂予住院進(jìn)一步治療。入院查體：右側(cè)額紋變淺，右側(cè)眼瞼閉合不全，雙眼球活動自如，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)口角向左歪斜，伸舌居中，咽反射存在。初步診斷為周圍性面神經(jīng)麻痹。入院后予激素抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)及理療、康復(fù)等治療。2 月15 日，患者右側(cè)眼瞼閉合不全較前稍減輕，口角歪斜同前，無面部麻木。當(dāng)日告知患者目前耳內(nèi)是否為耵聹仍不明確，有膽脂瘤及其他可能（暫不明確），建議至上級醫(yī)院進(jìn)一步檢查明確診斷，否則可能延誤診斷及治療，導(dǎo)致病情加重。患者家屬認(rèn)為患者的面神經(jīng)麻痹系醫(yī)方掏耵聹所致，拒絕至上級醫(yī)院進(jìn)一步診治。2 月17 日乳突CT示：右側(cè)外耳道擴(kuò)大伴軟組織增厚。3 月11 日耳內(nèi)窺鏡檢查示：右側(cè)外耳道見霉菌生長，外耳道內(nèi)肉芽生長，見膿性分泌物。再次告知患者因耳道異物取出術(shù)過程中發(fā)生面癱，考慮原因?yàn)閾p傷性，并多次建議患者及家屬至上級醫(yī)院就診以明確診斷，患者及家屬拒絕。經(jīng)繼續(xù)治療，患者右側(cè)周圍性面癱較前有所好轉(zhuǎn)，再次建議至上級醫(yī)院就診，患者及家屬表示同意。

同年3 月13 日，周某因“右側(cè)面癱1 個月余”至某省人民醫(yī)院就診。查體：右側(cè)外耳道后壁破壞，骨質(zhì)缺損，乳突腔內(nèi)見肉芽樣物，鼓膜不見，右側(cè)額紋變淺，右眼閉目有縫隙但可遮蓋住角膜，右側(cè)鼻唇溝變淺，口角向左側(cè)偏斜。肌電圖檢查提示右側(cè)面神經(jīng)受損。診斷：面神經(jīng)功能障礙，外耳道炎，乳突炎。周某返回某縣人民醫(yī)院繼續(xù)治療。4月18日耳內(nèi)窺鏡檢查示：右側(cè)外耳道充血，見黏性分泌物及肉芽樣物。4 月22 日患者出院。出院情況：右側(cè)眼瞼閉合不全較前減輕，口角歪斜稍好轉(zhuǎn)。

1.2 法醫(yī)學(xué)鑒定

體格檢查：右側(cè)額紋變淺，右側(cè)眼瞼不能完全閉合，伸舌無偏斜，示齒時口角稍向左側(cè)偏斜，鼓腮尚可；右側(cè)外耳道內(nèi)分泌物多，后上壁有骨質(zhì)破壞，中耳腔內(nèi)可見肉芽生長及脫落上皮。

閱片所見：某年2 月8 日頭顱CT 片提示右側(cè)外耳道后壁破壞，骨質(zhì)部分缺損；2 月17 日乳突CT 片提示右側(cè)面神經(jīng)骨管部分缺損，聽小骨有破壞，不連續(xù)。

1.3 鑒定意見

某縣人民醫(yī)院在對周某的診療過程中存在醫(yī)療過錯，該過錯行為與周某周圍性面癱的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，其原因力大小為次要原因。

2 討論

2.1 關(guān)于醫(yī)療過錯及因果關(guān)系

根據(jù)患者某年2 月8 日就診時的病史和癥狀，醫(yī)方給予頭顱CT 檢查符合診療原則，但醫(yī)方未能仔細(xì)審閱患者的頭顱CT 片，亦未行聽力學(xué)檢查或顳骨CT進(jìn)一步明確病因，即予行耵聹鉤取出“耵聹”這一操作不夠謹(jǐn)慎。鑒定時復(fù)閱患者治療前的頭顱CT 片，提示其右側(cè)外耳道后壁破壞、骨質(zhì)部分缺損，說明患者在醫(yī)方治療前即已存在耳部的基礎(chǔ)病變，并非普通的耳道耵聹栓塞。醫(yī)方對患者存在的病變未能充分認(rèn)識，對存在該病變的患者行耳道異物取出術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估不足，亦未能將該治療風(fēng)險(xiǎn)告知患者，存在過錯?；颊叱霈F(xiàn)面癱癥狀后，醫(yī)方予收入院治療，并建議至上級醫(yī)院就診，此時的處理符合醫(yī)療原則。

根據(jù)患者2 月8 日、2 月17 日的影像學(xué)資料，結(jié)合后續(xù)至上級醫(yī)院就診的資料，該患者在醫(yī)方治療前即已存在耳部的基礎(chǔ)病變，較符合外耳道膽脂瘤的臨床特點(diǎn)[1]。外耳道膽脂瘤是由外耳道皮膚脫屑、膽固醇結(jié)晶堆積、上皮包裹等形成的囊狀團(tuán)塊，其并非真正的瘤體[2]。肉眼觀外耳道膽脂瘤與耳道耵聹類似，常堵塞于外耳道骨部。根據(jù)病史、臨床癥狀以及外耳道特征性的白色膽脂瘤團(tuán)塊可對該病作出診斷，取膽脂瘤組織送病理學(xué)檢驗(yàn)即可確診。

耳道膽脂瘤早期一般無明顯不適，體積較大時，可引起耳堵塞感、耳鳴、聽力下降等癥狀，巨大的外耳道膽脂瘤可破壞外耳道骨壁，侵犯乳突及上鼓室，并發(fā)膽脂瘤型中耳乳突炎，該病變進(jìn)一步擴(kuò)展或手術(shù)操作刺激等均可導(dǎo)致面神經(jīng)損傷，從而引起周圍性面癱[3-4]。對于無合并感染的膽脂瘤，可用器械去除或行外耳道沖洗去除。對于感染嚴(yán)重、取出困難者，則需在全麻內(nèi)鏡或顯微鏡輔助下行手術(shù)治療，根據(jù)膽脂瘤局部破壞的程度選擇合適的手術(shù)方式[1]。本例患者的膽脂瘤已侵及中耳，面神經(jīng)骨管部分缺損，提示膽脂瘤巨大且已累及面神經(jīng)[5]，直接用器械無法去除，而醫(yī)方在無任何措施的情況下，行耳道異物取出術(shù)，術(shù)中操作無法避免刺激、牽拉所受累的面神經(jīng)，導(dǎo)致面神經(jīng)損傷。

綜上所述，本例患者面癱的發(fā)生考慮系在自身存在耳部病變的基礎(chǔ)上，因醫(yī)方行耳道異物取出術(shù)治療，刺激、牽拉面神經(jīng)所致。患者目前的狀況主要與其自身病變有關(guān)，但醫(yī)方在治療前對患者存在的耳部病變未能正確診斷，對治療風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估不足，進(jìn)而導(dǎo)致未能在治療前告知患者相關(guān)的治療風(fēng)險(xiǎn)，故與患者因接受治療而引發(fā)面癱的后果之間亦存在一定的因果關(guān)系。鑒于耳道膽脂瘤在臨床上相對少見，基層醫(yī)生對該病缺乏認(rèn)識，基層醫(yī)院未設(shè)置相對專業(yè)的耳鼻喉科，且檢查設(shè)備落后，遇到該種耳部病變一般很難考慮到系耳道膽脂瘤。另外，該疾病如不治療，病變進(jìn)一步加重也有導(dǎo)致面神經(jīng)損傷、周圍性面癱的可能；若治療，仍必須先行外耳道清理，仍有刺激牽拉導(dǎo)致面神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)，加之在面癱發(fā)生早期，醫(yī)方曾建議患者及時至上級醫(yī)院就診，但患方多次拒絕，客觀上也影響了其面癱的有效治療。故綜合分析認(rèn)為，醫(yī)方醫(yī)療行為中存在的過錯與患者周某周圍性面癱的損害后果之間存在一定的因果關(guān)系，其原因力大小為次要原因。

2.2 體會

目前，部分醫(yī)療損害案件系醫(yī)生在治療前未能仔細(xì)查閱患者的相關(guān)檢查結(jié)果，導(dǎo)致無法充分認(rèn)識到相關(guān)疾病及治療風(fēng)險(xiǎn)并告知患者及家屬，使患方對自身疾病的復(fù)雜性不能得到充分的認(rèn)識，在治療后出現(xiàn)并發(fā)癥時亦不能接受，從而導(dǎo)致醫(yī)療損害案件的發(fā)生。臨床工作者在診療過程中應(yīng)對患者的病情有充分、全面的認(rèn)識，預(yù)估可能出現(xiàn)的治療風(fēng)險(xiǎn)，并將相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)充分告知患者，履行預(yù)見與防范及告知義務(wù)[6]，可避免一些不必要的醫(yī)療糾紛。另外，本案既存在患者疾病復(fù)雜等自身因素，也存在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療水平有限的客觀因素，還存在醫(yī)方的醫(yī)療過錯因素，在對此類案件進(jìn)行因果關(guān)系及原因力分析時，應(yīng)當(dāng)全面考慮各種因素，盡可能出具客觀、公平的鑒定意見。