郭文平，黃永生，朱 星

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

附子是一種重要的溫里類中草藥，其藥性辛、甘，因大熱而溫補(bǔ)峻猛，但有一定毒性，歸于心、腎、脾三經(jīng)[1-2]。因該藥屬峻猛溫陽(yáng)之品，因此，從古至今歷代醫(yī)家都較為重視。在實(shí)際的臨床應(yīng)用中，往往是“去性取用”，民國(guó)時(shí)期著名醫(yī)家祝味菊先生稱“附子通十二經(jīng)，可升可降，為百藥之長(zhǎng)”，又提出了“變更附子的毒性，發(fā)揮附子的特長(zhǎng)，醫(yī)之能事畢矣”的用藥理念，為近代臨床使用附子提出了大綱。黃永生教授在多年臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出先天伏寒理論，而附子在先天伏寒證的治療中起著關(guān)鍵作用，因此探討其應(yīng)用規(guī)律意義重大。

1 “先天伏寒”理論

“先天伏寒”理論的提出是理論和實(shí)踐相結(jié)合的產(chǎn)物。其以第一屆國(guó)醫(yī)大師任繼學(xué)教授所提出的“伏邪”理論為根本依據(jù)，同時(shí)又結(jié)合黃永生多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以其為實(shí)踐基礎(chǔ)。黃永生通過臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，在人群中存在著為數(shù)不少的“先天伏寒證”，其發(fā)病和發(fā)展有跡可循。該理論的提出對(duì)國(guó)內(nèi)亞健康狀態(tài)的研究開拓了新的思路和方法[3]。黃永生以《靈樞·天年篇》所提出的：“母為基,父為楯”為基礎(chǔ)，認(rèn)為“男女媾精，陽(yáng)氣不足，寒伏于內(nèi)”，認(rèn)為這就是先天伏寒。

根據(jù)以上理論基礎(chǔ)可以認(rèn)為，先天伏寒證的病因在于先天性的寒邪伏藏于腎，病理本質(zhì)是脾腎陽(yáng)虛、寒伏于內(nèi)。該證的發(fā)展規(guī)律在于女性從14歲左右月經(jīng)來潮時(shí)起即出現(xiàn)足涼和痛經(jīng)；男性從16歲左右即出現(xiàn)足涼，少腹疼痛或者遺尿；至35歲（女）或40歲（男）前，即出現(xiàn)胃脹、胃痛、納呆、惡冷食，或反酸、噯氣等脾胃系疾患的癥狀；至49歲（女）或64 歲（男）后就會(huì)出現(xiàn)胸悶痛、血壓偏低、心動(dòng)過緩等心系疾患的癥狀。這些規(guī)律與《素問·上古天真論》所提出的生、長(zhǎng)、壯、老、已的人體生理規(guī)律（即女子以“七”為基數(shù)，男子以“八”為基數(shù)）基本吻合[4]。在臨床上把握先天伏寒證，必須得是氣虛主癥和脾腎陽(yáng)虛主癥同時(shí)具備，即同時(shí)具有氣短、乏力、脈虛和手足涼、腰膝酸軟，或小便清長(zhǎng)。在以上典型癥狀中，手足涼是最大的特點(diǎn)，無論男女，從“天癸至”可持續(xù)至“天癸竭”，始終四季如一。除以上主癥外，由于陰寒于下，陽(yáng)浮于上，火不歸元，離在坎上，因此，會(huì)有“陰火上沖”的表現(xiàn)，即口干、心煩等。以上即為先天伏寒理論的立論基礎(chǔ)和其主要的發(fā)病規(guī)律。

2 附子在治療先天伏寒證中的用藥規(guī)律

依據(jù)黃永生的提法，先天伏寒證的根本病機(jī)是陽(yáng)（氣）虛氣滯，寒熱錯(cuò)雜，病因之所在是先天寒邪伏藏于腎，而腎又為先天之本，因此，溫補(bǔ)腎陽(yáng)，驅(qū)除先天伏寒又成了治療的關(guān)鍵。在黃永生對(duì)先天伏寒證的治療過程中，溫補(bǔ)腎陽(yáng)之品如仙茅、淫羊藿、巴戟天及附子等成了常用之品。因附子藥性大熱，可助上、中、下三焦之陽(yáng)，故成為治療先天伏寒證首選藥物。歷代醫(yī)家論著均認(rèn)為附子為大熱、大毒之品，現(xiàn)代藥理研究也顯示，附子中含多種生物堿等有毒成分[5]，用之當(dāng)慎之又慎，然黃永生對(duì)其“去性取用”，在先天伏寒證的治療中收效甚佳。

2.1 附子的應(yīng)用是在準(zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上

先天伏寒證有五大主要癥狀，即乏力、口干、心煩、太息、足涼，總體上呈現(xiàn)出一種上熱下寒，寒熱錯(cuò)雜之象。脾腎陽(yáng)虛是先天伏寒證的重要病機(jī)之一，先天寒邪伏于腎臟是其本質(zhì)，附子性大熱，可溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)虛。見脾腎之陽(yáng)虛，則用附子，而脾腎陽(yáng)虛的外在表現(xiàn)是足涼、畏涼食等虛寒之象。無脾腎陽(yáng)虛，不可用附子，以免大熱之品耗傷陰液，燥而生火。因此，能夠準(zhǔn)確地辨明先天伏寒證是使用附子的前提。

2.2 附子的應(yīng)用是從小劑量開始逐漸增加劑量

黃永生在使用附子治療先天伏寒證時(shí)，給予患者附子的情況為：初診15 g，6～10劑；2診，30 g，6～10劑；3診，60 g，6劑（三診后多數(shù)患者先天伏寒可愈，如未愈其病情也會(huì)得到明顯好轉(zhuǎn)）。如患者先天伏寒證未愈，黃老會(huì)給予患者第四診，將附子追加至120 g，6劑?？梢婞S永生在使用附子時(shí)是從小劑量開始而逐漸增加劑量，且附子的使用劑量與就診次數(shù)呈正相關(guān)。因患者的具體病情不同，給予其湯藥的劑數(shù)各不相同，但就附子劑量和湯藥劑數(shù)的關(guān)系總體呈現(xiàn)出湯藥劑數(shù)隨附子用量增多而遞減的趨勢(shì)。

2.3 附子的煎煮時(shí)間隨劑量的增加而延長(zhǎng)

黃永生在使用附子治療先天伏寒證時(shí)，在附子用量逐漸增加的同時(shí)，附子的煎煮時(shí)間也在逐漸延長(zhǎng)，并且二者呈正相關(guān)，以“去性取用”，降低其不良反應(yīng)。當(dāng)附子劑量為15 g時(shí)，煎煮時(shí)間為30 min；附子劑量為30 g時(shí)，煎煮時(shí)間為60 min；附子劑量為60 g時(shí)，煎煮時(shí)間延長(zhǎng)為120 min；當(dāng)附子劑量為120 g時(shí)，煎煮時(shí)長(zhǎng)則為180 min。可見隨著附子劑量的逐漸增大，煎煮時(shí)間逐漸延長(zhǎng)，二者至少呈正相關(guān)。

2.4 附子與其他藥物配伍使用

黃永生在使用附子治療先天伏寒證時(shí)，往往伍以干姜和炙甘草，并且二藥的劑量隨附子劑量的增加而增加。當(dāng)附子劑量為15 g時(shí)，此時(shí)不加干姜、炙甘草；當(dāng)附子劑量為30 g時(shí)，加干姜、炙甘草各15 g；當(dāng)附子劑量為60 g時(shí)，加干姜、炙甘草各30 g；當(dāng)附子劑量增加至120 g時(shí)，加干姜、炙甘草各60 g。可見隨著附子劑量的逐漸增大，干姜、炙甘草的劑量以1∶1的形式逐漸增加，且二者劑量的總和等于附子劑量。

2.5 交通心腎之法緊隨大量附子使用之后

黃永生使用大劑量附子溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)，驅(qū)除先天伏寒后，通常使用交通心腎之法，以清利上焦之火，滋補(bǔ)下焦陰精。常用藥物如清利上焦之品黃連、黃芩等，滋補(bǔ)下焦之品阿膠、雞子黃等。此方黃永生命為收尾方，通常三劑即愈。

3 病案舉例

患者臧某，女性，67歲，于2020年10月7日初診。主訴：胸悶痛伴后背痛8月余，加重7 d?，F(xiàn)病史：患者8個(gè)月前在沒有明顯誘因的情況下出現(xiàn)胸悶痛，遂到“中日聯(lián)誼醫(yī)院”就診，查心電圖及其他相關(guān)檢查后，診斷為冠心病心絞痛，經(jīng)系統(tǒng)治療（具體用藥不詳）后好轉(zhuǎn)，平素用復(fù)方丹參滴丸維持治療。7天前患者因感寒胸悶痛再次出現(xiàn)，據(jù)以往經(jīng)驗(yàn)，遂口服復(fù)方丹參滴丸，其后癥狀未見明顯的緩解，于是來我院門診就診?，F(xiàn)癥：胸悶痛，氣短，乏力，心煩，口干，手足涼，善太息，脘腹脹滿，畏涼食，納尚可，睡眠差且多夢(mèng)，二便尚可，舌尖紅，舌體青紫邊有齒痕，苔薄濁，脈沉弦細(xì)。BP：130/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）。心電圖示：ST段低平。中醫(yī)診斷：心痛；辨證：先天伏寒證。西醫(yī)診斷：冠心病心絞痛。治療原則：辛開苦降，溫陽(yáng)益氣。處方：黃芪20 g，知母10 g，炒白術(shù)15 g，蒼術(shù)20 g，砂仁10 g（打碎），黃柏10 g，制附子15 g（先煎），巴戟天10 g，仙茅10 g，淫羊藿15 g，枳殼10 g，炒酸棗仁30 g，青皮10 g，首烏藤30 g。10劑，水煎取大約300 mL，日2次，口服。

2診，患者服上藥后再次復(fù)診。胸悶痛的程度和次數(shù)均減輕，手足涼有所減輕，但乏力、口干、心煩、太息尚未得到有效緩解。飲食有所增加，睡眠改善。二便可，舌尖微紅，舌體淡青邊有齒痕，苔薄微濁，脈沉弦。處方：上方制附子加至30 g（先煎），加干姜15 g，炙甘草15 g，加服丹蛭飲（丹參、水蛭等組成）。10劑，水煎取大約300 mL，日2次，口服。

3診，患者服上藥后再次復(fù)診。胸悶痛較上次明顯減輕，手足涼明顯改善，乏力、口干、心煩、太息好轉(zhuǎn)明顯。納尚可，眠一般，二便可。舌淡紅，苔薄，脈弦微細(xì)。處方：上方制附子加至60 g（先煎），干姜30 g，炙甘草30 g。6劑，水煎取大約300 mL，日服2次，口服。

4診，患者服上藥后復(fù)診。主癥胸悶痛已基本消失，但稍有手足涼，時(shí)有乏力，口干、心煩、善太息等兼次癥基本消失。納可，眠可，二便可。舌質(zhì)瘀暗，苔薄，脈沉。處下方：上方制附子加至120 g（先煎），干姜60 g，炙甘草60 g。6劑，水煎取大約300 mL，日2次，口服。

5診，患者服上藥后復(fù)診。主癥胸悶痛已愈，手足涼基本消失，稍有乏力，余無明顯不適。納可，眠可，二便可。舌質(zhì)瘀暗，苔薄，脈沉。處下方：收尾方：阿膠15 g（烊化），黃芩15 g，生雞蛋黃1個(gè)，黃連15 g，白芍40 g，炙甘草10 g。3劑，水煎取大約300 mL，日服2次，口服。囑患者寒溫適宜，節(jié)制飲食，避免過勞。

按語(yǔ)：本案患者素有冠心病病史，本次就診其癥狀、體征均符合冠心病典型特征，西醫(yī)診斷為“冠心病心絞痛”。根據(jù)該患“乏力、口干、心煩、手足涼、善太息”的特征，結(jié)合舌脈不難診斷為“先天伏寒證”。因此，先生予以辛開苦降，溫陽(yáng)益氣之法治之，初診加附子15 g，且囑患者先煎30 min?？梢姼阶拥氖褂檬窃跍?zhǔn)確辨證的基礎(chǔ)上。二診，患者病去大半，遵“效不更方”之旨，上方附子加至30 g，先煎60 min，同時(shí)加干姜、炙甘草各15 g，以驅(qū)除寒邪。隨后三、四診中附子的劑量均成倍增加，其煎煮時(shí)間也相應(yīng)延長(zhǎng)，同時(shí)干姜、炙甘草劑量也按1∶1的形式進(jìn)行了調(diào)整。終致寒邪得去，正氣得復(fù)?！爸尾∏蟊尽?，準(zhǔn)備的辨證是治療的基礎(chǔ)。附子的使用亦是如此。另外，附子逐漸增量，久煎，配伍干姜、炙甘草成為了先生常用的去性取用之法。

4 討論

先天伏寒致病具有病位深、病情重、病程長(zhǎng)、纏綿難愈的病理特征，臨床治療過程中應(yīng)加以重視。先天伏寒證的本質(zhì)是脾腎二臟陽(yáng)氣虛弱，先天寒邪伏藏于內(nèi)。附子，性辛、甘、大熱，有毒，歸心、腎、脾三經(jīng)，能助三焦之陽(yáng)，為治療該證的首選。先天伏寒證患者由于脾腎陽(yáng)虛，下焦虛寒之象格外明顯，以下肢涼為主要表現(xiàn)。在臨床上使用附子時(shí)，首先應(yīng)辨明是否為脾腎陽(yáng)虛，其次應(yīng)辨明下焦虛寒之象是否明顯?！白銢觥边@一特征性表現(xiàn)，作為下焦虛寒的標(biāo)志性癥狀。在先天伏寒的治療過程中，由于患者的年齡不同，每個(gè)患者的先天稟賦也各不相同，伏寒輕重不一，治療的難易程度也各不相同。當(dāng)“足涼”這一標(biāo)志性癥狀消失后，預(yù)示著脾腎之陽(yáng)得以溫補(bǔ)，伏寒之邪基本已除，此時(shí)附子的使用也應(yīng)相應(yīng)終止。所以說附子的使用是以準(zhǔn)確辨證為前提的，寒伏于腎，脾腎陽(yáng)虛則用附子以溫陽(yáng)，否則過用附子可致陰液耗損而化火生燥。

對(duì)于附子的常用劑量，《中國(guó)藥典》有明確的規(guī)定：附片的常用劑量是3～15 g，內(nèi)服用于湯煎劑時(shí)劑量為3～9 g左右[6]。2010年版的《中華人民共和國(guó)藥典》明確指出：附子“孕婦慎用；不宜與半夏、瓜蔞、瓜蔞子、瓜蔞皮、天花粉、川貝母、浙貝母、平貝母、伊貝母、湖北貝母、白蘞、白及同用。規(guī)定劑量為3～15 g，先煎，久煎?！痹谂R床工作中，如確需大劑量使用附子時(shí)，其用量也應(yīng)從小劑量開始，逐漸增加劑量，并應(yīng)將劑量控制在安全的范圍內(nèi)[7]。經(jīng)研究分析，黃永生治療先天伏寒證的病案，發(fā)現(xiàn)其在使用附子時(shí)是基本遵從以上原則的，一般先從小劑量開始，后逐漸增大劑量，且較為獨(dú)到的一點(diǎn)是在前后二診使用附子時(shí)，其劑量是呈正比增加的，另外附子的煎煮時(shí)間也是隨劑量的增加而呈倍地延長(zhǎng)。附子因其藥性大熱，故溫補(bǔ)峻猛。臨床上大多先天伏寒證患者因病勢(shì)較緩，病情日久，故病位較深，首診時(shí)附子不可過用，以免伏藏于身體深處的寒邪抗藥而激惹，需從小劑量附子開始，循序漸進(jìn)，如此才能藥到病所，療效最高。附子的毒性主要是因?yàn)槠浜杏卸境煞譃躅^堿，但通過長(zhǎng)時(shí)間的煎煮可使該成分分解。在附子的劑量增加后，其煎煮時(shí)間也應(yīng)當(dāng)相應(yīng)延長(zhǎng)。藥理學(xué)結(jié)論，在使用附子治療先天伏寒證時(shí)頗有體現(xiàn)。另外，黃永生在使用附子時(shí)通常會(huì)以其他藥物相伍，最常用的有干姜和炙甘草。究其原因，一方面是因?yàn)橛小案阶訜o干姜不熱，干姜無附子不溫”古訓(xùn)，附子與干姜，二藥相須，如此其溫補(bǔ)脾腎的作用比單用二藥中的任何一種都會(huì)更好，事半功倍。炙甘草，味甘而能調(diào)百藥，諸藥得調(diào)，則君臣佐使各司其職。另一方面，藥理學(xué)研究顯示，揮發(fā)油和姜辣素是干姜和生姜的主要成分，而針對(duì)烏頭堿的毒性，姜辣素可能對(duì)其有制約和解作用。針對(duì)附子中的烏頭堿，干姜可以解毒[8]。亦有研究表明，甘草與附子二藥同用后，甘草黃酮的含量明顯降低，說明了附子的毒性可以用甘草來抑制?！毒霸廊珪芬矊?duì)甘草解毒的機(jī)制做了說明：“甘草味至甘，得中和之性，有調(diào)補(bǔ)之功，故毒藥得之解其毒”，說明甘草與附子相互作用的機(jī)制：“附子之性急，得甘草而后緩；附子之性毒，得甘草而后解”[9]。因此，使用大劑量附子時(shí)，同用干姜和炙甘草，一則為了增強(qiáng)療效，二則為了降低附子之毒性。

附子性大熱，大劑量使用會(huì)造成陰精耗損，如此則離火偏亢，此時(shí)用血肉有情之品如阿膠、生雞蛋黃等可滋補(bǔ)陰精，使耗損之陰精得補(bǔ)；同屬苦寒之品的黃連、黃芩等平偏亢之離火。如此則坎離相交，水火相濟(jì)，而取得良好的預(yù)后。