王 靜 童淑萍 盧冰清*

（1、蘇州大學護理學院，江蘇 蘇州 215000；2、蘇州大學第一附屬醫(yī)院，江蘇 蘇州 215000）

慢性心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）作為各種器質性心臟疾病的終末階段，具有高的發(fā)病率和病死率[1]。據(jù)報道，我國現(xiàn)有心力衰竭患者約890 萬，每年約有20 萬新發(fā)心力衰竭患者[2，3]，且存在隨年齡增加發(fā)病率及患病率均增加的特點[4]。由于CHF 是終身性不可被治愈的疾病，有研究顯示，CHF 患者出院后3 個月再入院人數(shù)占全年再入院人數(shù)50%[5，6]。因此，延續(xù)性護理的應用發(fā)展顯得至關重要。本文主要分析延續(xù)性護理在CHF 的研究進展情況，現(xiàn)作綜述并報道如下。

1 延續(xù)性護理概念

美國聯(lián)合委員會于1947 年提出了延續(xù)性護理理念；2009 年美國老年協(xié)會將延續(xù)性護理定義一系列旨在確?；颊咴诓煌蛲唤】嫡兆o場所間轉移時仍能受到不同水平的協(xié)調性和連續(xù)性服務而設計的行動[7]；最近，美國醫(yī)學中心延續(xù)性護理項目解釋延續(xù)性護理是一種需要長期對患者及其家屬傳遞有效的疾病護理信息的過程，以幫助患者有效管理藥物、自我健康、病情惡化指證及應對措施[8]。近年來糖尿病、高血壓患者的延續(xù)性護理得到了一定發(fā)展，而關于CHF 院外醫(yī)療服務研究相對薄弱，不夠深入。

2 CHF 患者延續(xù)性護理形式

2.1 電話隨訪

電話隨訪是延續(xù)性護理的主要方式。由護理人員負責后續(xù)工作，出院后積極跟蹤患者病情進展及院外問題，及時排疑解難。周策等[9]采用電話回訪聯(lián)合心臟康復手冊對院外老年CHF 患者進行干預，結果顯示該種形式的延續(xù)性護理能夠提高患者的生活質量和自我護理能力。

2.2 家庭訪視

Harriette G.C.等[10]對出院心力衰竭患者過渡期護理服務效果進行了系統(tǒng)綜述和網(wǎng)絡薈萃分析，發(fā)現(xiàn)護士家訪是降低全因死亡率最有效的策略且節(jié)省的費用最多。但我國現(xiàn)階段醫(yī)療資源相對短缺，進行家庭訪視的難度較大。

2.3 遠程網(wǎng)絡聯(lián)系

遠程護理是指在護理實踐中，利用電子通信技術為患者提供保健或護理服務[11]。常見的網(wǎng)絡遠程醫(yī)療聯(lián)系方式有QQ、微信、手機APP 等。傅詠華[12]等成立微信群維護小組，于每周一、三、五以語音、圖文、小視頻的方式群內(nèi)推送講解CHF 相關知識。護士負責了解患者非藥物措施的落實情況并解答存在的問題，鼓勵病友間相互溝通交流，醫(yī)師負責解答患者藥物治療存在的疑問、疾病變化時的咨詢。

2.4 門診隨訪

護理門診是一種為滿足患者及其家屬的護理需求而開展的正式的、有組織的醫(yī)療服務形式[13]。邱定榮[14]等首次采用中西醫(yī)結合護理門診對CHF 患者進行全程管理，建立CHF 患者門診康復鍛煉治療區(qū)和遠程隨訪管理系統(tǒng)?；颊呙吭碌结t(yī)院接受醫(yī)生診斷和治療，然后由?？谱o士提供門診咨詢服務。研究表明，實驗組的生活質量評分和中醫(yī)證候評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）。晏婷[15]等研究了醫(yī)護心衰門診對CHF 患者住院-家庭自我護理行為延續(xù)性的影響，隨訪6 個月后，干預組患者左室射血分數(shù)、明尼蘇達心衰生活質量評分及自我護理行為評分均高于對照組，再入院率低于對照組（P<0.05）。慢性心衰護理門診為CHF 患者的延續(xù)性護理提供了不可或缺的服務。

2.5 社區(qū)醫(yī)院

社區(qū)數(shù)量多、分布廣，CHF 患者出院后轉入社區(qū)進行康復干預，以三級醫(yī)院為指導，社區(qū)醫(yī)院為依托，從影響病情進展的各方面共同著手，全方位立體化進行康復治療，是CHF 患者心臟康復的可行之路[16]。

3 CHF 患者延續(xù)性護理內(nèi)容

3.1 病情監(jiān)測

出院后病情監(jiān)測能夠促進患者健康，提高生活質量。我國CHF 患者延續(xù)性護理病情監(jiān)測內(nèi)容主要是用藥情況、不良反應及不適癥狀，缺乏具體的身體指標和病情的變化與發(fā)展等方面。Chacon[17]等研制了一種可連續(xù)測量脈搏血氧飽和度和心率并能將數(shù)據(jù)發(fā)送到移動設備上的可穿戴裝置，準確度高于97%。另有研究者[18]發(fā)明了一種能對心臟病患者長時間監(jiān)護的可穿戴衣，其檢測到的R 波準確率達96.37%。應用可穿戴設備等信息技術的支持，構建全面的線上病情監(jiān)測平臺將是我國延續(xù)性護理努力發(fā)展的方向。

3.2 用藥護理

藥物治療能夠減輕CHF 癥狀并延緩病情進展[19]，但目前CHF 患者的用藥依從率不足50%，是影響療效的重要因素[20]。加強對用藥依從性低的患者的識別和干預必不可少。因此醫(yī)務人員應加強對患者及家屬的心衰知識教育，提高患者的自我監(jiān)護能力，強調嚴格遵醫(yī)囑服藥的重要性并告知其所用藥物的名稱、劑量、用法、注意事項及不良反應。對于記憶力差的人，在藥瓶上寫清楚用藥劑量和頻率，并告知患者服藥后做好記錄，家屬負責監(jiān)督。

3.3 生活干預

CHF 患者的出院生活指導工作涉及飲食、運動、心理及自我護理等方面。

3.3.1 飲食護理 CHF 患者應低鹽低脂飲食，少食多餐，戒煙限酒。有研究表明，攝入2-3 g/d 的鈉以及1-2 L/d 的液體能夠改善質量控制、腎功能、臨床實驗室的檢驗結果、癥狀以及體重[21]。對于正常營養(yǎng)或營養(yǎng)不良的心力衰竭患者，每日攝取蛋白質1.1-1.4 g/kg 實際體重會產(chǎn)生正氮平衡，而每天攝取蛋白質1.0-1.1 g/kg 實際體重會導致負氮平衡[22]。

3.3.2 運動指導 研究證實了CHF 進行運動康復的安全性和有效性，可以改善患者運動耐量，降低病死率和再住院率，提高生活質量[23]。醫(yī)務人員依據(jù)每位患者病情制定合適的個性化運動康復方案，運動量和運動強度循序漸進，建議患者進行慢跑、快走等有氧運動。鄔海燕[24]對CHF 患者實施基于心功能分級的階梯式運動康復訓練處方，不僅可以有效提高患者的自理能力和生活質量，而且可以減輕護理者的負擔。

3.3.3 心理護理 文獻報道CHF 患者焦慮抑郁的患病率是普通人群的4-5 倍[25]，而焦慮和抑郁會降低患者的治療效果和生活質量。因此，護理人員應關注患者的心理狀態(tài)，了解患者產(chǎn)生負面情緒的原因。研究表明心功能是獨立影響因素，心功能越差，焦慮和抑郁越重[26]。所以在積極治療原發(fā)病，提高患者心功能的同時，應耐心與患者溝通，取得患者和家屬的配合，向患者講解病因、治療方法、注意事項等相關健康知識，展示成功的治療案例，增強其對疾病控制的信心。

3.3.4 培養(yǎng)自我管理能力 馮萍等[27]研究發(fā)現(xiàn)CHF患者的體質量管理水平與掌握的體質量管理相關的知識、信念、行動力呈正相關。由此可見，在CHF 管理過程中，應注意提高患者的自我管理能力。指導患者及家屬正確測量血壓、脈搏、體重、出入量的方法，并將測量結果記錄在自我護理記錄表中。告知患者及其家屬病情變化與尿量、體重的關系、病情加重的癥狀及簡單有效的心力衰竭急性加重治療措施。

4 建議與展望

4.1 完善CHF 延續(xù)性護理理論體系

目前國內(nèi)已開展許多基于授權理論、自我效能理論、奧馬哈系統(tǒng)理論等進行CHF 患者延續(xù)性護理的研究，如董永蓉[28]基于授權理論對CHF 患者進行為期3 個月的延續(xù)性護理，發(fā)現(xiàn)其對患者心功能的改善效果優(yōu)于常規(guī)延續(xù)性護理。但是，國內(nèi)關于CHF 患者延續(xù)性護理的理論未成體系，仍需進一步研究。

4.2 加強CHF 延續(xù)性護理隊伍建設

CHF 的管理是長期的、復雜的，涉及護理、醫(yī)療、康復、營養(yǎng)、心理等多學科，而我國延續(xù)性護理起步晚，尚未形成專業(yè)的延續(xù)性護理團隊。嚴莉[29]等將多學科合作團隊延續(xù)護理模式應用于CHF 易損期患者，實施6 個月后，觀察組患者的心功能、自我管理能力、患者滿意度均高于實行常規(guī)延續(xù)性護理模式的對照組且再住院率低于對照組（P<0.05）。由此可知，在今后工作中要加強CHF 延續(xù)性護理人員培訓和專業(yè)團隊建設。

4.3 完善“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”CHF ?？频难永m(xù)性護理

各地衛(wèi)生健康行政部門和醫(yī)療機構要高度重視“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”試點工作，加強組織領導，建立聯(lián)動機制[30]，加強溝通協(xié)調。根據(jù)區(qū)域內(nèi)群眾護理服務需求，統(tǒng)籌區(qū)域醫(yī)療資源，合理引導醫(yī)療機構增加護理服務供給[31]。對提供“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務”的護士開展針對性培訓[32]，為護士提供移動應用定位和跟蹤系統(tǒng)，并提供工作記錄器、單按鈕報警裝置、延時報警裝置，購買醫(yī)療責任險、人身意外險等[33]。要制定和完善互聯(lián)網(wǎng)+護理服務試點應急預案，有效應對突發(fā)事件，確保醫(yī)療安全[34]。