董照輝 王進華 鄧建新 黃春燕 張 慶 謝雪平

（上海市奉賢區(qū)奉城醫(yī)院，上海 201411）

近年來，冠心病給全球造成的疾病負擔不容樂觀[1]，尤其在中國，其患病率和病死率與上世紀末相比一直在上升，導致該疾病負擔高于全球平均水平[2]。因此，冠心病的早期發(fā)現(xiàn)和干預將起到舉足輕重的作用。既往研究表明新型動脈僵硬度指標動脈波速指數(shù)（AVI）、動脈壓力容積指數(shù)（API）與冠心病的主要危險因素顯著相關，但AVI 與冠狀動脈疾病的預后是否有關系，目前尚缺乏直接臨床證據(jù)。本研究初步探討AVI 與急性冠脈綜合征患者的6 個月內(nèi)的主要不良心血管事件的關系，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入選2018 年1 月至2020 年10 月因急性冠脈綜合征診斷于我院行經(jīng)皮冠脈介入診療的患者85例，所有患者均符合以下入選及排除標準。入選標準：（1）急性冠脈綜合征的診斷標準符合2016 年《急性冠脈綜合征急診快速診療指南》的診斷標準；（2）同意冠狀動脈造影介入診療，冠狀動脈造影診斷冠心病標準為至少一支血管目測狹窄程度≥50%。排除標準：（1）拒絕行冠狀動脈造影介入診療手術；（2）有冠狀動脈造影禁忌證；（3）嚴重肝腎功能不全；（4）隨訪失訪。隨訪時間自2018 年1 月起至2021 年4月結束。住院期間因家屬及其患者本人拒絕行經(jīng)皮冠脈介入治療而剔除6 例，隨訪中失訪3 例。最終，納入統(tǒng)計分析病例數(shù)為76 例。其中男55 例，女21例。

1.2 方 法

1.2.1 AVI 的測量 測量方法參考既往研究[3]。測量使用便攜式動脈波檢測儀（PASESA AVE-1500，株式會社，日本東京），檢測前患者平躺或坐直，安靜10min 后進行單側袖帶綁定，測量并記錄讀值，間隔5min 左右再次測量，取2 次平均值。

1.2.2 AVI 水平分組 由于樣本量較小，僅由百分之50 分位數(shù)（P50=22.0）作高、低水平分層。AVI 的頻數(shù)分布直方圖見圖1。

圖1 AVI 的頻數(shù)分布

1.3 觀察指標

所有患者的實驗室指標均從病例資料中獲取，包括糖化血紅蛋白、血脂四項（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）、血肌酐、N 末端B 型利鈉肽原（NT-proBNP）等指標。一般臨床資料包括：性別、年齡、身高、體重、吸煙、GRACE 危險評分、合并糖尿病、高血壓、高脂血癥、腦卒中等合并癥，口服藥的使用情況、冠脈病變情況等。

1.4 統(tǒng)計學分析

本研究中統(tǒng)計均用IBM SPSS Statistics 23 軟件。計量資料表示為±s，兩組之間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數(shù)資料用n（%）表示，兩組之間比較采用Fisher 精確檢驗或卡方檢驗，P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、既往史差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較[±s/n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[±s/n(%)]

指標一般資料既往史年齡（歲）男性體重指數(shù)（kg/m2）吸煙糖尿病高血壓腦卒中高脂血癥活動量不足高AVI 組（n=38）69.2±10.6 26（68.4）23.9±2.7 8（21.1）14（36.8）29（76.3）4（10.5）13（34.2）3（7.9）低AVI 組（n=38）66.1±11.7 29（76.3）23.9±2.8 9（23.7）10（26.3）31（81.6）6（15.8）9（23.7）1（2.6）t/χ2 值1.193 0.592 0.109 0.076 0.974 0.317 0.461 1.024 1.056 P 值0.237 0.609 0.913 1.000 0.460 0.779 0.736 0.448 0.615

2.2 兩組實驗室檢查、GRACE 評分、冠脈病變、用藥比較

兩組患者腎功能、血脂四項、冠脈血管病變情況以及用藥差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。表明兩組患者具有可比性。AVI 高水平組患者的NT-proBNP及GRACE 危險評分顯著高于低AVI 組的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組實驗室檢查、GRACE 評分、冠脈病變、用藥比較[±s/n(%)]

表2 兩組實驗室檢查、GRACE 評分、冠脈病變、用藥比較[±s/n(%)]

注：NT-proBNP：N 末端B 型利鈉肽原；*對數(shù)轉換；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；GRACE:全球急性冠狀動脈事件注冊。

指標實驗室指標冠脈病變情況藥物應用NT-proBNP（pg/mL）*糖化血紅蛋白（%）血肌酐（μmol/L）甘油三酯（mmol/L）總膽固醇（mmol/L）LDL-C（mmol/L）HDL-C（mmol/L）1 支病變2 支病變3 支病變阿司匹林氯吡格雷/替格瑞洛ACEI/ARB β 受體阻滯劑他汀類高AVI 組（n=38）2.7±0.5 6.5±1.9 76.3±22.1 1.4±0.7 4.2±1.0 2.6±1.0 1.0±0.3 101.45±11.05 16（42.1）16（42.1）6（15.8）29（76.3）35（92.1）32（84.2）33（86.8）33（86.8）低AVI 組（n=38）2.4±0.4 6.2±1.2 76.2±19.1 1.4±0.7 4.4±0.8 2.8±0.8 1.1±0.3 94.63±15.10 19（50.0）17（44.7）2（5.3）32（84.2）37（97.4）33（86.8）28（73.7）33（86.8）t/χ2 值2.270 0.850 0.006-0.307-1.038-1.041-0.261 2.246 2.287 0.748 1.056 0.106 2.077 0.000 P 值0.026 0.398 0.996 0.760 0.303 0.301 0.795 0.028 0.319 0.565 0.615 1.000 0.249 1.000 GRACE 危險評分情況（分）

2.3 兩組隨訪6 個月的心血管不良事件比較

隨訪期間，AVI 高水平組死亡2 例(包括院內(nèi)死亡)，全部為心血管原因死亡，因ACS 再次住院9例，心力衰竭8 例，心律失常8 例，腦血管意外1 例。相比之下，AVI 低水平組死亡1 例，為心血管原因死亡，因ACS 再次住院2 例，心力衰竭1 例，心律失常4 例，腦血管意外1 例。統(tǒng)計分析提示兩組的全因死亡、心因死亡、心肌梗死、心律失常、腦血管意外事件的發(fā)生率均無顯著統(tǒng)計學差異，但AVI 高水平組的患者因ACS 再次住院和心力衰竭的發(fā)生率顯著高于低AVI 組的患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組6 個月心血管不良事件比較[n(%)]

3 討 論

本研究為前瞻性小樣本觀察性研究，在國內(nèi)較早探索新型動脈僵硬度指標AVI 與急性冠脈綜合征的中長期預后的關系，本研究結果提示AVI 高水平組與AVI 低水平組相比，因ACS 再次住院以及心力衰竭的發(fā)生率顯著升高，而全因死亡率、心因死亡率、心肌梗死、心律失常發(fā)生率和腦血管意外事件發(fā)生率均無顯著的統(tǒng)計學差異。AVI 高水平組患者的GRACE 評分及NT-proBNP 顯著高于AVI 低水平組。

動脈波速指數(shù)是通過分析超過收縮壓的袖帶壓力下的脈搏波形的特性計算得出的反映中心動脈僵硬度的指標。既往研究提示AVI 與心血管危險因素[4，5]及早期動脈粥樣硬化[3]相關，新近一項研究對日本社區(qū)2809 名成年人進行觀察性研究，發(fā)現(xiàn)AVI與頸動脈內(nèi)膜中層厚度呈強烈正相關關系，因此研究者建議AVI 可用于動脈粥樣硬化的篩查工具[6]。近年來，國內(nèi)外學者對AVI 為代表的新型動脈僵硬度指標的研究愈來愈多，如國內(nèi)已有學者研究上臂袖帶振蕩波估測中心動脈僵硬度的有效性并分析其影響因素[7]，同時，也有研究者在中國健康人群中驗證了AVI 評估國人動脈硬化的有效性[8]。但是，目前報道的研究多為橫斷面研究，尚未見到前瞻性臨床證據(jù)證明AVI 與心血管疾病之間的預測關系。因此，本研究作為小樣本量的隨訪研究，為未來研究該指標與心血管疾病的關系提供了一定的臨床參考價值。

本研究通過對急性冠脈綜合征的患者隨訪6 個月，發(fā)現(xiàn)AVI 較高的患者因ACS 再次住院以及發(fā)生心力衰竭較AVI 較低的患者顯著增多，可能與AVI指標與中心動脈壓（central arterial pressure，CAP）之間的強烈相關性有關。在預測心血管事件方面，中心動脈壓已被廣泛證明比肱動脈血壓更有價值。因為CAP 相對于外周動脈壓能更加準確地反映心室和中央動脈的負荷情況。近年來，日本及國內(nèi)研究者們先后證實通過無創(chuàng)袖帶測量得到的AVI 可以精確評估中心動脈壓，兩者呈強烈正相關關系[9，10]，R 相關系數(shù)高達0.91-0.99（P＜0.001）。較高的AVI水平對應較高的中心動脈壓，也即反映了較高的中心動脈僵硬度，可能與NT-proBNP 與GRACE 評分有相關性，因此可能導致心力衰竭以及再次因ACS而住院。

本研究存在一定的局限性，首先，樣本量較小，住院期間即存在部分臨床資料收集不全病例，隨訪過程中存在脫落失訪的情況導致最終納入統(tǒng)計分析的樣本量進一步縮小。其次，本研究隨訪時間為確診后6 個月內(nèi)，因此得出AVI 高水平組與低水平組相比，中長期內(nèi)心因死亡、全因死亡、心肌梗死、腦血管意外等事件的無顯著統(tǒng)計學差異的結論未必能反應真實世界中大樣本及長期預后的情況。

綜上，未來還需要更多大樣本前瞻性臨床研究來進一步證實新型動脈僵硬度指標對冠狀動脈疾病的中長期預后的預測價值。