林娟萍 蔣智欽 陳青霞

（聯(lián)勤保障部隊(duì)第909 醫(yī)院·廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院，福建 廈門 363000）

原發(fā)性高血壓是心腦血管疾病、腎病發(fā)生發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素之一，嚴(yán)重威脅著人們生命健康[1]。實(shí)際上，高血壓屬于一種“生活方式病”，患者的自我管理行為能力與血壓控制水平密切相關(guān)，良好的自我管理行為更有利于患者血壓控制。然而，高血壓的自我管理是長期的，并涉及運(yùn)動(dòng)、飲食、用藥、情緒管理多個(gè)方面，故我國高血壓患者的自我管理能力普遍不高，尤其是老年患者，年齡增長不僅會導(dǎo)致其記憶力、視力逐漸減退，而且在心理方面也常會出現(xiàn)焦慮、孤獨(dú)等不良情緒，致使其自我管理能力低下，血壓控制并不理想[2]。因此，如何幫助老年高血壓患者提高自我管理能力成為廣大醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的話題。信息-動(dòng)機(jī)-行為（IMB）技巧模型為近年新興的一種健康教育行為干預(yù)模式，通過傳遞健康信息，挖掘并激發(fā)個(gè)體的內(nèi)在動(dòng)機(jī)，提供客觀的改變行為技巧，進(jìn)而引導(dǎo)個(gè)體養(yǎng)成健康行為[3]。其中，在IMB 技巧模型實(shí)施過程中的動(dòng)機(jī)要素可通過案例講述、病友交流、動(dòng)機(jī)性訪談等形式開展，但有研究報(bào)道[4]，案例講述、病友交流對維持長期健康行為的收效甚微，而動(dòng)機(jī)性訪談則是以患者為中心，重點(diǎn)探索和解決患者的矛盾心理問題，能夠有效激發(fā)患者的動(dòng)機(jī)。鑒于此，本研究將IMB 模型與動(dòng)機(jī)性訪談相結(jié)合，觀察其對老年高血壓患者自我管理行為、血壓控制的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月至2021 年5 月我院心血管內(nèi)科收治的94 例高血壓老年患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組各47例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國高血壓防治指南2018年修訂版》[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓大于140mmHg，舒張壓大于90mmHg；（2）年齡大于60 歲；（3）生活基本可自理，讀寫和理解能力無障礙；可正常溝通交流；（4）自愿參與，簽訂同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有惡性高血壓、急性心梗、惡性心律失常等心血管疾病；（2）肺動(dòng)脈高壓；（3）老年癡呆，認(rèn)知功能障礙或有精神類疾病。

1.2 方 法

對照組 患者實(shí)施內(nèi)科常規(guī)護(hù)理，包括用藥指導(dǎo)，日常生活方式指導(dǎo)，發(fā)放疾病宣傳冊告知高血壓基本知識等。

觀察組 在此基礎(chǔ)上，觀察組行IMB 模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談的健康教育，具體方法：

（1）信息-動(dòng)機(jī)-行為技巧模型的內(nèi)容包括：①信息：主要針對老年高血壓患者在用藥、血壓監(jiān)測、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理、高血壓危險(xiǎn)因素管理中的認(rèn)識不足之處；②動(dòng)機(jī)：開展動(dòng)機(jī)性訪談；③行為干預(yù)：根據(jù)患者的實(shí)際情況，為其制定合理的運(yùn)動(dòng)、飲食干預(yù)方案，督促患者用藥并指導(dǎo)自我監(jiān)測血壓、自護(hù)技巧等，并讓患者做好記錄，便于監(jiān)督與制定下一步護(hù)理計(jì)劃。

（2）動(dòng)機(jī)性訪談：①第一次訪談：目的在于探索可能引起患者行為改變和堅(jiān)持的動(dòng)機(jī)來源。訪談時(shí)，詢問患者“改變自我管理行為對您來說重要嗎？”在1-10 個(gè)數(shù)字上讓患者自行選擇（1 為極其不重要，10 為至關(guān)重要）。然后依次詢問患者“選擇此數(shù)字的原因？”、“讓選擇更大數(shù)字的可能方法有哪些”、“如何看高血壓疾病預(yù)后轉(zhuǎn)歸？”、“你認(rèn)為樹立健康行為可能會你造成什么樣的改善？”、“你與其他高血壓病友交流過心得嗎？”、“在日常生活中你有什么心愿想實(shí)現(xiàn)嗎？”。②第二次訪談：在第一次訪談結(jié)束2d 后進(jìn)行，根據(jù)患者行為改變的動(dòng)機(jī)重要性評分選擇合適的話題，進(jìn)行不同的訪談策略。a.重要性評分1-2分：采用自我對質(zhì)與喚出動(dòng)機(jī)的方法引起患者對行為改變的重視。告知患者自我管理行為改變對血壓控制的重要性，并從價(jià)值-行為比讓患者建立自我對質(zhì)，反思實(shí)際生活行為，引起重視。最后回顧性分析患者的問題，并了解其對現(xiàn)存問題的調(diào)度。b.重要性評分3-5 分：通過找差距和展望未來引起患者的重視。與患者一起回顧其病情進(jìn)展?fàn)顟B(tài)，總結(jié)實(shí)際病情與以往的變化，引導(dǎo)患者假想長此以往以及做出行為改變的兩種極端狀況。同時(shí)讓患者假想個(gè)人未來，通過期望和差距，激發(fā)患者的內(nèi)心矛盾，促使其行為改變。c.重要性評分6-8 分：通過促使決策和喚出希望的方法引起其對行為改變的重視。讓患者說出養(yǎng)成健康行為的計(jì)劃、具體細(xì)節(jié)以及其自我監(jiān)控措施。護(hù)理人員對患者的行為改變計(jì)劃進(jìn)行總結(jié)，表揚(yáng)方案存有的優(yōu)點(diǎn)，肯定其信心，并引導(dǎo)患者了解某些行為改變可能失敗的原因，指導(dǎo)其改進(jìn)。d.重要性評分9-10 分：通過增強(qiáng)承諾與支持改變改善患者的行為動(dòng)機(jī)。了解患者實(shí)現(xiàn)行為改變目標(biāo)的障礙，分析消除障礙的措施，并回顧患者的既往成功經(jīng)驗(yàn)，利用家庭、社會支持鼓勵(lì)患者，且列舉病友改變行為的措施，供患者參考。③第三次訪談：在二次訪談結(jié)束后5d 進(jìn)行第3 次訪談詢問患者行為改變狀況，并再次詢問患者的重要性評分，根據(jù)其重要性評分變化采取相應(yīng)的策略（策略同上）。

兩組干預(yù)觀察1 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 比較兩組干預(yù)前、干預(yù)1 個(gè)月后患者自我管理行為評分 采用趙秋利[6]編制的《高血壓患者自我管理行為測評量表》的進(jìn)行評價(jià)，包括用藥管理（20 分）、血壓監(jiān)測（20 分）、飲食管理（50 分）、運(yùn)動(dòng)管理（15 分）、心理管理（35 分）、生活作息管理（25分），分值愈高表示自我管理行為愈好。

1.3.2 比較兩組干預(yù)前后白天收縮壓、白天舒張壓、夜間收縮壓、夜間舒張壓變化，以及干預(yù)1 個(gè)月后血壓達(dá)標(biāo)率 血壓達(dá)標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn)：收縮壓控制在90-140mmHg，舒張壓在60-90mmHg 之間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

觀察組與對照組的性別、年齡、高血壓病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組的一般資料比較

2.2 兩組干預(yù)前后自我管理能力分值比較

干預(yù)前，兩組患者的飲食管理、用藥管理、心理管理、血壓監(jiān)測管理、運(yùn)動(dòng)管理、生活作息管理評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），經(jīng)干預(yù)后，觀察組患者上述各項(xiàng)自我管理行為評分顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力分值比較（±s,分）

表2 兩組干預(yù)前后自我管理能力分值比較（±s,分）

注：與同一組內(nèi)干預(yù)前比較，P<0.05。

自我管理能力飲食管理用藥管理心理管理血壓監(jiān)測管理運(yùn)動(dòng)管理生活作息管理時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=47）26.85±4.59 43.68±5.74*9.53±3.30 19.28±2.85*16.23±3.44 29.87±4.68*8.68±1.90 14.91±2.77*6.38±2.48 13.32±2.85*12.83±3.74 22.09±4.36*對照組（n=47）26.06±4.92 36.23±3.34*9.64±3.10 14.04±2.60*15.77±4.22 21.55±4.76*9.28±2.09 11.87±3.11*5.74±2.90 8.72±2.63*13.45±4.35 17.26±4.02*t 值0.802 7.688 0.161 9.310 0.590 8.546 1.445 5.011 1.147 8.126 0.737 5.585 P 值0.424<0.001 0.872<0.001 0.557<0.001 0.152<0.001 0.255<0.001 0.463<0.001

2.3 兩組治療前后血壓指標(biāo)及達(dá)標(biāo)率比較

干預(yù)前，兩組白天收縮壓、白天舒張壓、夜間收縮壓、夜間舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)1 個(gè)月后，觀察組的白天收縮壓、白天舒張壓、夜間收縮壓、夜間舒張壓顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。觀察組血壓達(dá)標(biāo)率93.62%（44/47），顯著高于對照組78.72%（37/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.374，P=0.036）。

表3 兩組治療前后血壓指標(biāo)比較（±s,mmHg）

表3 兩組治療前后血壓指標(biāo)比較（±s,mmHg）

注：與同一組內(nèi)干預(yù)前比較，P<0.05。

血壓指標(biāo)白天收縮壓白天舒張壓夜間收縮壓夜間舒張壓時(shí)間干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后觀察組（n=47）152.89±8.44 129.34±5.90*95.55±3.05 82.45±3.88*156.79±9.96 133.13±4.99*95.15±3.77 85.38±3.34*對照組（n=47）155.43±8.45 136.91±5.74*94.32±3.08 87.79±3.28*159.70±9.71 142.36±6.15*95.89±3.96 90.00±3.11*t 值1.454 6.309 1.952 7.200 1.437 7.992 0.934 6.932 P 值0.149<0.001 0.054<0.001 0.154<0.001 0.353<0.001

3 討 論

目前在臨床上，影響血壓波動(dòng)的因素較多，如環(huán)境、不良情緒、勞累等外因以及年齡、性別、神經(jīng)體內(nèi)分泌調(diào)節(jié)等內(nèi)因。有研究報(bào)道，血壓在24h 內(nèi)的分布并不在同一水平，通常夜間2 點(diǎn)-3 點(diǎn)的血壓最低，凌晨血壓會逐漸升高，日間多呈雙峰[7]。血壓的晝夜動(dòng)態(tài)變化可使患者的靶器官持續(xù)受刺激，加劇組織臟器損害，致使其預(yù)后不良。因此，合理控制高血壓患者血壓穩(wěn)定，減少血壓波動(dòng)對于改善其預(yù)后具有重要的意義。在治療方面，相關(guān)研究指出，高血壓治療除了藥物外，患者合理飲食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)等自我管理行為也會影響血壓控制效果[8]。本研究觀察組對高血壓患者予以IMB 模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)、血壓監(jiān)測、情緒管理、作息管理等自我管理行為分值高于對照組，且患者晝夜收縮壓、舒張壓低于對照組，血壓達(dá)標(biāo)率明顯高于對照組，與黨建輝[9]的研究結(jié)果相似，說明IMB 模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談能夠有效改善老年高血壓患者的健康行為，穩(wěn)定控制血壓。本研究采用IMB 模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談對患者進(jìn)行護(hù)理，首先以信息-動(dòng)機(jī)-行為模型作為理論框架，通過宣教為患者提供個(gè)體化的疾病、自護(hù)信息，挖掘其個(gè)體行為改變的動(dòng)機(jī)來源。然后結(jié)合患者行為改變意愿和需求，針對性進(jìn)行引導(dǎo)，使患者自覺地將動(dòng)機(jī)意愿、心理期望、行為改變依從性相結(jié)合，激發(fā)其行為改變動(dòng)機(jī)，并借助家庭、社會支持進(jìn)一步強(qiáng)化動(dòng)機(jī)[10]，與患者共同討論行為改變過程中存有的障礙給予建議，提高患者行為改變的執(zhí)行能力，增強(qiáng)其行為改變信心，自覺養(yǎng)成健康行為，進(jìn)而利于控制血壓波動(dòng)。

綜上，IMB 模型聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談能夠有效提高老年高血壓患者的自我管理行為，利于患者血壓控制，并可減少血壓波動(dòng)，對于患者病情控制具有積極的意義。