許慧潔 葉進(jìn)

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

單純?nèi)榉吭绨l(fā)育（premature thelarche，PT）是指女童8歲前孤立性乳房發(fā)育，而無其他第二性征成熟體征出現(xiàn)，由Wilkins[1]于1965年首先提出。 研究表明，PT患兒由于身體的改變，自覺與同齡女童不同，容易產(chǎn)生害羞、不安、社交退縮甚至抑郁等心理行為問題[2]。 以往普遍認(rèn)為，此病多為良性自限性疾病，無需治療。 然而，隨著環(huán)境的改變和生活水平的提高，PT的發(fā)病率逐年遞增，其中約20.5%的患兒可轉(zhuǎn)化為中樞性性早熟[3]，導(dǎo)致成年終身高下降，嚴(yán)重影響患兒身心健康。 目前，西醫(yī)多以生活飲食調(diào)整、心理健康教育及定期隨訪作為本病的干預(yù)手段，并沒有針對(duì)性的藥物。 相較西醫(yī)而言，中醫(yī)辨證論治在改善患兒臨床癥狀，降低其向中樞性性早熟轉(zhuǎn)化率方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢[4]。

葉進(jìn)教授是江蘇省中醫(yī)院兒科主任醫(yī)師、 博士生導(dǎo)師，從事兒科臨床、教學(xué)、科研30余載，學(xué)驗(yàn)俱豐，尤其擅長小兒內(nèi)分泌疾病的辨治。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲將葉師辨治PT的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以飧同道。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)古籍中對(duì)PT并無確切記載， 但根據(jù)其臨床特征，可歸屬于中醫(yī)“乳癖”的范疇。 對(duì)于本病的病因病機(jī)，葉師認(rèn)為陰陽失衡、相火妄動(dòng)為其本，氣滯痰凝、阻滯乳絡(luò)為其標(biāo)；病位在腎，與肝脾密切相關(guān)。

1.1 陰陽失衡，相火妄動(dòng)為其本 腎為先天之本，主生長發(fā)育與生殖。早在《素問·上古天真論》就有記載：“女子七歲，腎氣盛，齒更、發(fā)長。 二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故能有子。 ”小兒為“稚陰稚陽”之體，且具有“陽常有余，陰常不足”的生理特點(diǎn)，更易出現(xiàn)陰陽失衡。 若小兒先天稟賦陽盛，后天又過食肥甘厚味及血肉有情之品，其性甘溫，耗傷陰液，腎陰虧損，無以制陽，腎之陰陽失衡，相火妄動(dòng)，則“天癸”早至。 且肝腎同源，腎陰不足，水不涵木，致肝失條達(dá)，久郁化火，上擾肝絡(luò)之乳房，則可出現(xiàn)乳房脹痛，伴脾氣急躁、夜寐不安、手足心熱等癥。 因此，葉師認(rèn)為，陰陽失衡、相火妄動(dòng)為本病之源。

1.2 氣滯痰凝， 阻滯乳絡(luò)為其標(biāo) 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾為后天之本，主運(yùn)化水谷精微。 小兒脾常不足，若后天培補(bǔ)太過，致脾失健運(yùn)，水谷精微布運(yùn)失職，久則聚濕成痰，積于乳絡(luò)，故而出現(xiàn)乳核腫脹。 從經(jīng)絡(luò)學(xué)說來看，乳房居橫膈之上，位居胸脅處，兩脅為肝經(jīng)之分野。 肝為調(diào)節(jié)氣機(jī)之主司，主疏泄，小兒肝常有余，若因精神刺激或疾病等影響致肝失疏泄， 肝氣郁結(jié)，循經(jīng)上攻乳絡(luò)，致其疏利不暢，久郁則化火，煉液成痰，氣滯痰凝，則出現(xiàn)乳房脹痛而發(fā)病。 因此，葉師認(rèn)為，氣滯痰凝、阻滯乳絡(luò)為本病之標(biāo)。

2 辨證施治

2.1 注重肝脾腎 在五臟六腑中，以腎的先天精氣、脾胃的后天水谷之氣、肝的藏血及疏調(diào)氣機(jī)對(duì)乳房的影響最為突出。 因此，葉師臨證常結(jié)合患兒的癥狀及體質(zhì)特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治。 對(duì)于形體偏瘦、 面紅潮熱、舌紅少苔的患兒，應(yīng)注重滋補(bǔ)腎陰，清瀉相火，葉師常以知柏地黃湯為基礎(chǔ)加減，常用知母、黃柏、丹皮、生地黃、玄參、龜甲等。 此類患兒往往脾氣急躁、心煩易怒，或因提前發(fā)育而焦慮自卑，因此葉師強(qiáng)調(diào)在辨證過程中應(yīng)因人施治，靈活變通，對(duì)于此類患兒，應(yīng)在滋腎養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上加用調(diào)肝之法，方能取得良效[5]。 對(duì)于性格內(nèi)向、焦慮自卑、口苦、脈弦的患兒，葉師常在滋腎養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，加用柴胡、郁金、川芎、枳殼等以疏利肝氣，當(dāng)歸、白芍以養(yǎng)肝陰、補(bǔ)肝血。 對(duì)于脾氣急躁、心煩易怒的患兒，葉師常用夏枯草、龍膽草、赤芍、菊花等以清瀉肝火，同時(shí)強(qiáng)調(diào)，此類藥物性多苦寒，小兒乃稚陰稚陽之體，切不可盲目久用，應(yīng)用時(shí)要從小劑量開始，并注意顧護(hù)脾胃，從而達(dá)到祛邪不傷正的目的。 對(duì)于伴有嗜食肥甘、形體肥胖、舌苔膩的患兒，則要注重健脾燥濕、化痰散結(jié)，葉師常以二陳湯為基礎(chǔ)加減，常用法半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、海藻、浙貝母、瓜蔞皮等。 葉師常言，本病屬本虛標(biāo)實(shí)之證，臨證診療時(shí)需根據(jù)疾病所處的不同階段靈活施治，根據(jù)患兒的體質(zhì)特點(diǎn)因人制宜，方能事半功倍。

2.2 重視治未病 “治未病”是中醫(yī)學(xué)理論的精髓之一，早在《素問·四季調(diào)神大論》中就有“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”的說法，雖距今年代久遠(yuǎn)，但其對(duì)后世的影響深遠(yuǎn)，意義重大。 漢代張仲景在《金匱要略》中提出“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”，唐代孫思邈[6]在《備急千金要方》中亦言“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前”，清代葉天士也強(qiáng)調(diào)要“先安未受邪之地”[7]。 治未病思想包括未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)等方面，對(duì)于疾病的防治具有重要的指導(dǎo)意義[8-9]。 由于PT有進(jìn)展為中樞性性早熟的風(fēng)險(xiǎn)，葉師在臨證診治中尤其重視治未病。 在長期的臨床觀察中，葉師發(fā)現(xiàn)形體肥胖、嗜食肥甘的患兒更易提前發(fā)育，因此在臨床施治時(shí)，對(duì)于肥胖兒童，葉師常建議家屬調(diào)整患兒的飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣，少食溫陽滋補(bǔ)之品，如黃鱔、羊肉、毛雞蛋、快餐燒烤及成分不明的“保健品”等；少接觸不適宜兒童的影視作品及書籍，同時(shí)督促患兒加強(qiáng)體育鍛煉，如跳繩、跑步、游泳、摸高、打羽毛球等，以控制體重，從而達(dá)到“未病先防”的目的。 對(duì)于已患病的兒童，在飲食及生活指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)的辨證施治，使腎陰得養(yǎng)，肝氣得舒，脾土得運(yùn)，終致陰平陽秘，從而延緩甚至抑制性征發(fā)育的提早啟動(dòng)，從而達(dá)到“既病防變”的目的。 對(duì)于已治愈的兒童，常常定期隨訪，結(jié)合患兒不同的體質(zhì)特點(diǎn)，因人制宜，從飲食、運(yùn)動(dòng)、睡眠、中醫(yī)外治、家庭保健等各個(gè)方面對(duì)家長及孩子進(jìn)行健康指導(dǎo)，從而達(dá)到“瘥后防復(fù)”的目的。

3 用藥特色

3.1 擅用祛痰藥 小兒PT的基本病機(jī)為肝腎陰虛，相火妄動(dòng)，煉液成痰；或平素嗜食肥甘之品，以致脾胃受損，水液壅滯，日久成痰，阻滯乳絡(luò)而發(fā)病，故“痰”是本病的重要病理因素。 葉師臨證時(shí)擅用祛痰藥，常用法半夏、浙貝母、海藻、茯苓、白術(shù)等以健脾化痰，杜絕生痰之源。 痰隨氣機(jī)升降，氣壅則痰聚，氣順則痰消，因此葉師在化痰的同時(shí)常配伍理氣藥，正如《丹溪心法》中所言：“善治痰者不治痰而治氣，氣順則一身之津液亦隨氣而順矣。 ”[10]臨證時(shí)葉師喜用陳皮、枳殼、麥芽之品以理氣寬中、行氣導(dǎo)滯，屢獲良效。

3.2 顧護(hù)脾胃 小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾胃之體成而未全，脾胃之氣全而未壯，正如清代吳鞠通[11]在《溫病條辨·解兒難》中所云：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對(duì)證則莫知其鄉(xiāng)，捉風(fēng)捕影，轉(zhuǎn)救轉(zhuǎn)劇，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)。 ”葉師認(rèn)為，小兒如旭日之初升，草木之方萌，隨撥隨應(yīng)，選方用藥貴在“輕”“靈”，不得妄加攻伐之品，即便有是證而用是藥，也應(yīng)中病即止，需時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，因此在方中常加入炒白術(shù)、懷山藥、生麥芽、生山楂、炒扁豆等健脾護(hù)胃。

4 驗(yàn)案舉隅

患兒，女，7歲8月，2020年3月11日初診。 主訴：發(fā)現(xiàn)雙側(cè)乳房隆起1個(gè)月。 家屬代訴患兒平素喜食油炸及膨化食品，脾氣急躁易怒，手足心熱，大便二三日一行，質(zhì)偏干，納寐尚可。 家屬近1個(gè)月來發(fā)現(xiàn)患兒雙側(cè)乳房隆起，右側(cè)觸痛明顯，遂來就診。 查體：身高128 cm，體重27 kg；雙側(cè)乳房隆起，Tanner分期為B2期，可觸及乳核，大小約1.2 cm×1.2 cm；外陰為正常幼女外觀，無陰毛、腋毛生長；舌紅，苔薄黃微膩，脈弦數(shù)。 左側(cè)手掌正位片示：骨齡與年齡相符。 婦科B超：子宮2.1 cm×1.6 cm×0.7 cm； 卵巢： 左側(cè)2.8 cm×1.1 cm，右側(cè)2.9 cm×1.3 cm，直徑大于0.4 cm的卵泡左側(cè)卵巢3個(gè)，右側(cè)卵巢6個(gè)。 西醫(yī)診斷：PT；中醫(yī)診斷：乳癖，辨證：陰虛火旺證。 治則：滋陰降火、疏肝散結(jié)，方選知柏地黃湯加減。 處方：知母10 g，黃柏6 g，生地黃10 g，丹皮10 g，赤芍10 g，白芍10 g，郁金10 g，海藻8 g，夏枯草8 g，生山楂10 g，醋柴胡6 g，陳皮6 g。共21劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。 并囑患兒合理飲食，忌食蜂蜜、雞翅、豆?jié){等雌激素含量高的食物；堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)，如摸高、跳繩、跑步等，控制體重。

2020年4月3日二診。 服藥后乳房疼痛減輕，乳核較前變軟，大便仍偏干，二日一行，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。 前方去夏枯草，加炒枳實(shí)10 g、浙貝母10 g、生麥芽10 g。 共28劑，每日1劑，水煎服，早晚溫服。

2020年5月2日三診。乳核消退，乳房回縮變軟，無觸痛，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔薄白，脈弦。前方繼服1個(gè)月后復(fù)查婦科B超，提示子宮、卵巢較前縮小，雙側(cè)卵巢直徑大于0.4 cm的卵泡左側(cè)卵巢1個(gè)，右側(cè)卵巢3個(gè)，予以停藥。 后續(xù)隨訪半年未復(fù)發(fā)。

按語： 本例患兒以乳房隆起伴脹痛為主癥就診，患兒平素喜食肥甘，脾氣急躁，手足心熱，大便干結(jié)，舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，屬虛實(shí)夾雜之證，治療上以滋陰降火為基本大法，兼以疏肝理氣、化痰散結(jié)。 方中知母苦寒而潤，上清潤肺金而瀉火，下滋補(bǔ)腎陰而潤燥，葉師常與黃柏相須為用，共奏滋陰瀉火之功。 生地黃甘寒質(zhì)潤，養(yǎng)陰津而泄腎經(jīng)伏熱。 丹皮、赤芍、白芍、郁金、夏枯草、柴胡主入肝經(jīng)，其中丹皮、赤芍入肝經(jīng)血分而清熱涼血、活血散瘀，白芍養(yǎng)血斂陰，柴胡疏肝解郁，與行氣活血之郁金同用，使肝氣得舒、肝郁得解，乳房脹痛則消。 夏枯草味辛能散結(jié)，苦寒能泄熱，然因其藥性苦寒， 不可盲目久用， 葉師常中病即止。海藻入肝腎兩經(jīng)，有消痰軟堅(jiān)、散結(jié)利水之效，配伍陳皮行氣止痛、健脾和中，使氣順痰消，脾土得運(yùn)。 生山楂既能入脾經(jīng)，功善消食化積；又能入肝經(jīng)，行氣活血、散結(jié)止痛，且藥性酸甘，微溫不熱，祛邪而不傷正，故尤為葉師所常用。 全方共奏滋陰瀉火、化痰散結(jié)之功，使陰津得復(fù)，郁結(jié)得解，脾土得運(yùn)，標(biāo)本同治。 后根據(jù)癥狀變化，減少苦寒之藥味，予以健脾化痰、行氣散結(jié)之藥味加減，并結(jié)合生活飲食之調(diào)護(hù)，收效頗佳。

5 結(jié)語

PT作為兒科內(nèi)分泌系統(tǒng)常見疾病之一， 因其可能進(jìn)展為中樞性性早熟，影響患兒的身心健康，故受到家長的高度關(guān)注。 葉師結(jié)合多年臨證經(jīng)驗(yàn)及小兒生理、病理特點(diǎn)，指出陰陽失衡、相火妄動(dòng)為本病之源，氣滯痰凝、阻滯乳絡(luò)為本病之標(biāo)，基于“脾腎互贊”“肝腎同源”理論，注重從臟腑論治，并結(jié)合患兒的體質(zhì)特點(diǎn)因人制宜， 根據(jù)疾病所處的不同階段靈活施治，將“治未病”的理念貫穿于疾病治療的始終。同時(shí)，葉師提出“痰”是本病的重要病理因素，臨證時(shí)擅用祛痰藥，在化痰同時(shí)配伍理氣藥，使氣順則痰消，療效顯著。 根據(jù)小兒“臟腑嬌嫩，形氣未充”的生理特點(diǎn)，葉師選方用藥貴在“輕”“靈”，并時(shí)時(shí)顧護(hù)脾胃，在方中常加入炒白術(shù)、懷山藥、生麥芽、生山楂、炒扁豆等健脾護(hù)胃。 葉師辨治PT，緊扣病機(jī)，四診合參，重視“因人制宜”和“治未病”的理論，遣方用藥具有個(gè)人特色，療效顯著，值得臨床借鑒和推廣。