王茹一 李秋芬 黃培 方揆 賴孟超 孫潔，3（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院 杭州 310053 2.杭州市中醫(yī)院3.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院王坤根名中醫(yī)工作室

淋證是以小便頻數(shù)短澀、淋瀝澀痛、欲出未盡、小腹拘急或痛引腰腹為主癥的疾患[1]。 據(jù)其臨證表現(xiàn)，可與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的泌尿系感染、尿路結(jié)石、急慢性前列腺炎、尿道綜合征等病癥相參，屬臨床常見病、多發(fā)病。 西醫(yī)多用抗生素治療，稍服即緩，久服少效，不治其本。 中醫(yī)從整體辨證角度出發(fā)， 既治病之本，又緩病之急，不良反應(yīng)少，復(fù)發(fā)率較低，臨床應(yīng)用無往不宜。

孫潔副教授為浙江中醫(yī)藥大學(xué)副教授、碩士研究生導(dǎo)師，浙江省中青年名中醫(yī)，從事醫(yī)、教、研工作二十余年，臨證宗于經(jīng)典，尤重《內(nèi)經(jīng)》，善于針藥并用治療男科、泌尿系統(tǒng)疾患，運用“行氣法”治療淋證見解獨到。 筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將其運用“行氣法”治療淋證的經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

《素問·六元正紀大論》中始見淋之名，“凡此陽明司天之政……小便黃赤， 甚則淋”。 《諸病源侯論》載“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也”[2]，提出淋證的病位在腎與膀胱，基本病機為濕熱蘊結(jié)下焦，腎與膀胱氣化不利，故古代醫(yī)家多據(jù)此以“調(diào)補腎氣，清瀉下焦邪熱”為治療大法[3]。 現(xiàn)代醫(yī)家則以“實則清利，虛則補益”為基本治則。

孫師認為，膀胱氣化，將水液之濁者排出身外，是為尿液。 尿液的形成和排泄都與氣機通暢密切相關(guān)，一切病因引起的排尿異常，最終都可歸于膀胱氣化異常所致。 《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。 ”膀胱受肺及小腸所傳之津液而藏之，經(jīng)氣化而分清濁，其濁中之清者上而為氣、為汗，濁中之濁者出而為溺。 正如《靈樞·五癃津液別》指出：“天寒衣薄，則為溺與氣，天熱衣厚則為汗。”可見尿液的形成，實與膀胱的“氣化而出”密切相關(guān)。 若膀胱失于氣化，或氣化而不能出，則必見排尿異常，而為淋證。 歷代醫(yī)家對于膀胱失于氣化引起的淋證討論較多，而對于氣化不出則論之較少。 諸如痰濕、水飲等各種致病因素，造成下焦氣機不暢，可致膀胱氣化不出。 通行下焦膀胱氣機，實乃治淋之又一要法，而通行氣機之法，則以行氣法最為緊要。

況且膀胱氣化受阻，必然伴有下焦氣機阻滯。 氣滯濕停，郁而化熱，濕熱流注下焦，陰竅開合不利，可發(fā)熱淋；氣滯血瘀，瘀血損傷脈絡(luò)，血溢脈外，則為血淋；氣機郁久，煎熬尿液成結(jié)石、膏濁等病理產(chǎn)物，有形實邪阻滯尿竅，可發(fā)為石淋、膏淋；勞淋病情遷延，久病必瘀，瘀血又可阻滯氣機，故氣滯與勞淋互為因果， 而氣淋還可以直接由下焦氣機郁滯所致。 因此，孫師非常注重“行氣法”在淋證治療中的運用。

2 治則治法

人身之氣機，升降相因，出入相隨。淋證所致的下焦氣機阻滯，往往與全身氣機相互影響[4]。 諸淋證中，無論是熱淋之濕、血淋之瘀、石淋之積、膏淋之濁、勞淋之澀、氣淋之滯，皆可導(dǎo)致下焦氣機阻滯。 因此，淋證無論虛實，皆可在辨證基礎(chǔ)上，合用“行氣法”以助通淋。

2.1 宣肺行氣以通淋 肺為水之上源，主一身之氣，肺氣宣則津液上布，肺氣降則濁液下達，宣降相因，氣機調(diào)暢，水道通利。 《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行。”脾氣上輸津液至肺，通過肺的宣發(fā)肅降，將津液布散全身，其濁者下輸膀胱則為尿液[5]。

《名醫(yī)類案》中載：“肺為上焦，膀胱為下焦，上焦閉則下焦塞， 如滴水之器必上竅通而后下竅之水出焉。 ”[6]治宜辛散宣肺，開泄穿透，宣暢氣機。 吳鞠通[7]亦提出“輕開上焦肺氣……氣化則濕亦化”的治療方法。宣肺行氣既可促表邪隨汗而解，又可促膀胱氣化，表里同治，以達“通竅啟閉”之功[8]。

上海名中醫(yī)蘇萬方主張“肅肺瀉心，清水之上源”以治淋， 認為肺熱則清肅失司， 水道不利則尿頻、尿短、尿澀[9]。 肅肺通淋，多用杏仁、桔梗、黃芩、桑白皮等藥，其中桔梗宣肺、杏仁降肺，二藥一升一降，上焦氣機得以宣降，下焦水液自能通調(diào)，《血證論》所謂“肺氣行則水行”[10]即是此意。

孫師認為，肺氣宣降正常是膀胱得以氣化的重要前提。 若肺氣閉郁不宣，在上可見胸悶、太息、鼻塞、無汗或汗出不暢；在下可見尿頻、尿急、排尿不暢或困難，甚至尿量減少，右寸沉郁，或脈形如豆，可治以麻黃、蘇梗、桔梗之類以開宣肺氣，則小溲可通。 若肺氣不能肅降，則在上可見胸悶時咳、息粗；在下小便不利，右寸浮大，尺脈或沉或郁，可治以紫菀、蘇子、杏仁、枇杷葉之類肅降肺氣，以利小便。

2.2 疏肝行氣以通淋 《靈樞·經(jīng)脈》曰：“肝足厥陰之脈……環(huán)陰器，抵小腹……是主肝所生病者……遺溺閉癃?！备沃魇栊?，通達一身氣機，氣暢則濕化瘀散，腎與膀胱氣化有度，尿竅自能通利。 肝氣郁結(jié)，疏泄不利，氣停則血停、水滯，而成瘀血、痰濕諸有形實邪，阻滯溺竅，水道受阻，亦見小便淋漓不暢。 此類患者，瘀血實由氣滯而來，故而活血之外，尤當治以疏肝行氣法，氣機暢則濕自去、瘀自行，郁結(jié)解而熱可除，膀胱氣化得利，小便可通。

腎主二陰，司二便，尿液的生成和排泄雖依賴腎氣蒸化與固攝，但肝腎乙癸同源，為子母之臟，病理上相互影響[11]。 肝之疏泄直接影響腎與膀胱氣化功能，肝木疏泄正常，腎與膀胱氣化功能自復(fù)，精溺以時出。反之，子盜母氣，腎虛氣化不利，可發(fā)勞淋，治療宜采用肝腎同治之法，總以疏肝行氣為第一要務(wù)。 國醫(yī)大師周仲瑛[12]治療淋證時，習(xí)用烏藥“破瘀泄?jié)M，止痛消脹”，以治下焦郁滯之證，烏藥辛香溫竄，可溫通肝脈、下通膀胱，下焦氣機通暢，膀胱氣化如常，水道自能通利。 《素問·舉痛論》中“百病生于氣也”即是此意。

孫師專事男科，最常診治前陰諸疾。他認為，前陰諸疾無論陽痿、遺泄、淋濁、癃閉等，皆與肝經(jīng)密切相關(guān)。 肝病初則在氣，久則在血，疏肝理氣是治肝入手之法。 若肝氣郁結(jié)不通，則多見小腹、少腹脹悶不適，甚或疼痛，引及陰器及大腿內(nèi)側(cè)，諸癥常在排尿后得以緩解；左關(guān)弦而兼郁，或有澀滯之象；舌色暗而罩淡紫，或兩側(cè)散在紅點。 可加用香附、郁金、烏藥、沉香、青皮之類，以行肝氣。

2.3 行氣活血以通淋 石淋患者多有砂石等有形實邪凝結(jié)下焦，膀胱氣化不利，通降失司，局部脈絡(luò)血行不暢，砂石、瘀血互為因果，治療除通淋排石之外，更應(yīng)配以行氣活血通脈之品，以消除下焦氣機郁滯的膠結(jié)狀態(tài)。 國醫(yī)大師李振華自擬清利排石湯，在其說明條文中明確指出，“行氣化瘀法”可治療氣血蘊結(jié)日久所致之石淋[13]224-225。國醫(yī)大師李濟仁[14]喜用延胡、降香行氣活血、通淋止痛，認為氣可行血，氣機不暢，血滯而為瘀，瘀血損傷脈絡(luò)、血溢脈外，可出現(xiàn)尿中帶血。瘀血常可進一步導(dǎo)致氣機阻滯，因此由瘀血導(dǎo)致的血淋，治療時更需考慮到調(diào)暢氣機，以達行氣而血暢、理氣而血調(diào)、 調(diào)氣而血止之目的。 用藥雖與孫師不同，但若論治法，并無二致。

孫師認為，治療淋證不應(yīng)拘泥于清熱利濕、通淋排石等常法，行氣活血、緩急解痙皆為“通”法。 下焦血瘀氣滯者，常用乳香、沒藥行氣活血通淋；瘀血日久阻絡(luò)，則用三棱、莪術(shù)破血逐瘀通淋。 氣血皆行于經(jīng)脈，氣停則血停，血停則氣停，因此在使用行氣法治諸淋證時，一定要考慮是否需要配合活血通絡(luò)之法。 如前所述之治肝氣郁結(jié)，即在行氣藥中加郁金等活血之品。 若舌色暗而兼青紫，散見瘀點、瘀斑，舌下絡(luò)脈明顯增粗、迂曲，則是氣病及血，還須酌情加用血藥，以通經(jīng)脈，如前述乳香、沒藥、三棱、莪術(shù)等皆是常用藥物；瘀血較甚者，還可以加用地鱉蟲、鼠婦、地龍等以增通絡(luò)之力。

2.4 健脾行氣以通淋 淋證日久，時輕時重，遇勞即發(fā)，謂之勞淋。 李中梓[15]《醫(yī)宗必讀》有言：“勞淋者……多思多慮，負重遠行，應(yīng)酬紛擾，勞于脾也。 ”脾主運化，輸送津液至肺，通過肺的宣發(fā)布降，運送周身，下輸膀胱，則為尿液。 若思慮勞力過度損及脾氣，脾虛清氣不升，中氣下陷，州都氣化不及，開合失約，發(fā)為勞淋。脾虛失運氣滯而致勞淋者，孫師常用枳殼、蘇梗理氣調(diào)中以助通淋。

國醫(yī)大師李振華教授在治療脾腎虧虛所致勞淋時，也強調(diào)加木香以行氣通淋[13]213-214，如此行下焦氣滯，正有畫龍點睛之妙。治療勞淋時，在健脾益氣、淡滲利濕基礎(chǔ)上，配合行氣之法，有通補結(jié)合、正邪兼顧之功，既可防補益之品壅滯氣機，又可行氣化濕以通淋。

孫師認為， 脾胃中焦為一身氣機升降之主軸，脾主升清，胃主降濁，脾胃升降相因則一身氣機通暢。若脾虛不能升清，則在上清竅不養(yǎng)，而見頭昏、目花、鼻塞、口淡、神疲諸癥；在下濁竅不通，而見尿頻、尿急、排尿不暢、大便溏而不爽，或秘而難出，可加用黃芪、升麻、柴胡、葛根等升提之藥以助升清，則濁陰自降，二便通利。 若胃氣為燥屎、濕熱、濁氣等阻滯而不降，則除了大便秘結(jié)不通或排便不利等陽明腑氣不通的表現(xiàn)，還可見尿頻急而少，艱澀疼痛，排尿困難等癥，諸癥或大便不暢而加重，尤其以大便后癥狀加重明顯，若得大便暢解，則小便諸癥亦隨之而減。 臨證時可加用厚樸、檳榔、蘇子、杏仁等降氣以利腑氣、通小便。

3 病案舉隅

錢某，男，29歲，2018年5月15日初診。主訴：尿頻，日行十余次。 腸鳴伴臍周疼痛，小腹左側(cè)偏涼，時有噯氣，胃中不適感，食后可減。 舌略紅，苔薄淡黃膩，脈弦滑。 中醫(yī)診斷：氣淋，辨證屬脾虛夾濕化熱、三焦氣機郁閉。治以健脾溫陽化飲，疏利三焦氣機。處方：茯苓30 g，桂枝15 g，炒白術(shù)15 g，蜜甘草6 g，廣藿香9 g，姜半夏9 g，干姜10 g，絞股藍30 g，厚樸15 g，木香15 g，沉香6 g，肉豆蔻5 g，生姜15 g，桔梗15 g。共7劑，水煎，去渣取汁，早晚溫服。

2018年5月22日二診。 患者小便日行6～8次，仍有嘔惡、胃中不適，時吐涎沫，夜尿已消。 故于前方基礎(chǔ)上，復(fù)入細辛2 g。 共7劑，水煎，去渣取汁，早晚溫服。 三診后隨訪，患者病愈十之八九，故予前方，擊鼓再進。

按：《素問·陰陽應(yīng)象大論》 曰：“谷氣通于脾……六經(jīng)為川，腸胃為海，九竅為水注之氣。 ”脾胃運化水谷， 九竅賴氣血精微濡養(yǎng)得以通利。 若脾胃虛衰，則九竅不能得清氣之養(yǎng)而不利，可見溺竅不利，小便頻數(shù)。 脾虛失運，水飲不化，生濕化熱，下流膀胱，亦可發(fā)為尿頻[16]。況且脾土為肺金之母，母病及子，脾虛則肺氣不足，宣降不能，水液不能下輸膀胱，氣化不利，而見尿頻；濕困中焦，脾胃樞轉(zhuǎn)不靈，升降失司，清濁相干，亂于腸胃，在腸則腸鳴伴臍周疼痛，在胃則噯氣伴胃中不適；濕濁困遏陽氣，不能下達，則小腹發(fā)涼；濕邪流于下焦，郁結(jié)不解，故見舌略紅、苔薄淡黃膩、脈弦滑諸證。

本病雖起于脾虛，當下標證卻是濕熱阻滯，下焦氣機不行，溺竅不利，當先治其中焦之濕，兼通中下二焦之氣。禆濕去氣順，陽氣布散，三焦得利，氣化自行，而小溲可通；況且濕邪得去，則脾陽可展，脾虛方有可復(fù)之機。 方用苓桂術(shù)甘湯合藿樸夏苓湯加減，方中桂枝通陽化氣，為宣通水飲之妙藥；茯苓甘淡瀉飲助陽，為淡滲水飲之要品[17]。 白術(shù)、炙甘草、絞股藍健脾益氣、培土制水。藿香清芬微溫，可醒脾快胃、振動清陽。合辛開苦降之半夏、厚樸，行中焦氣滯，化濁散滿除痞。 藿樸夏苓，體輕而味辛淡，兼具“啟上閘、開支河、導(dǎo)濕下行”之功，助苓桂術(shù)甘化水祛濕，更能開通中上二焦氣機。 干姜、肉豆蔻溫中焦脾陽，配木香以行中焦之氣。 再加桔梗開宣肺氣，使下焦得通，則下焦水道可開；沉香溫化下焦，通行氣機，助下焦氣化，以開溺竅。

全方宣上、暢中、溫下，既化中焦之濕以絕濕邪源頭，又溫下焦之氣以利小溲之出，內(nèi)涵丹溪所創(chuàng)“提壺揭蓋”法之機巧，使三焦氣機通暢，則小溲自然通利，而無頻、急之虞。 濕邪一去，熱無所附，舌脈濕熱之象漸退。 藥后患者小便由日行十余次，轉(zhuǎn)至日行6～8次，夜尿消失。 二診在前方基礎(chǔ)上， 加辛溫發(fā)散之細辛，通行三焦陽氣，以助氣化。

4 結(jié)語

孫師非常重視“行氣法”在淋證治療中的應(yīng)用，治療淋證時辨病位不拘泥于腎與膀胱，認為肺、肝、脾的病變亦可致淋；論病因病機，強調(diào)濕熱并非淋證的唯一病因，氣滯、瘀血亦可致淋。 孫師認為，臨證無論虛實， 皆需充分認識到氣機變化在淋證發(fā)病中的重要性。無論是熱淋之濕、血淋之瘀、石淋之積、膏淋之濁、勞淋之澀、氣淋之滯，皆可與下焦氣機阻滯有關(guān)，尤其當患者出現(xiàn)氣滯、濕熱、瘀血等實邪引起氣機閉阻不通時，更需重視在辨證基礎(chǔ)上兼施行氣諸法，有助于提高臨床療效。 對于脾氣虧虛之淋證，除用補益之品外，也需注意佐以行氣，既可防止壅塞氣機，更有利氣通淋之效。 靈活運用行氣諸法，有利于提高淋證的臨床療效。