秦克力 王莎莎

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，黑龍江 哈爾濱 150000)

從“腎虛”論治老年女性淋證經(jīng)驗(yàn)

秦克力 王莎莎1

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，黑龍江 哈爾濱 150000)

淋證； 中醫(yī)病機(jī);腎虛；中醫(yī)藥療法

淋證是指小便頻數(shù)短澀，淋瀝刺痛，欲出未盡，兼小腹拘急引痛，腰部痠痛，溲有砂石的病證。歷代醫(yī)家根據(jù)臨床表現(xiàn)，將淋證分為熱淋、石淋、血淋、氣淋、膏淋、勞淋6種證型。多見(jiàn)于西醫(yī)之尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎、前列腺疾病、泌尿系結(jié)石、腫瘤以及乳糜尿等疾病。現(xiàn)將從“腎虛”論治老年女性淋證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 淋證病機(jī)

1.1 濕熱致淋 古今多數(shù)醫(yī)者認(rèn)為淋證的病機(jī)為濕熱蘊(yùn)結(jié)下焦，膀胱氣化不利，治以清熱利濕通淋之法，常用方為八正散、五淋散、導(dǎo)赤散。王海林等[1-2]對(duì)古今治療淋證的系列方劑進(jìn)行歸納性的回顧分析發(fā)現(xiàn)：古今醫(yī)家以利水通淋為核心治則、以清熱利濕藥為核心處方用藥，間接證明濕熱是淋證的病機(jī)關(guān)鍵被一致認(rèn)可。名中醫(yī)張琪認(rèn)為，濕熱、毒邪蘊(yùn)蓄膀胱，氣化失司為淋證的主要病機(jī)，提出了毒邪蘊(yùn)蓄膀胱之說(shuō)，善用萹蓄、瞿麥、紫花地丁、金銀花、蒲公英、茅根、白花蛇舌草除濕清熱，解毒通淋[3]?！鹅`樞·本輸》曰：“三焦者……約下焦，實(shí)則癃閉，虛則遺溺?！比梭w的津液代謝是在肺、脾、腎密切配合下以三焦為通道而進(jìn)行的。濕熱邪氣壅塞三焦氣道，妨礙三焦氣化，導(dǎo)致水液運(yùn)行不利，治宜轉(zhuǎn)運(yùn)樞機(jī)，通利三焦。清代柯琴認(rèn)為“小柴胡湯”為“少陽(yáng)樞機(jī)之利”。姜士鐸以柴胡劑通利三焦為淋證治療的重要思路，淋證治療效果較佳[4]。

1.2 腎虛致淋 我們認(rèn)為腎虛(包括腎氣虛、腎陰虛、腎陽(yáng)虛、腎氣陰兩虛及腎陰陽(yáng)兩虛)是淋證發(fā)生發(fā)展不可忽視的病機(jī)關(guān)鍵之一。巢元方在《諸病源候論·淋病諸候》中提出:“諸淋者，由腎虛而膀胱熱故也……腎虛則小便數(shù)，膀胱熱則水下澀。數(shù)而且澀，則淋瀝不宣，故謂之淋?！逼鋵?duì)淋證病機(jī)以腎虛為本、膀胱熱為標(biāo)的分析為后世多數(shù)醫(yī)家所宗，成為臨床診治淋證的主要病機(jī)理論?！秱浼鼻Ы鹨健吩?“此多是虛損之人，服大散下焦客熱所為，亦有自然下焦熱者，但自少?！睆堝a純認(rèn)為淋證總由腎虛熱積而發(fā)病，腎虛為本，熱積為標(biāo)，以扶正祛邪、利尿通淋為大法，治療諸淋均加入山藥、黃芪類大補(bǔ)之品[5]。孫建實(shí)[6]認(rèn)為淋證乃濕熱毒邪為患，而腎虛是淋證發(fā)病的基礎(chǔ)，貫穿淋證發(fā)生發(fā)展始終，亦是淋證轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，濕熱在腎虛之基礎(chǔ)上發(fā)病，發(fā)病后又可傷腎，腎虛與濕熱的矛盾變化構(gòu)成淋證的病理變化，認(rèn)為濕熱傷腎是淋證易反復(fù)纏綿不愈的主要原因，補(bǔ)腎可以預(yù)防復(fù)發(fā)。治療上主張根據(jù)邪正分爭(zhēng)的勝負(fù)，補(bǔ)腎清利并用，將適當(dāng)調(diào)補(bǔ)腎氣貫穿于淋證辨證施治的全過(guò)程。孫偉等[7]亦認(rèn)為腎虛是淋證的內(nèi)在病因，濕熱是其主要病理因素，認(rèn)為淋證在下焦，“下焦之病多濕”、 “無(wú)濕不成淋”，濕性黏滯易阻礙氣機(jī)，使膀胱氣化失司而水道不利使已成之濕難除、未成之濕繼生，使疾病遷延難愈。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，參與腎病發(fā)病的病理要素有5個(gè)，即虛、濕、熱、毒、瘀。女性隨著年老，腎虛天癸竭，本應(yīng)注意培補(bǔ)先天之本，然而臨床實(shí)踐往往被濕熱致淋的框架所局限，以濕熱或濕熱毒致病為主導(dǎo)，而作為病理要素之一的“虛”卻經(jīng)常不被重視，出現(xiàn)過(guò)分強(qiáng)調(diào)濕熱在發(fā)病中的作用而忽視腎的地位的傾向，治療時(shí)單純應(yīng)用大量苦寒清利甚至清熱解毒之品而忽視調(diào)補(bǔ)腎臟，有時(shí)雖可較快地解除淋證的癥狀，但未顧及調(diào)攝本虛之素體，且苦寒用藥更伐腎氣，雖濕熱祛除但本有虛象的腎氣更加不足，膀胱氣化無(wú)力，病情反復(fù)纏綿不愈。張軍等[9]研究結(jié)果表明，溫陽(yáng)清利法較單純的清利療法能明顯改善難治性腎盂腎炎患者的細(xì)胞免疫功能，并減少其復(fù)發(fā)具有良好的遠(yuǎn)期療效。由此以腎虛為基石補(bǔ)腎通淋的優(yōu)勢(shì)可窺見(jiàn)一斑。

眾所周知，淋證的基本病理要素為濕熱或濕熱毒邪，然而在實(shí)際運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)治療老年性淋證單純的清熱利濕之法難以奏效，或可使患者病情得一時(shí)緩解，但卻不能維持長(zhǎng)期緩解。有研究表明中老年女性患者抗生素治療后癥狀緩解率較育齡者低，且易復(fù)發(fā)且纏綿[8]，可見(jiàn)傳統(tǒng)的西醫(yī)抗生素治療在淋證的治療中并不占有優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)常謂“治病求本”，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，老年人腎氣虛損必然是反復(fù)發(fā)病的重要源頭之一。

2 腎虛型老年女性淋證基本論治

2.1 補(bǔ)腎祛邪 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，女子七七，天癸竭，腎氣衰。臨床發(fā)現(xiàn)，很多老年女性患者在就診前曾反復(fù)應(yīng)用抗生素類寒涼藥物治療，此類藥物極易損傷腎陽(yáng)，使已虛之先天之本更虛，腎虛不固，致使病情反復(fù)。隨年齡增長(zhǎng)，女性淋證的臨床癥狀多不典型，多以尿頻、尿急為主訴，伴夜尿增多，尿有余瀝，小便渾濁，時(shí)感小便澀滯，但不甚顯著，時(shí)作時(shí)止，常伴有倦怠乏力、納呆腹脹、腰痠腰痛，稍有勞倦或感外邪即可誘發(fā)?！渡鼾S遺書(shū)·淋》曰:“痛者為實(shí)，不痛者為虛?！币陨线@種生理及病理表現(xiàn)可以概括為脾腎虛損，命門不固。因此，從腎虛方向依據(jù)邪正分爭(zhēng)的勝負(fù)辨證，將淋證分為3個(gè)階段進(jìn)行論治：①濕熱蘊(yùn)結(jié)期，初期腎虛，感染濕熱毒邪，以濕熱表現(xiàn)為主，治以清熱利濕通淋，少佐補(bǔ)腎之品，并可加金銀花、蒲公英、白花蛇舌草等清熱解毒藥物； ②腎虛濕熱期，腎氣被濕熱所傷，正虛邪實(shí)，治宜清熱利濕、補(bǔ)腎益氣并用； ③腎虛余邪期，濕熱漸去，正氣未復(fù)，以腎虛表現(xiàn)為主，治以補(bǔ)腎益氣為主，少佐淡滲藥物以清余邪，適當(dāng)選用補(bǔ)腎藥物緩緩服之以期腎氣充實(shí)預(yù)防復(fù)發(fā)，在辨證論治的基礎(chǔ)上加用黃芪等現(xiàn)代藥理研究證實(shí)具有調(diào)節(jié)免疫作用的中藥。即使患者表現(xiàn)為實(shí)證、熱證在用藥時(shí)也不可一派苦寒清利，而應(yīng)顧護(hù)正氣遣方用藥力求平和。女子以肝為本，下焦?jié)駸岵换?，腎陰虧耗，肝失濡養(yǎng)，肝陽(yáng)上越，因而治療時(shí)還需疏肝、平肝(乙癸同源)[10-11]。老年人淋證常有尿路梗阻等復(fù)雜情況，治療上，宜酌加活血化瘀、祛濁通絡(luò)、通利水道的藥物，常用藥有牛膝、穿山甲珠、王不留行、路路通、制大黃、蒲黃等。

2.2 行氣化瘀 老年女性淋證往往纏綿難愈，除了“虛”之外，還與“濕”、“瘀”有關(guān)。濕性黏滯膠著，易于阻滯氣機(jī)，濕易裹邪，不利于邪氣的外出，三焦主持諸氣，總司人體氣機(jī)氣化，為水液運(yùn)行的通道，因而應(yīng)佐以行氣通利三焦之品，如柴胡之類使?jié)駸嶂坝兴雎贰＞貌∪虢j(luò)，淋證日久熱勢(shì)已減而多有瘀滯，血瘀的形成與濕熱久聚下焦阻滯脈絡(luò)以及氣虛無(wú)力推動(dòng)血行密切相關(guān)，且瘀血易與濕熱互結(jié)使?jié)駸嶂案y祛除，因而臨床治療應(yīng)辨證佐以化瘀利水?，F(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，許多活血化瘀的中藥如丹參、川芎、澤蘭等對(duì)大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌及金黃色葡萄球菌均有抑制作用，與清熱解毒藥合用共同起到控制感染、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)變態(tài)反應(yīng)、促使炎癥吸收及瘢痕組織的軟化的作用[12-13]。

3 討 論

淋證是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，尤其是絕經(jīng)后的老年女性。古往今來(lái)，眾醫(yī)家一致認(rèn)可濕熱是淋證的病理要素，由濕熱導(dǎo)致膀胱氣化不利是淋證的主要病機(jī)。然而腎虛這一老年人發(fā)病特點(diǎn)卻常被忽視，“虛則受邪”，腎虛往往是老年人群淋證發(fā)病的基礎(chǔ)和轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。一味的苦寒清利常常不能改善病情，反而元?dú)膺M(jìn)一步虛損，淋證遷延日久，纏綿難愈，嚴(yán)重影響老年人的身心健康。腎虛則膀胱氣化無(wú)力，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎通淋治療淋證不僅可消除患者發(fā)作期癥狀，且可使其病情達(dá)到遠(yuǎn)期緩解，臨床應(yīng)首先辨證分析患者證屬淋證的哪一階段，根據(jù)邪正盛衰有所側(cè)重地扶助腎氣和祛邪解毒，切忌一味的苦寒清利圖短期療效，結(jié)合腎病的五大發(fā)病要素—“虛”、“濕”、“熱”、“毒”、“瘀”，在辨證論治的基礎(chǔ)上，扶正補(bǔ)虛、利濕清熱、解毒散瘀，有效合理地運(yùn)用現(xiàn)代藥理研究證實(shí)具有增強(qiáng)機(jī)體免疫力的中藥，辨證調(diào)治患者病情，使淋證真正得到臨床痊愈而非短期緩解。

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(本文編輯：董軍杰)

1 黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院2007級(jí)本碩連讀生，黑龍江 哈爾濱 150000

秦克力(1957—)，男，教授，學(xué)士。研究方向：中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)。

R256.590.531

A

1002-2619(2014)05-0687-02

2013-08-30)