賈兆星 王斌 陳麗瑩 林咸明，

1.浙江中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學附屬第三醫(yī)院

失眠，臨床上常表現(xiàn)為入睡困難、難以維持睡眠或早醒，甚至徹夜不眠[1]，屬于中醫(yī)學“不寐”的范疇。目前已證實，針灸或中藥治療失眠可以取得良好的療效[2-4]，但是部分研究則認為針刺聯(lián)合中藥治療失眠，能夠迅速改善患者睡眠質量，提高臨床有效率，比單一的中藥治療更具有優(yōu)勢[5-6]，值得臨床推廣。 林咸明教授為浙江省知名針灸專家和經方專家，從事經方和針灸臨床、教學、科研工作30余年，形成了獨特的診療方法和學術風格， 臨床上主張針藥結合治療失眠，經驗豐富，療效突出。 筆者有幸?guī)煆牧謳煟斋@良多、感觸頗深，今總結林師針藥結合治療失眠的經驗，以饗同道。

1 林師的診療思想

林師在30余年的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，部分失眠患者接受針灸治療后數(shù)分鐘就會出現(xiàn)神安欲寐的表現(xiàn)，且治療當天晚上的睡眠質量會有明顯地改善，但是遠期療效不太理想，無法根除失眠癥狀；部分患者接受針灸治療一段時間后，失眠癥狀已完全消除，但停止針灸治療后不久又出現(xiàn)失眠癥狀；部分患者服用中藥治療失眠起效緩慢， 但服用中藥1個月以上后不僅失眠癥狀完全消失，緊張、焦慮、抑郁等不良情緒表現(xiàn)，體型、體重、面色、氣色等體質特征及心悸、胸悶、氣促、口苦、自汗、盜汗、怕冷、易惡心嘔吐等伴隨癥狀也得到了顯著改善，隨訪2～3個月未出現(xiàn)失眠癥狀；多數(shù)失眠患者同時接受針灸和中藥治療，既能夠短時間內迅速改善失眠癥狀， 還能夠長時間改善不良體質狀況，兩者結合使用，臨床療效尤為突出。 因此，林師針對失眠提出“針刺調神為先，遣方調體為本”的治療思路，針藥結合調神調體，取長補短，相輔相成。

2 針刺調神為先

2.1 強調“神安則寐” 神是對精神意識、思維活動以及氣血津液、 五臟六腑等外在活動的高度概括，也是人體生命活動的總稱，中醫(yī)學認為神與人的睡眠關系密切。 《難經》云：“人之安臥，神歸心，魄歸肺，魂歸肝，意歸脾，志歸腎，五臟各安其位而寢。 ”[7]說明五臟之神安和，人才能夠正常地睡眠。 林師認為，失眠的病因病機主要分為以下兩個方面：其一，邪氣擾神，神亂不寐，外感六淫侵擾機體，使營衛(wèi)失和、陰陽失調，陽不入陰，神不安則不得臥；內傷七情、飲食不節(jié)、起居無常、久病失治，可生痰、火、濕、瘀，閉阻清竅、上擾神明，以致神亂不寐。 其二，五臟虛損，神失所養(yǎng)，五臟藏精氣而不泄，精化氣，氣化神，因此五臟之神有賴于五臟精氣的化生，若五臟虛損，氣血不暢、精氣不充，神失濡養(yǎng)，則晝不精夜不瞑。 臨床上失眠患者的病情或虛、或實、或虛實夾雜，但林師認為根本病機是神亂，因此治療的關鍵在于治神，使神安則夜寐。

2.2 倡導“調神針法”，調腦神為主 《素問·寶命全形論》云“故針有懸布天下者五，一曰治神……”，說明針刺是治神的重要手段，因此林師治療失眠首推“針刺調神為先”， 并且認為針刺治療失眠應以調治腦神為主，腦為元神之府，統(tǒng)領五臟之神，腦神安，則五臟之神安，則人得安寐。 在臨床施治中，林師大力倡導其獨創(chuàng)的“調神針法”，首先多選頭部穴位調腦神、安五臟之神，如風府、天柱、風池、安眠、百會、印堂等，針刺后施以行針手法，強調“針之要，氣至而效”；再取四關穴（雙側合谷和太沖）調陰陽以安神，合谷穴和太沖穴分別是大腸經和肝經的原穴，兩穴相配，一上一下、一陰一陽、一氣一血、一臟一腑，調陰陽、和營衛(wèi)，以達“陰陽已通，其臥立至”之效[8]；次取安神六穴（耳穴：雙側心、肺、神門，體穴：雙側迎香、神門、足三里）和腹四針（雙側天樞、中脘、關元），引氣歸元、通暢氣血、補養(yǎng)心脾、鎮(zhèn)靜安神。 最后隨證配穴，如胃火上擾，取內庭等；痰濕中阻，取豐隆、陰陵泉等。現(xiàn)代研究也證明，上述穴位具有促進睡眠的作用，如耳穴（心、肺、神門）分布于耳甲區(qū)，刺激耳甲區(qū)域的迷走神經有助于緩解失眠癥狀[9]；百會、印堂、神門、安眠等穴位治療失眠療效良好[10]。

3 遣方調體為本

3.1 重視“方-病-人” 診療思維 黃煌教授提出的“方-病-人”診療思維[11]是“方證辨證”[12]的具體體現(xiàn)?！胺健敝浮秱摗泛汀督饏T要略》記載的處方及后世醫(yī)家所創(chuàng)的經典處方；“病”的范疇較廣，包括經典條文中所描述的癥狀、體征、病名及中醫(yī)學中證的概念，也包括現(xiàn)代醫(yī)學所命名的疾?。弧叭恕笔侵妇哂杏商囟ǖ捏w型體貌、精神狀態(tài)、生活背景、行為心理等要素構成的具有辨識性體質特征的個體。 強調開方要從生病的“人”下手，首先辨識患者的體質類型，再結合方證辨證、眼診、手診、腹診、腿診、舌診、脈診等診斷方式，準確判斷出患者體質類型所對應的經方，最后結合患者不同癥狀所反映的藥證進行藥物配伍加減，從而快速精確地開出最適合患者的處方。 臨床中，林師重視“方-病-人”的診療思維，認為臨床上面對錯綜復雜的病證時，運用“方-病-人”的診療思維，抓住客觀的選方及用藥指征，就能夠以簡馭繁，高效診病，直達病所。

3.2 善用經方調體 林師通過臨床發(fā)現(xiàn)， 多數(shù)失眠患者主訴繁多、癥狀復雜，但多具有以下幾類體質特征：（1）體型中等或偏瘦，面色青黃，缺乏光澤；神情易抑郁或緊張；肌肉堅緊，皮膚略干燥；兩脅部或脅肋下、上腹部按之有抵抗感或壓痛；舌體一般不胖大，舌質較為堅老；脈象多弦或弦緊；平時自覺癥狀較多，胸脅部常常有氣塞滿悶感，情緒波動較大，易煩躁，對外界變化比較敏感。 （2）體型偏胖或肥胖，營養(yǎng)狀況較好；膚色滋潤或油膩，頭面部出油較甚；眼睛大而神，目光靈動；脈象多滑利；舌體多胖大，舌苔偏厚或苔滑黏膩；主訴較多而怪異，多為自覺癥狀；易緊張、易驚恐、易眩暈、易疑心多慮、易惡心嘔吐、咽喉常有異物感。 （3）體型偏瘦，膚白細膩，皮膚易微微出汗；腹部多扁平，薄而無力，腹肌較緊張；舌體柔軟，淡紅舌，薄白苔；脈多浮緩或遲；易出汗，汗出疲乏無力；心腹部易有悸動感或上沖感；易失眠多夢、易胸悶氣促、易身體疼痛，對寒冷、疼痛敏感。 林師臨床用“方-病-人”診療思維，辨別第一種體質為柴胡類方體質[13-14]，臨床多選用柴胡加龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、大柴胡湯等加減施治；辨第二種體質為半夏類方體質[13-14]，臨床多選用半夏瀉心湯、黃連溫膽湯、十味溫膽湯等加減施治；辨第三種體質為桂枝類方體質[13-14]，常選用桂枝湯加龍骨牡蠣湯、 溫經湯、 炙甘草湯等加減施治。患者服用藥物后，不僅失眠狀況得到有效改善，體質特征也會逐漸發(fā)生改變，據(jù)隨訪，患者遠期療效穩(wěn)定。因此林師提出治療失眠應以“譴方調體為本”。

4 臨證驗案舉隅

患者，女，49歲，2021年4月24日初診。 主訴：夜寐不佳2年余。 病史：患者2年前甲狀腺手術后出現(xiàn)難以入睡、睡而易醒，睡眠時間約5 h，日間倦怠乏力，有耳鳴、頭痛，無惡心嘔吐，當時未予重視。 2020年3月自行口服“艾司唑侖”，每晚1片，睡眠明顯好轉，能安然入睡6～7 h，其后逐漸反復出現(xiàn)上述失眠癥狀。2021年3月自行停用“艾司唑侖”，改服“安神補腦液、烏靈膠囊”后效果不明顯。 刻下：入睡尚可，寐淺易醒（約4次），醒后難以入睡，睡眠時間約4 h，日間倦怠乏力，易焦慮，平素脾氣急躁，兩脅部偶有拘急感，口苦，納可，飯后胃脘部有脹滿感，大便干結，小便可，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦有力。 平素月經周期不規(guī)律。 體貌特征：精神可，面色暗紅，面部油脂分泌旺盛，體型較胖，肌肉壯實，面寬方圓，頸部粗短，身材豐滿，如蘋果狀。林師認為該患者屬于大柴胡湯體質，因此采用大柴胡湯加減。 處方：柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏9 g，赤芍20 g，枳實12 g，制大黃6 g，大棗12 g，干姜5 g，白蒺藜20 g，牡丹皮12 g，金錢草20 g，茯苓50 g。 共5劑，水煎服，日1劑，分中午、晚上服用。 開方后，林師對患者進行針灸治療，采用上述調神針法的選穴和手法，并配用雙側行間瀉肝火，支溝、照海滋陰通便，每周治療3次。 施針后10 min余，患者竟安然入睡。 針刺結束后，患者自覺睡眠舒適。

2021年4月29日二診。 患者自覺服上方后心情好轉，睡眠時間延長至6 h，睡后每夜醒來約2次，口苦、胃脘部脹滿感減輕，脅肋部拘急感同前，舌苔較前變薄，色微黃，大便質軟。上方去枳實，加枳殼20 g，改黃芩為12 g。 繼續(xù)服用14劑，服法同前。

2021年5月15日三診?；颊叻蒙戏胶?，自覺全身輕松，心情大好，入睡后可一直睡到天亮，前述癥狀基本消失。 此次前來，咨詢是否繼續(xù)服用中藥治療。 林師認為，患者失眠癥狀雖然已經消失，但體質仍屬于大柴胡湯體質，因此需要繼續(xù)服用大柴胡湯加減調理體質，以防止失眠復發(fā)。 處方：柴胡10 g，黃芩10 g，姜半夏9 g，赤芍15 g，枳殼12 g，制大黃6 g，大棗12 g，干姜5 g，白蒺藜20 g，牡丹皮12 g，金錢草12 g。 共14劑，水煎服，兩日1劑，晚上服用。 后隨訪3個月，失眠癥狀未復發(fā)。

按語：該患者易焦慮，平素脾氣急躁，兩脅部偶有拘急感，口苦，飯后胃脘部有脹滿感，大便干結，舌質紅，苔黃厚膩，脈弦有力。 林師認為上述表現(xiàn)提示肝火擾神，神亂不寐，故采用調神針法配用行間、支溝、照海疏肝解郁、瀉火安神，使神安則寐。 患者精神良好，體型較胖，肌肉壯實，面色發(fā)暗，面部油脂分泌旺盛，面寬方圓，頸部粗短，身材豐滿，如蘋果狀，屬于典型的大柴胡湯體質，故以大柴胡湯加減，方中配伍白蒺藜、牡丹皮、金錢草清熱平肝活血，重用茯苓50 g養(yǎng)心安神，諸藥共用，祛邪安神、調體固本。

5 結語

林師認為，失眠為病或虛或實，或虛實夾雜，或新久相交，但神亂是其根本病機，臨床治療倡導“針刺調神為先，譴方調體為本”。 臨證時，采用調神針法迅速調腦神、安五臟之神，隨證配穴以平神亂之因，諸穴共用起效迅速、安全便捷。 臨證譴方，林師重視“方-病-人”診療思維，強調應首先辨識患者的體質類型，然后聯(lián)合眼診、手診、腹診、腿診、舌診、脈診等診斷方式，結合客觀指征進行選方，再結合患者不同癥狀所反映的藥證進行加減，選方明確、用藥精準。 針刺調神、中藥調體，針藥結合，取長補短，相輔相成，既可短期顯效，又可鞏固遠期療效。 如此，即使臨床面對病情錯綜復雜的失眠患者，也能夠以簡馭繁,高效診病,直達病所。