陳含璐 郭熾嬌 李睿青 趙婷

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院

和諧的醫(yī)患關(guān)系在疾病治療和康復(fù)過(guò)程中發(fā)揮著重要作用。 《內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)學(xué)第一部經(jīng)典著作，在生理、病理、診斷、治則治法、養(yǎng)生等各個(gè)方面為中醫(yī)學(xué)確立了指導(dǎo)原則[1]。 《素問(wèn)·湯液醪醴論》有云：“病為本，工為標(biāo)，標(biāo)本不得，邪氣不服，此之謂也。 ”提示醫(yī)者要以患者為中心，注重醫(yī)患溝通，為了患者的身體健康而審慎行醫(yī)[2]，以達(dá)到“標(biāo)本相得”的目的。 《素問(wèn)·五藏別論》曰：“拘于鬼神者，不可與言至德，惡于針石者，不可與言至巧，病不許治者，病必不治，治之無(wú)功矣。 ”其中“病不許治者，病必不治”，即謂醫(yī)生與患者必須“合心”[3]。 由此可見(jiàn)，《內(nèi)經(jīng)》早就認(rèn)識(shí)到了正確的醫(yī)患關(guān)系對(duì)疾病治療、預(yù)后的重要性，書中雖未記載具體臨床實(shí)踐，但其理論仍對(duì)后世認(rèn)識(shí)醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生著深遠(yuǎn)影響。

東漢張仲景在繼承《內(nèi)經(jīng)》“標(biāo)本”理論的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)患關(guān)系的運(yùn)用提出了自己的思考。 《金匱要略》（以下簡(jiǎn)稱《金匱》）中記載“若人能養(yǎng)慎，不令邪風(fēng)干忤經(jīng)絡(luò)”“更能無(wú)犯王法， 禽獸災(zāi)傷……不遺形體有衰，病則無(wú)由入其腠理”，表明醫(yī)者應(yīng)提醒患者注意自身調(diào)護(hù)，調(diào)整飲食起居，調(diào)暢情緒等，以增強(qiáng)體質(zhì)，減少疾病的發(fā)生[4]，同時(shí)獲取患者的信任與配合，達(dá)到治療目的。

當(dāng)今的現(xiàn)狀是，醫(yī)者往往重視診斷過(guò)程，而忽視診療后與患者的溝通，導(dǎo)致療效不理想，醫(yī)患關(guān)系緊張。 診療后的人文關(guān)懷作為治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接影響疾病轉(zhuǎn)歸，理應(yīng)引起足夠重視。因此，文章以《內(nèi)經(jīng)》“標(biāo)本”理論為基礎(chǔ)，深入探索《金匱》中記載的用藥注意事項(xiàng)中所體現(xiàn)出的醫(yī)患溝通思想。

1 告知藥物服法

根據(jù)藥物藥性及疾病治療的需要， 規(guī)定適宜的服用方式，是達(dá)到治療目的的有效手段之一。 因此，詳細(xì)告知患者服藥注意事項(xiàng)，使患者掌握藥物服法，能取得更好的治療效果， 并有助于建立起對(duì)醫(yī)者的信任。

在診療過(guò)程中醫(yī)者應(yīng)時(shí)刻牢記“病為本”，把患者當(dāng)作疾病治療的主體，詳細(xì)分析患者的體質(zhì)與疾病的發(fā)展。 如《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》云“夫病者，多以旦慧、晝安、夕加、夜甚”，強(qiáng)調(diào)一日之朝夕變化對(duì)人體疾病發(fā)展的影響。 仲景在《金匱》中記載的日夜連服、平旦服、頓服等藥物服法，均遵循了《內(nèi)經(jīng)》中“因時(shí)制宜”“因人制宜”的治療原則，以增強(qiáng)藥物療效或減少藥物的不良反應(yīng)。

故醫(yī)者在開方時(shí)，應(yīng)詳細(xì)告知患者服藥量、服用次數(shù)等注意事項(xiàng)。 如《金匱》中記載小青龍加石膏湯的服法“強(qiáng)人服一升，羸人減之，日三服，小兒服四合”， 從患者的體質(zhì)強(qiáng)弱和年齡大小兩方面對(duì)服藥方式進(jìn)行指導(dǎo)。 又如十棗湯方應(yīng)“平旦溫服之，不下者，明日更服半錢，得快下后，糜粥自養(yǎng)”，強(qiáng)調(diào)了“平旦溫服”，即平旦服藥使人體清陽(yáng)之氣上升以助藥力，后用糜粥自養(yǎng)顧護(hù)正氣。 若醫(yī)者不告知正確的服藥方法，療效便達(dá)不到預(yù)期。 告知患者正確的服藥方法有助于疾病恢復(fù)， 幫助患者在醫(yī)療過(guò)程中確立主體地位，并能夠建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

2 注意藥后調(diào)護(hù)

良好的醫(yī)患溝通是保持醫(yī)患關(guān)系，取得臨床療效的重要保障。 強(qiáng)調(diào)用藥后觀察及調(diào)護(hù)是《金匱》中改善疾病預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，也是重視醫(yī)患溝通思想的具體體現(xiàn)。

以汗法調(diào)護(hù)為例，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》 有言：“邪風(fēng)之至，疾如風(fēng)雨，故善治者治皮毛……半死半生也。”又云：“其有邪者，漬形以為汗，其在皮者，汗而發(fā)之。 ”在《金匱》的具體應(yīng)用中，桂枝湯方后“遍身漐漐微似有汗者益佳， 不可令如水流漓”“若一服汗出病差，停后服”；大青龍湯方后“汗多者，溫粉粉之”等條文具體描述了如何發(fā)汗、 發(fā)汗程度以及發(fā)汗后的防護(hù)，通過(guò)適宜的發(fā)汗方式，從而達(dá)到驅(qū)邪不傷正的目的。 又如五苓散方“多飲暖水，汗出愈”，續(xù)命湯方“當(dāng)小汗，薄覆脊，憑幾坐……勿當(dāng)風(fēng)”等。 張仲景針對(duì)不同疾病，對(duì)患者提出了不同的發(fā)汗要求，為患者服藥后藥效的發(fā)揮提供了良好條件。 《金匱》 不僅繼承了《內(nèi)經(jīng)》發(fā)汗的思想，而且在具體臨床實(shí)踐中細(xì)化了這一方式，使其更具實(shí)用性。

3 觀察藥后反應(yīng)

《尚書·說(shuō)命篇》有言“藥不瞑眩，厥疾勿瘳”[5]，其意為服藥后，若人體沒(méi)有明顯的反應(yīng)，則疾病難以被治愈[6]。 因此，及時(shí)告知患者服藥后可能出現(xiàn)的現(xiàn)象也是醫(yī)患溝通的重要內(nèi)容， 既能減輕患者的不安心理， 也能有助于醫(yī)者準(zhǔn)確判斷藥物療效和疾病轉(zhuǎn)歸，利于疾病治療。

《內(nèi)經(jīng)》 中有觀察排泄物以輔助診斷的先例，如《腹中論》中“伏梁病”的診斷，“此下則因陰，必下膿血”。 此處的伏梁不是《難經(jīng)》所載心之積證，而是“裹大膿血， 居腸胃之外”， 通過(guò)觀察排泄物中是否有膿血，且結(jié)合其他必要診斷，對(duì)于疾病的治療和預(yù)后有所預(yù)判，為醫(yī)者提供了有價(jià)值的參考信息。

而《金匱》中所記載的服大黃牡丹湯后“有膿當(dāng)下，如無(wú)膿，當(dāng)下血”，服桔梗白散后“病在膈上者吐膿血；膈下者瀉出”，服百合地黃湯后“大便當(dāng)如漆”等特殊的服藥后現(xiàn)象，也是對(duì)《內(nèi)經(jīng)》的進(jìn)一步繼承。此外，《金匱》 創(chuàng)新性提出了對(duì)特定癥狀的觀察。 如甘草干姜茯苓白術(shù)湯，服用后患者有“腰中即溫”的感受；服用桂枝去芍藥加麻黃細(xì)辛附子湯方后，有“當(dāng)汗出，如蟲行皮中即愈”的感受，或服烏頭桂枝湯方后“如醉狀”等情況，都屬于服藥后的正常反應(yīng)。 對(duì)于此類可能產(chǎn)生的服藥反應(yīng)，醫(yī)者應(yīng)及時(shí)告知患者，使之有心理準(zhǔn)備，給予雙方充足的時(shí)間溝通，增強(qiáng)患者對(duì)醫(yī)者的信任感，更好地配合治療。

4 把握飲食宜忌

《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》曰：“天食人以五氣，地食人以五味……氣和而生，津液相成，神乃自生?！笨梢?jiàn)飲食五味是與人體五臟六腑之間的密切聯(lián)系。 《素問(wèn)·臟氣法時(shí)論篇》有言“四時(shí)五臟，病隨五味所宜也”，當(dāng)五臟發(fā)生病變時(shí)， 須選擇適當(dāng)?shù)乃幬锻吨魏惋嬍骋思蒣7]。

飲食可養(yǎng)人，可治病也可致病?！督饏T》有言“五臟病各有所得者愈， 五臟病各有所惡……而反暴思之，必發(fā)熱也”“凡飲食滋味，以養(yǎng)于生，食之有妨，反能為害”，均體現(xiàn)了這一觀點(diǎn)。 書中具體記載，侯氏黑散方后注言“禁一切魚肉大蒜，常宜冷食”；又如治療蛔蟲病的烏梅丸，服后應(yīng)“禁生冷滑臭等食”；治療懸飲的十棗湯方，服后須“糜粥自養(yǎng)”；治療產(chǎn)后腹痛的枳實(shí)芍藥散方，服后應(yīng)“以麥粥下之”等。 諸多飲食注意事項(xiàng)均提示，醫(yī)者應(yīng)根據(jù)疾病的不同，耐心指導(dǎo)患者掌握適宜的飲食習(xí)慣； 患者只有遵循正確的飲食習(xí)慣，才能更好地恢復(fù)自身正氣。

5 注重調(diào)暢情志

中醫(yī)對(duì)情志早有認(rèn)識(shí)，其源流可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》[8]。 《素問(wèn)·上古天真論》指出：“恬淡虛無(wú)，真氣從之，精神內(nèi)守……各從其欲，皆得所愿。 ”表明唯有思想閑靜，心無(wú)雜念，使精神守持于內(nèi)而不枉耗，才會(huì)使真氣調(diào)順，利于正氣恢復(fù)[9]。 因此在慢性病癥或疾病恢復(fù)期，患者正氣的調(diào)養(yǎng)是關(guān)鍵。

情志異?？梢鸺膊〉陌l(fā)生?！督饏T要略·婦人雜病篇》有言：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之。”表明患者精神情志異常會(huì)導(dǎo)致精血內(nèi)虧，五臟失于濡養(yǎng)?！督饏T》之百合病屬情志病范疇，癥狀復(fù)雜，“百合病者，百脈一宗，悉致其病也。意欲食復(fù)不能食，常默默……”其癥狀變化莫測(cè)，包括飲食、睡眠、感覺(jué)等失常的癥狀。 治以養(yǎng)陰清熱、調(diào)節(jié)情志[10]。 由此可見(jiàn)，情志病的產(chǎn)生與人體五臟六腑功能失調(diào)存在密切聯(lián)系。 疾病恢復(fù)時(shí)期的不良情緒，不僅不利于人體正氣恢復(fù)，甚至可能導(dǎo)致病情反復(fù)或進(jìn)一步發(fā)展。

因此，醫(yī)者有責(zé)任安撫患者情緒，必要時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，讓患者感受到醫(yī)者的關(guān)懷；同時(shí)應(yīng)向患者家屬?gòu)?qiáng)調(diào)疾病恢復(fù)期間保持良好情緒的重要性， 促進(jìn)醫(yī)患雙方積極溝通， 共同為患者的正氣恢復(fù)創(chuàng)造有利條件。

6 強(qiáng)調(diào)中病即止

中病即止主要包括兩方面，一方面是防止治療太過(guò)導(dǎo)致不良反應(yīng)，另一方面即在“醫(yī)者無(wú)過(guò)”中提到的“無(wú)須治療太過(guò)”。 醫(yī)者應(yīng)提醒患者在邪去而正氣即將恢復(fù)時(shí)就可停止服藥，以防藥物損傷人體正氣。 如《素問(wèn)·五常政大論》云：“大毒治病十去其六……無(wú)毒治病十去其九。 ”此思路在《金匱》中也有具體體現(xiàn)，如大承氣湯方后有云“得下，余勿服”，小承氣湯方后云“勿令至大泄下”，大陷胸湯應(yīng)“得快利，止后服”，百合滑石散須“當(dāng)微利者，止服”，梔子豉湯方應(yīng)“得吐則止”等。 多方中均有論述，中病即止以防傷其正氣。

治療上以知為度，知即停藥指征，將其告知患者及其家屬，有助于判斷停藥時(shí)間及復(fù)診時(shí)間，使患者及家屬對(duì)醫(yī)者的信賴感增強(qiáng)[11]。同時(shí)防止過(guò)度攻伐而傷及正氣，后續(xù)康復(fù)只需要借助人體自身正氣加上正確的預(yù)后調(diào)理即可。

7 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，中醫(yī)經(jīng)典理論在長(zhǎng)期實(shí)踐中充分肯定了“病為本，工為標(biāo)”理論的正確性，明確了良好的醫(yī)患溝通能維護(hù)醫(yī)患關(guān)系， 促進(jìn)治療效果的觀點(diǎn)。 《金匱》在繼承和發(fā)展《內(nèi)經(jīng)》“標(biāo)本”理論中起到了積極的推動(dòng)作用。 經(jīng)方方后注中記載的疾病預(yù)后調(diào)護(hù)方式具體詳盡，并已在臨床中廣泛應(yīng)用，為中醫(yī)臨床實(shí)踐中提升溝通能力、提高診斷技術(shù)提供了學(xué)習(xí)思路。 為了進(jìn)一步發(fā)揮中醫(yī)藥診療的特色與優(yōu)勢(shì)，構(gòu)建當(dāng)今和諧的醫(yī)患環(huán)境，中醫(yī)經(jīng)典理論中的醫(yī)患溝通思想值得進(jìn)一步學(xué)習(xí)與研究。