陳 蘭 賈 云 王 瑩

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見的一種疾病，隨著醫(yī)療水平及診斷水平的不斷提高，甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷率逐年升高，其檢出率為50%～60%[1]。甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，雖然甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷水平逐年提高，但其良惡性的鑒別往往需要超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查明確。該檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前良惡性鑒別診斷的最基本也是最佳的手段；之后發(fā)展起來的甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺分子標(biāo)記物檢測更為明確結(jié)節(jié)的性質(zhì)提供了一種新的特異性輔助診斷手段，是內(nèi)分泌科常用的檢查手段。超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺安全性高，并發(fā)癥少，已在臨床廣泛運(yùn)用，接受度高，開展普遍，其常見的并發(fā)癥有穿刺后局部疼痛和出血、血腫，多可自行愈合，嚴(yán)重并發(fā)癥少見[2]。2019年11月筆者所在科室收治1例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，患者在行甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺后2 h左右出現(xiàn)了急性彌漫性甲狀腺腫大(acute transient swelling，ATS)，該并發(fā)癥較為罕見，首次報(bào)道見于1982年[3]，近年來罕見報(bào)道，為進(jìn)一步引起臨床工作者對這一罕見并發(fā)癥的認(rèn)知，提供臨床經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)將其治療及護(hù)理匯報(bào)如下，以期為臨床醫(yī)護(hù)同仁提供借鑒。

1 病例介紹

1.1 病例資料

患者，女，23歲，因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)1月入院，B超提示：甲狀腺左葉下段見1個(gè)低回聲結(jié)節(jié)，大小7 mm×14 mm，縱/橫比0.5，邊界清晰，邊緣欠光滑，形態(tài)尚規(guī)則，回聲欠均勻，內(nèi)見豐富血流信號。體格檢查顯示甲狀腺I度腫大，未捫及明顯結(jié)節(jié)，表面光滑，無壓痛。在完善各項(xiàng)常規(guī)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查，排除禁忌證后，于筆者所在醫(yī)院行B超定位引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺術(shù)。術(shù)后約2 h，患者出現(xiàn)甲狀腺進(jìn)行性腫大，頸前緊繃感，無明顯疼痛、氣促、胸悶、呼吸困難。查體：血壓90/58 mmHg(1 kPa=7.5 mmHg)，心率62次/min，甲狀腺Ⅱ-Ⅲ度腫大，無壓痛。甲狀腺B超提示甲狀腺較穿刺前有明顯腫大，為彌漫性腫大，未見明顯出血。甲狀腺CT提示：雙側(cè)甲狀腺彌漫性腫大并密度降低，周圍滲出、積液，考慮急性彌漫性甲狀腺腫大。

1.2 治療

本科室常規(guī)立即給予局部冰袋冷敷，未見明顯好轉(zhuǎn)，后立即請外科、五官科會診，結(jié)合會診意見，考慮超敏反應(yīng)引起，立即予以地塞米松糾正過敏，并予以護(hù)胃等支持治療，后甲狀腺體積明顯縮小，基本恢復(fù)至穿刺前水平。復(fù)查B超提示：甲狀腺右葉大小10 mm×12 mm×47 mm，左葉大小12 mm×16 mm×48 mm，峽部厚2.5 mm，形態(tài)正常，表面光滑，實(shí)質(zhì)回聲欠均勻血供正常。查體：甲狀腺I度腫大，表面光滑，無壓痛。考慮患者病情平穩(wěn)，予以出院。出院1周后復(fù)查甲狀腺B超，1月后復(fù)查甲狀腺CT，報(bào)告均與前次檢查無明顯改變。

2 護(hù)理措施

2.1 心理護(hù)理

甲狀腺細(xì)針穿刺后急性甲狀腺彌漫性腫大較為罕見，患者出現(xiàn)急性頸部腫大，頸部皮膚緊繃感時(shí)，醫(yī)生及護(hù)士未能及時(shí)作出準(zhǔn)確病情判斷，患者出現(xiàn)緊張、憂慮情緒，擔(dān)心穿刺處出血、頸部血腫，有進(jìn)而引起呼吸困難等并發(fā)癥發(fā)生。醫(yī)護(hù)人員立即做好患者心理撫慰，講解疾病可能發(fā)生的變化，說明需配合事項(xiàng)，取得患者的理解和配合。立即給予吸氧，減少患者因情緒、應(yīng)激引起呼吸改變，造成缺氧狀態(tài)加重病情。

2.2 病情觀察

甲狀腺細(xì)針穿刺術(shù)最常見并發(fā)癥為出血、疼痛、頭暈、心率加快、氣管損傷、嗆咳等，急性彌漫性甲狀腺腫大少見?；颊咝g(shù)后發(fā)生頸部腫大，需與穿刺后血腫進(jìn)行鑒別。出血、血腫患者會自覺疼痛加重，頸部腫大，皮膚緊繃感，嚴(yán)重者隨出血進(jìn)展，出現(xiàn)呼吸困難、心率增快、血壓下降；B超或CT檢查可見血腫表現(xiàn)。而ATS通常是在甲狀腺穿刺后2 h內(nèi)發(fā)生[4]，大部分病例甲狀腺腫脹可在24 h內(nèi)自動(dòng)消退[2]，且不會引起氣道阻塞。彩超可見甲狀腺組織彌漫性腫脹，多個(gè)線性低回聲區(qū)散布于整個(gè)腺體，類似于“破裂”的腺體外觀，體積增加1.5～5.0倍，沒有血流信號[5-6]。因此，明確診斷前密切觀察病情變化至關(guān)重要。本例患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺腫脹后給予冰袋局部冷敷，以收縮血管，減少可能存在的出血，發(fā)現(xiàn)頸部腫脹情況無好轉(zhuǎn)，考慮ATS可能，立即給予B超檢查，發(fā)現(xiàn)本病例患者出現(xiàn)急性彌漫性甲狀腺腫大，立即遵醫(yī)囑給予患者地塞米松激素治療，注意觀察用藥時(shí)、用藥后患者的反應(yīng)；并應(yīng)用奧美拉唑預(yù)防激素和急性應(yīng)激可能誘發(fā)的急性胃黏膜病變。本病例使用了地塞米松激素治療后，第2天甲狀腺恢復(fù)至穿刺前水平，予以出院。

2.3 出院宣教

做好患者指導(dǎo)，避免再次行甲狀腺穿刺檢查。指導(dǎo)患者出院后及時(shí)進(jìn)行復(fù)查，復(fù)查內(nèi)容包括甲狀腺彩超和CT，明確甲狀腺組織結(jié)構(gòu)、有無出血、腫脹消退等情況。定期復(fù)查甲狀腺彩超，了解甲狀腺結(jié)節(jié)情況，進(jìn)展嚴(yán)重者，必要時(shí)可行手術(shù)治療。

3 小結(jié)

雖然甲狀腺穿刺后并發(fā)ATS比較罕見，但一旦發(fā)生，常常引起恐慌，因此，患者的心理護(hù)理非常重要。對患者施行預(yù)見性護(hù)理是避免穿刺后并發(fā)癥的必要手段，即通過對患者、治療等因素進(jìn)行綜合分析，根據(jù)分析結(jié)果對患者提前采取相應(yīng)的預(yù)防手段，從而降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[7]。ATS表現(xiàn)為自限性，有特有的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，臨床上有些因穿刺后少量出血而引起的頸部腫大可能也并發(fā)了ATS，但由于沒有進(jìn)行超聲檢查而可能漏診；因此，今后工作中，除了密切觀察甲狀腺穿刺后患者的臨床表現(xiàn)，超聲檢查是必要和經(jīng)濟(jì)的檢查手段。一旦患者發(fā)生ATS，給予激素、抗組胺類藥物可緩解甲狀腺腫大，但對患者病情觀察需至少20 h以上，一般48 h內(nèi)甲狀腺腫大可消退[8]，出院后超聲或CT的復(fù)查也是必要的手段，對患者做好檢查宣教及出院宣教必不可少。