徐心尉，趙偉，趙波，夏子昊，徐定濤，胡驍，佟昊琛，黃仲遠(yuǎn)，彭德忠

(成都中醫(yī)藥大學(xué) 針灸推拿學(xué)院/第三附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

功能性便秘(Functional Constipation，F(xiàn)C)，也稱(chēng)單純性便秘或習(xí)慣性便秘，排除腸道及全身器質(zhì)性病變導(dǎo)致的便秘[1]，屬于中醫(yī)“便秘”“大便難”等范疇。臨床以持續(xù)性排便困難、排便間隔延長(zhǎng)、便次減少、大便性狀異常為特點(diǎn)。老年人因氣血不足，腸道失于濡養(yǎng)，推動(dòng)無(wú)力，再加久靜少動(dòng)，氣機(jī)不暢，患病率高達(dá)18.1%，已經(jīng)成為FC的主要發(fā)病人群[2-3]。

本病屬于中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)病種，治療老年性FC手段多樣，如服用方劑、灌腸、針灸、敷貼等[4]。中醫(yī)臨床治療多用辨證施治思維組方[5-7]，老年FC患者病情復(fù)雜，遣方治療難以取得立竿見(jiàn)影的效果。推拿作為中醫(yī)外治療法的一種，對(duì)于FC療效顯著。但相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量稀少，且記錄手法操作雷同，治療部位單一，選穴混亂，臨床治療缺乏思辨，多為程序化操作。

彭德忠教授是四川省名中醫(yī)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科推拿學(xué)帶頭人。從事臨床工作30余年，醫(yī)術(shù)精湛，承古創(chuàng)新，在治療老年功能性便秘方面獨(dú)具匠心，筆者有幸臨證左右收益頗豐，現(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 癥證同治，標(biāo)本兼顧

彭德忠教授認(rèn)為，老年FC病因繁多，病機(jī)復(fù)雜，與肝、脾、肺、腎諸臟密切相關(guān)[1]。但病在大腸，基本病機(jī)為大腸通降不利[8-9]，究其病性無(wú)外乎虛實(shí)，臟腑虧虛，推動(dòng)無(wú)力，或臟腑失調(diào)，腑氣不通，均致糟粕內(nèi)停之“癥”。本病病程較長(zhǎng)，糞便停留腸內(nèi)過(guò)久，水分被過(guò)量吸收，糞質(zhì)干燥，更難排出。論治應(yīng)以病為基，立足便秘之“癥”，運(yùn)用手法加快腸道蠕動(dòng)，以減少糞便停留腸道時(shí)間為首要目的，盡快緩解患者痛苦。對(duì)癥治療同時(shí)，也對(duì)證治療，臨床多從寒熱、虛實(shí)、氣血、陰陽(yáng)四個(gè)方面對(duì)便秘分型[4]，推拿治療以臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)為基礎(chǔ)，彭教授從臟腑虛實(shí)辨證論治，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，將老年功能性便秘證型歸為肺脾氣虛(氣陰不足)[10]、肝腎陰虛、脾腎陽(yáng)虛、肝脾不調(diào)4大證型。對(duì)于不同證型須辨證施治，治病求本，以“用推即是用藥”為原則，合理運(yùn)用推拿補(bǔ)瀉，調(diào)理臟腑平衡，恢復(fù)腸道功能。老年FC患者脾胃運(yùn)化失常，津液生成不足，排便不暢，日久傷津，又加重病情。彭教授強(qiáng)調(diào)，應(yīng)全程顧護(hù)津液，以為防津虧日久，燥邪結(jié)于腸道化熱生火，衍生他病。

2 臨床治療

2.1 以癥為基，腹背并重，促運(yùn)導(dǎo)滯，顧護(hù)陰液

患者取仰臥位。①摩腹揉臍：全掌置于腹部，略施壓力，以臍為中心，沿臍周結(jié)腸體表投影走向，自右下腹始向上再橫向至左腹最后回右下腹做順時(shí)針環(huán)形摩動(dòng)；雙掌重疊，拱手成碗狀，扣于中脘穴上，腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)回繞，雙掌邊緣沿逆時(shí)針?lè)较蛞来谓佑|腹部，旋轉(zhuǎn)揉動(dòng)，力度深入體內(nèi)，患者自覺(jué)溫?zé)?，有腸道蠕動(dòng)感。②推蕩腹部：雙手掌重疊于神闕穴，手指與腹壁呈45°斜向用力將臍部按向右側(cè)，隨即改用掌根，斜向45°將其推向左側(cè)，邊推邊蕩并下移，使胃腸左右動(dòng)蕩[10]。③點(diǎn)按腹部穴位：以手指按揉天樞、大橫、中脘，以酸脹為度。④掌振腹部:全掌置于腹部，掌心對(duì)準(zhǔn)臍部神闕穴，中指置于任脈，其余四指分布于腎經(jīng)脾經(jīng)穴位，前臂主動(dòng)發(fā)力，帶動(dòng)全掌振動(dòng)?；颊呷「┡P位。⑤按揉背部腧穴：拇指按揉脾俞、胃俞、大腸俞、八髎及長(zhǎng)強(qiáng)穴,以酸脹為度。⑥下推七節(jié)骨：四指并攏，自第4腰椎始，向下平推至長(zhǎng)強(qiáng)穴。⑦捏脊：自下而上捏脊，捏三提一，使皮膚微微泛紅。⑧按揉四肢穴位：按揉支溝、陰陵泉、內(nèi)庭、合谷、上巨虛，以酸脹為度。

腹內(nèi)即是腸腑，推拿可直接調(diào)治脾胃、大腸，順氣導(dǎo)滯，通便解秘[11-12]，臨床醫(yī)師多重視腹部操作，卻忽視背部操作。摩揉、推蕩、點(diǎn)按、掌振等手法以力為作用特征，刺激腹部各器官產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)。宏觀上腸壁受力發(fā)生形變，壓迫內(nèi)容物發(fā)生位移，改善腸道運(yùn)行[13]，微觀上力以機(jī)械波的形式，或直接誘發(fā)細(xì)胞發(fā)生生物電信號(hào)傳導(dǎo)[14-15]，影響腸道神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和激素分泌水平[16-17]，刺激腸道平滑肌，改善動(dòng)力障礙；或興奮副交感神經(jīng)，促進(jìn)腺體分泌潤(rùn)滑腸道內(nèi)壁[18-19]。彭教授在背部操作，著重刺激背俞穴及脊柱旁神經(jīng)根處。臟氣入膀胱經(jīng)背俞穴，與督脈會(huì)于長(zhǎng)強(qiáng)，開(kāi)闔肛門(mén)，按揉長(zhǎng)強(qiáng)松弛肛門(mén)括約肌，利于大便排出[20]。按揉背俞穴、八髎穴，是以機(jī)械力的形式刺激內(nèi)臟植物神經(jīng)系統(tǒng)[21-22]，通過(guò)神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)促進(jìn)分泌膠質(zhì)細(xì)胞源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子(Glial Cell Line Derived Neurotrophic Factor,GDNF))等因子，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[23]。四肢部穴位多可清熱滋陰，增液潤(rùn)燥，以遠(yuǎn)穴治近腑，大便得通。針刺支溝、內(nèi)庭可激活同側(cè)顳葉、額上回和前扣帶回，此部位為功能性胃腸病的大腦響應(yīng)區(qū)域[24-25]，針刺陰陵泉、合谷、上巨虛則可影響血漿P物質(zhì)(Substance P,SP)、乙酰膽堿等活性因子分泌，調(diào)節(jié)激素水平，恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)，增加腸液分泌，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減少腸道對(duì)水分的重吸收[26-28]。

2.2 審證尋因，補(bǔ)虛泄實(shí)，治病求本

對(duì)于FC不同證型需補(bǔ)虛泄實(shí)，辨證施治。彭教授在原有手法基礎(chǔ)上，從手法輕重、操作頻率、患者吐息3個(gè)方面深入挖掘，提出推拿手法配合穴位選擇，亦有補(bǔ)瀉效應(yīng)。瀉實(shí)手法操作頻率快(1 min>100次)、施術(shù)力量重、操作次數(shù)多，操作過(guò)程中加力的同時(shí)患者配合吐氣，卸力的同時(shí)患者配合吸氣；補(bǔ)虛手法操作頻率慢(1 min<60次)、施術(shù)力量輕、操作次數(shù)少，操作過(guò)程中加力的同時(shí)患者配合吸氣，卸力的同時(shí)患者配合吐氣；平補(bǔ)平瀉操作頻率、施術(shù)力量、操作次數(shù)適中，操作過(guò)程中自然呼吸即可。

肝脾不調(diào)證：加按揉氣海、膻中、脾俞，均用補(bǔ)法；按揉太沖、章門(mén)、期門(mén)，均用瀉法，以酸脹為度；斜擦脅肋部，以透熱為度。脾俞生化氣血，益后天之源，鼓舞中氣，胃腸蠕動(dòng)有力；擦脅肋，按揉章門(mén)、期門(mén)疏肝解郁，理氣散結(jié)[29]；氣海、膻中增行氣之效。

肺脾氣虛證：加按揉肺俞、氣海、足三里、脾俞，皆用補(bǔ)法。肺俞補(bǔ)肺氣，虛清熱，尤善治肺氣虛證；氣海補(bǔ)氣行氣，補(bǔ)而不滯[30]；足三里健脾和胃，益氣養(yǎng)血，通腑行氣以推動(dòng)糟粕排出體外。

肝腎陰虛證：加按揉肝俞、腎俞、太溪、照海、三陰交，皆用補(bǔ)法。肝俞使氣機(jī)升降出入正常；腎俞培補(bǔ)腎元,以固先天，同司二便，滋養(yǎng)周身，增液行舟。兩穴相配，通腹行氣，催腸道糞便排出[31]。照海、太溪具有滋陰作用，亦為治療便秘的經(jīng)驗(yàn)效穴。

脾腎陽(yáng)虛證：加按揉脾俞、腎俞、中脘、關(guān)元、命門(mén)、氣海，皆用補(bǔ)法。擦腰背部時(shí)，小魚(yú)際橫擦腰骶部，掌擦背部督脈及膀胱經(jīng)，均以透熱為度。中脘穴為胃之募穴[32]，天樞穴對(duì)應(yīng)的生理解剖位置為結(jié)腸，點(diǎn)按兩穴可加快胃腸蠕動(dòng)[33]。關(guān)元穴補(bǔ)益下焦、固腎回陽(yáng)[34]，與氣海相配，總調(diào)下焦氣機(jī)，鼓舞膀胱，溫補(bǔ)下元，改善便秘[35]。按揉命門(mén)，擦腰骶、督脈、膀胱經(jīng)，振奮一身陽(yáng)氣。

2.3 輔以吐納，調(diào)息寧心，整和陰陽(yáng)

每次治療前治療人員參考《健身氣功·六字訣》指導(dǎo)患者六子訣吐納調(diào)息，每字口訣練習(xí)6遍，約30 min，具體操作方法[36]：①“噓”，雙手交叉置于小腹(左手在下，右手在上)，呼氣并發(fā)“噓”音。②“呵”，吸氣同時(shí)雙臂上舉，至高點(diǎn)緩緩下按，呼氣并發(fā)“呵”音，呼氣盡時(shí)雙手至小腹前。③“呼”，雙臂自體側(cè)經(jīng)丹田上抬，同時(shí)吸氣；右手抬至中脘時(shí)吐氣發(fā)“呼”音，外翻托舉至頭部前上方，同時(shí)左手下按至胯，呼氣盡，掌心朝面下落。④“呬”，指尖相對(duì)，掌心朝上抬至膻中，雙臂內(nèi)旋翻轉(zhuǎn)手心向外，同時(shí)吸氣，雙臂外展，呼氣并發(fā)“呬”音。⑤“吹”，雙臂從體側(cè)抬至胸前，指尖相對(duì)，同時(shí)吸氣；呼氣發(fā)“吹”音，雙臂自然下落。⑥“嘻”，雙臂由體側(cè)上抬至胸前，掌心朝上，同時(shí)吸氣，翻手心向外向上托，呼氣并發(fā)“嘻”音，呼氣盡，手心朝里經(jīng)胸前下落。治療過(guò)程中，按揉發(fā)揮補(bǔ)益功效的穴位，患者配合醫(yī)者，下按時(shí)往外呼氣并發(fā)“呼”音，上抬時(shí)吸氣；按揉瀉實(shí)的穴位，患者在下按時(shí)吸氣，上抬時(shí)往外呼氣并發(fā)“噓”音。

吐納法是養(yǎng)生功法中的調(diào)息方法，從中醫(yī)角度而言，吐納調(diào)息可寧心守神，患者意守感傳，促使氣至病所，以增療效。六字訣講究身、心、息三者合一，“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”分別對(duì)應(yīng)“肝、心、脾、肺、腎、三焦”，吸入清陽(yáng)之氣，呼出濁陰之氣，調(diào)節(jié)自身陰陽(yáng)，協(xié)調(diào)臟腑[36-37]。肺與大腸互為表里，一吸一呼完成肺臟肅降與宣發(fā)，達(dá)到“水精四布，五經(jīng)并行”的效果?；颊咄ㄟ^(guò)“噓、呵、呼、呬、吹、嘻”六字發(fā)音，形成不同音頻，音氣共振，激蕩胸腹腔，引導(dǎo)體內(nèi)氣血循經(jīng)流動(dòng)，喚醒臟腑精氣，增強(qiáng)推拿功效。每一種呼氣方法均有特定吐字口型，推動(dòng)相應(yīng)臟腑氣血運(yùn)行，有針對(duì)性的調(diào)整某一臟腑功能，補(bǔ)虛祛邪[38-39]。通過(guò)呼吸吐納練習(xí)，腹肌主動(dòng)的收縮與舒張，增強(qiáng)膈肌的上下運(yùn)動(dòng)，擠壓腹腔，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)。

3 驗(yàn)案舉例

患者，女，63歲，2020-09-18日初診。主訴：大便秘結(jié)10+a。有哮喘病史，大便三至五日一行，時(shí)有便意，但臨廁努掙不能解，質(zhì)硬呈羊屎狀。平素常干咳、咳而無(wú)力，自覺(jué)氣短，肢倦懶言，舌淡苔薄黃，脈弱。診斷：便秘。證屬肺脾氣虛，氣陰不足生燥。治療：指導(dǎo)患者行六字訣調(diào)息6遍，摩腹10 min，團(tuán)揉臍部3 min，推蕩腹部30次，按揉天樞、中脘、中府、氣海、脾俞、肺俞、大腸俞、腎俞、照海、支溝、足三里、三陰交，每穴1 min、掌振腹部2 min，按揉曲池、合谷，每穴1 min，以酸脹為度，下推七節(jié)骨60次，小魚(yú)際橫擦腰骶部，掌擦背部督脈及膀胱經(jīng)，均以透熱為度，捏脊3次。并囑患者多食蔬菜水果，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，定時(shí)排便。治療1次/d，5次/周，10次為1個(gè)療程。治療7次后，患者大便兩日一解，自述哮喘癥狀亦有所減輕，連續(xù)治療2個(gè)療程后，大便一日一解，便質(zhì)柔軟。

按：患者脾失健運(yùn)，大腸傳導(dǎo)功能失常，兼患哮喘，肺氣不足，無(wú)力推動(dòng)大腸排出糟粕。久病陰虧生燥，見(jiàn)大便干結(jié)、干咳無(wú)力。摩腹揉臍、推蕩、掌振腹部促進(jìn)腸道蠕動(dòng)-按揉天樞、中脘、脾俞、大腸俞，調(diào)理中焦氣機(jī)，健脾和胃，促進(jìn)腸道排便；按揉曲池、合谷、支溝，補(bǔ)瀉同調(diào)，清熱同時(shí)滋陰生津；加肺俞、中府宣肺平喘，助大腸傳導(dǎo)；掌擦督脈、膀胱經(jīng)配合患者吐納，調(diào)理臟腑，平衡一身陰陽(yáng)。臨床雖未見(jiàn)腎氣虧虛之象，但腎為元陰元陽(yáng)之所，久病必?fù)p，上不能納氣調(diào)息，下不能濡潤(rùn)腸腑。加腎俞、氣海、照海，橫擦腰骶，補(bǔ)腎填精以司二便。

4 結(jié)語(yǔ)

隨著國(guó)內(nèi)社會(huì)老齡化趨勢(shì)不斷加重，老年功能性便秘患病人數(shù)不斷增加，社會(huì)、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)日益加重，已成為中國(guó)社會(huì)的重要公共問(wèn)題[4]。彭德忠教授認(rèn)為老年FC病性多虛實(shí)夾雜，虛則推動(dòng)無(wú)力，實(shí)則氣機(jī)阻滯，基于“癥證同治”理論，提出“促運(yùn)導(dǎo)滯緩腸腑壅滯之急，辨證施術(shù)解大腸失司之本”。推拿結(jié)合吐納療法不同于口服方藥，方劑之藥，有君臣佐使之分，治有側(cè)重，難以兼顧，推拿手法作用、穴位功效不會(huì)相互影響，可以做到病癥同理，標(biāo)本兼顧。整套推拿手法將中醫(yī)臟腑經(jīng)絡(luò)理論與西醫(yī)理論結(jié)合，以當(dāng)代解剖學(xué)與中醫(yī)腧穴學(xué)為指導(dǎo)，重視腹部操作又不局限于腹部，辨證選用腰背及周身穴位，配以手法充分發(fā)揮推拿補(bǔ)瀉效應(yīng)。以傳統(tǒng)吐納功法輔助，協(xié)助患者治神守氣，吐納調(diào)息，通暢周身氣機(jī)，增益療效，充分體現(xiàn)了祖國(guó)推拿療法的特色和優(yōu)勢(shì)。