劉巧麗，劉軍，韓惠杰，王松坡▲

(1.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 中醫(yī)科，上海 200080；2.上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院 腎內(nèi)科，上海 200080)

反流性食管炎屬于胃食管反流病的范疇，是指由于胃、十二指腸內(nèi)容物反流引起食管黏膜損傷的一種慢性炎癥性疾病。傳統(tǒng)醫(yī)學無“反流性食管炎”病名，根據(jù)其臨床主要癥狀可歸屬于中醫(yī)學“吐酸”“吞酸”“嘈雜”“胸痛”“結(jié)胸”等病證范疇[1]。張存鈞教授系海派中醫(yī)“張氏內(nèi)科”第12代傳人，也是上海市非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護項目“張氏內(nèi)科療法”代表性傳承人。張存鈞教授深得家學熏陶，臨證50余年，擅長脾胃病診治，尤其對反流性食管炎的診治頗多發(fā)揮。筆者有幸跟隨張教授臨證，受益頗豐。本文從中醫(yī)病因、病機及治法、方藥等角度對張教授治療反流性食管炎的臨床心得進行探討。

1 病因病機

反流性食管炎常見癥狀為“吐酸”，首見于《素問·至真要大論》：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”“諸逆上沖，皆屬于火”。對于其病因病機，古代文獻中也有很多記載。目前已有眾多醫(yī)家就其源流等做出總結(jié)、歸納[2-3]。張存鈞教授從經(jīng)典出發(fā)，結(jié)合數(shù)十年的臨床經(jīng)驗，歸納總結(jié)反流性食管炎主要病因病機如下。

1.1 肝胃氣逆

反流性食管炎患者，常常表現(xiàn)為噯氣頻頻、反酸、甚至呃逆等，《靈樞·經(jīng)脈篇》：“足厥陰肝所生病者，胸滿嘔逆。”《石室秘錄·正醫(yī)法》：“肝經(jīng)之病，兩脅脹滿，吞酸吐酸等癥，乃肝木之郁也?！备沃魇栊?，是機體氣機調(diào)暢之要，肝疏泄正常則脾升胃降有序，如若肝疏泄功能異常，則必然影響脾升清、胃降濁的功能?！吨嗅t(yī)臨證備要·吞酸》言：“胃中泛酸，嘈雜有燒灼感，多于肝氣犯胃?！薄渡蚴献鹕鷷の竿础分醒裕骸拔竿?，邪干胃脘病也……惟肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”故而，結(jié)合患者肝胃氣逆的臨床表現(xiàn)，張教授認為平素憂慮惱怒生氣，或兼其他諸多情志不遂，易致肝失疏泄，進而氣機升降失常，氣逆犯胃，則胃失和降，致噯氣、反酸，甚者頻頻呃逆等諸癥，認為肝氣犯胃致胃失和降、胃氣上逆為反流性食管炎的基本病機。

1.2 酸壅胃脘

臨床病例中，患者以胃中作酸、反酸等為常見癥狀，時感胃脘嘈雜、酸楚，甚或酸水上逆，胃鏡下常常可見胃液潴留。是故，張教授認為反流性食管炎多起于胃酸內(nèi)壅、胃液潴留蓄積，上逆食道引起。如秦昌遇在《癥因脈治》中有論：“嘔吐酸水之因，惱怒憂郁，傷肝膽之氣，木能生火，乘胃克脾，則飲食不能消化，停積于胃，遂成酸水浸淫之患矣?！薄秹凼辣Ｔね趟帷芬嘣疲骸胺蛩嵴吒文局兑玻苫鹗⒅平?，不能平木，則肝木自甚，故為酸也?！彼巅瘴鸽涫欠戳餍允彻苎椎幕A病變，也是其發(fā)生的主要病因病機之一。

1.3 胃熱上炎

臨床上，反流性食管炎患者，在胃脘作酸、反酸的同時，常伴有胃脘部灼熱感即燒心癥狀，胃脘部灼熱感多屬熱證。如《素問·至真要大論》中記載的“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱”“諸逆上沖，皆屬于火”，最早指出了吐酸的發(fā)病機理，認為火、熱為其主要病機。張教授認為：患者嗜食辛辣或肥甘厚味，可致實熱蘊積，則胃氣因火熱而蒸騰上逆，進而出現(xiàn)胃脘部燒灼感、燒心、反酸等癥；或邪犯于胃，脾運化失常生濕，而濕又易于化熱，最終形成濕熱之證；除此之外，肝郁日久者易化火生熱，邪熱犯胃，肝胃郁熱，也可致胃熱上炎之候[4]?？梢姡笩嵘涎资欠戳餍允彻苎琢硪粋€重要病機。故而，臨床應用清熱藥物治療，每獲良效[5-6]。

1.4 稟賦不足、脾胃虛弱

如稟賦素弱，且后天調(diào)理不當，可致脾胃虛弱而為病。如薛己在《內(nèi)科摘要·脾胃虧損吞酸暖腐》中寫道：“脾胃虧損，吞酸噯腐”，明確指出了脾胃虛弱可以導致反酸噯氣酸腐。張景岳也在《景岳全書·雜證謨·吞酸》中論述：“且人之飲食在胃，惟速化為貴，若胃中陽氣不衰而健運如常，何酸之有？使火力不到，則其化為遲，食化即遲，則停積不行而為酸為腐……故凡病吞酸者……豈非脾氣不強、胃脘陽虛之病……”，從虛論述了反流性食管炎的病機。張教授認為，在反流性食管炎患者中，脾胃虛弱主要包括胃陰虧虛、脾胃虛寒之證。

胃陰虧虛者，胃中津液不足，可由于外感熱邪或燥邪，致胃中津液損耗；或情志不舒者郁而化火，火灼胃陰；或它病熱邪久留耗液等所致。胃陰不足，胃脘津液匱乏，則胃失濡潤；同時陰不制陽，則成胃脘陰虛火旺之證，臨床多表現(xiàn)為口干舌燥、胃脘灼痛，舌紅苔少，甚則舌苔光剝或無苔。脾胃虛寒者是指中焦陽虛、陰寒內(nèi)盛，多由于患者素體脾虛，外受寒邪，寒邪由表入里；或久病致脾胃受損，或過用寒涼類藥物，均可導致人體脾胃虛弱，中氣不足，久則陰寒內(nèi)生，脾胃運化功能受損，胃內(nèi)容物運化乏力，脾胃失和，出現(xiàn)口淡無味、納呆痞滿、胃脘隱痛、嘔吐清涎、神疲乏力等癥。

張教授認為，反流性食管炎，往往非單一因素致病，常為上述病因病機相兼致病，也可夾食、夾痰、夾濕、夾瘀或寒熱錯雜之癥。臨證每多四診合參，主證與兼夾證均仔細斟酌考量。

2 治療特色及用藥

反流性食管炎的發(fā)病與肝胃息息相關(guān)，可歸為脾胃病。張氏內(nèi)科素來重視脾胃，推崇李東垣、葉天士之說：“元氣之充足，皆由脾胃之氣無所傷，而后能滋養(yǎng)元氣”“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。東垣在治療上主張益氣溫中、健脾升陽；此外處對葉天士以胃陰立論的觀點，亦常被張氏所采納。同時由于食管位于胸膈，屬上焦病變，張氏內(nèi)科善用“豆豉”清透治療熱病，張教授將其引用到反流性食管炎的治療中以清宣透邪，也是一個創(chuàng)新的用法。針對上述病因病機認識，張教授在繼承家學的基礎上，結(jié)合自身臨證經(jīng)驗和體會，提煉出反流性食管炎治療四法及特色用藥[8]。

2.1 降逆分辨輕重

從逆論治反流性食管炎得到眾多醫(yī)家的認可，無論從理論到臨床，均可見相關(guān)報道[9-11]。從逆論治，張教授往往在基本方基礎上，根據(jù)疾病輕重程度分梯次選用特色藥對：發(fā)病初以麩炒香櫞、蜜炙枇杷葉；不效改用橘皮、生竹茹；更甚則用公丁香、柿蒂?！侗静菥V目》：“香櫞、枇杷葉相須為用，降肺胃及肝之氣逆。氣下則火降痰順，而逆者不逆，嘔者不嘔……”；《本草綱目》：“橘皮……其治百病，總是取其理氣噪濕之功，同補藥則補，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降……但隨所配而補瀉升降也”；竹茹主降氣，橘皮、竹茹相合，共奏降逆之效。公丁香降逆，功擅治呃逆、嘔吐、反胃等；柿蒂主降逆氣，止呃逆、嘔噦，《嚴氏濟生方》中柿蒂散即應用柿蒂合公丁香以降逆止嘔，昔人也常用之可收效，張氏內(nèi)科主張丁香、柿蒂合用降逆之功獨擅。經(jīng)過上述分梯次用藥，絕大多數(shù)患者之“逆”能夠得以平復。

2.2 制酸兼以化濁

反流性食管炎酸壅胃脘，現(xiàn)代醫(yī)學往往首投以質(zhì)子泵抑制劑(Proton-pump Inhibitor,PPI)類制劑，如奧美拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等藥物以減少胃酸分泌。張教授對反流性食管炎，亦喜加用制酸和胃類藥物，或取藥煅瓦楞子、煅白螺螄殼等，或法宗烏貝散，用海螵蛸、象貝母以制酸斂胃，但不可久用，中病即止。中藥大辭典中介紹：煅瓦楞子主治嘈雜、吐酸……等，煅瓦楞子含大量的碳酸鈣，故可用于胃痛吐酸；煅白螺螄殼，也主要含碳酸鈣，《現(xiàn)代實用中藥》記錄：治胃痛及胃酸過多。早在1959年，海螵蛸、象貝母就被選入當時出版的《中醫(yī)驗方匯選》，海螵蛸即烏賊骨，功擅制酸；《現(xiàn)代實用中藥》中明確寫道：“為制酸藥，對胃酸過多、胃潰瘍有效”；象貝母，主清熱散結(jié)，配伍海螵蛸，增強其清熱制酸之用。另者，張教授認為，正常的胃液/胃酸，不應被感覺到它們的存在，且應處于胃脘而不可異位至食管，如出現(xiàn)異常，可歸為水濕、濕濁壅滯，常加用淡滲利濕類中藥，如茯苓、豬苓、澤瀉、車前子之屬。

2.3 清熱助力降逆制酸

張存鈞教授曾師從張氏內(nèi)科傳人國醫(yī)大師張鏡人教授，依據(jù)張老的經(jīng)驗方制成院內(nèi)制劑——清胃顆粒，應用于臨床數(shù)十年治療胃熱型胃病，深受患者及西醫(yī)同道的認可。課題組進一步完成其對反流性食管炎的臨床療效觀察，結(jié)果顯示清胃顆粒治療組中醫(yī)癥候療效優(yōu)于對照組，患者生活質(zhì)量得到顯著改善[12]。張存鈞教授經(jīng)多年臨證，有進一步的思考。

熱性炎上、熱易灼傷脈絡，胃熱則易于助胃氣上逆，同時加重胃酸對胃食管的損傷。張教授治療反流性食管炎，喜用“涼性”藥物以增強降逆、制酸、護胃之功。如黃連左金丸善清肝胃之火，為反流性食管炎臨床所常用，但張教授憚于黃連過于苦寒敗胃，僅當患者體質(zhì)健壯，且 “胃熱”癥狀顯著時才予以應用[13]，張教授臨證多以炒黃芩易黃連，與吳茱萸組方清肺胃之火，宗左金丸之意，而輕其制；如果患者體質(zhì)較弱或病程較長，張教授更常用炒蘇梗置換“霸道”的吳茱萸，與炒黃芩相配使用；另外，張氏內(nèi)科善用豆豉透熱，除用以治療外感熱病而聞名于滬外，張教授將其引用到反流性食管炎的治療中，淡豆豉與梔子配伍，即宗梔子豉湯清熱除煩、宣發(fā)郁熱之意，又是對豆豉應用的一個創(chuàng)新發(fā)揮。除此之外，張教授常常加用蒲公英或鐵樹葉清熱和胃。蒲公英味苦甘，性寒，歸肝、胃經(jīng)，主清熱解毒、和胃定痛，祛邪不不傷胃。鐵樹葉味甘淡、性涼，主清熱、止血、散瘀，主治痢疾、吐血、便血、胃痛等，張氏內(nèi)科用于一切肝胃氣痛兼熱者，每獲良效[14]。

2.4 淡養(yǎng)清補愈久疾

歷來中醫(yī)家都非常重視胃氣的養(yǎng)護，對補虛治則也有眾多醫(yī)家論及。張教授臨證，對反流性食管炎患者時時不忘顧護胃氣，黃芩配蘇梗替代左金丸即是明證。反流性食管炎患者隨著年齡增長，其發(fā)病率逐漸增高，且因該病難以徹底痊愈，臨證多見病情反復，長期遷延，因此對于年高、病久者，應適當加以補益，但考慮到患者存在逆、酸、熱等因素，補益不宜太過，宜淡養(yǎng)、清補為佳，通常先少予以孩兒參益氣、山藥、白扁豆等輕調(diào)脾胃。兼有陰虛，則以養(yǎng)陰不滋膩的石斛、蘆根、沙參之類為選，張教授臨證尤擅長石斛鮮品的使用。當然，因稟賦素虛者，如脾胃受補運化得復，可逐漸改為炙黃芪、潞黨參等藥物以增強補益之力。

3 驗案分析

劉某某，男，55歲，上海人。初診：2017-04-06。主訴：反復胸痛1年余。病史：患者1年余前無明顯誘因下出現(xiàn)反復胸痛，以飽食及夜間平躺后明顯，伴反酸、燒心，舌胖，偏紅苔黃，脈滑利。2017-03-24查胃鏡提示：反流性食管炎(Barrett食管)，慢性淺表性胃炎伴膽汁反流，十二指腸球炎。

辨治：胃熱上擾為本，胃氣上逆為標，標本同治，治擬辛開苦降、清熱和胃。張氏抗反流方加減：吳茱萸3 g，川連6 g，淮山藥9 g，煅瓦楞子30 g，炒白扁豆9 g，瓜蔞皮9 g，蒲公英15 g，生丹參9 g，醋制香附9 g，炒白芍15 g，炒香谷芽15 g，鐵樹葉15 g，炒預知子15 g。共14劑，1劑/d，水煎400 mL，溫服，分2次服用。

2017-04-20復診。訴服藥后中脘偶有不適，胸部時有隱痛，大便易溏，脈細弦，舌邊齒印，治擬和胃降逆，清熱和中。上方去醋制香附、炒白芍、炒香谷芽、鐵樹葉、炒預知子，加白術(shù)9 g，炒香櫞9 g，煨訶子9 g，防風9 g，炒枳殼9 g，桂枝6 g，生竹茹6 g，蜜炙枇杷葉包9 g。共14劑，每日一貼，水煎400 mL，溫服，分二次服用。

此后癥情持續(xù)改善，再診僅有胸痛偶作，晨起有痰，脈弦細，舌胖苔薄，治擬清熱和胃，降逆安中，上方去炒香櫞、煨訶子、防風、桂枝、生竹茹，易川連為黃芩，加太子參15 g，炒白芍15 g，炒赤芍9 g，旋復花包9 g，炒白芥子9 g。共14劑，1劑/d，水煎400 mL，溫服，分2次服用。

按語：肝氣犯胃，郁熱內(nèi)蘊，胃氣上逆是反流性食管炎病機之關(guān)鍵，病變主要在肝胃，治療以疏肝理氣，清肝泄熱，和胃降逆為基本治則?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“諸逆沖上，皆屬于火。”“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！睆埥淌谡J為：反流性食管炎，多發(fā)于酸、逆、熱，后期可兼虛。

該例患者為中老年男性，嗜食辛辣致胃熱熾盛，挾肝氣乘逆，上擾胸膈，發(fā)病以胸痛為主，治當以辛開苦降、清熱和胃為主，故以張氏抗反流方為主方，加用香附、預知子疏肝、白芍柔肝，山藥、扁豆、香谷芽健脾胃助運化，瓜蔞皮寬胸，丹參活血，煅瓦楞子制酸斂胃，鐵樹葉、蒲公英清熱解毒。隨癥情逐漸改善，胃熱得清，黃連苦寒礙胃，改為黃芩、吳茱萸清余熱，并加用太子參緩緩補氣，則可期諸癥平復。西醫(yī)治療反流性食管炎以抑酸護胃及胃動力藥為主，從臨床實踐來看，僅僅運用西藥治療，常常不能達到理想的遠期療效；臨床上采用中西醫(yī)結(jié)合的方法往往取效較為理想，尤其是在降低復發(fā)率方面。張教授在治療反流性食管炎方面有其獨到的效果，辨證施治，每獲良效，臨床很多病例最終得以停藥后長期緩解。