季曉黎

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

不孕癥是臨床常見病與多發(fā)病，其發(fā)病人數(shù)已達(dá)育齡人數(shù)的14.5%，其中繼發(fā)性不孕約占2/3。盆腔炎性疾病后遺癥所致的輸卵管阻塞、盆腔粘連是繼發(fā)性不孕的首要因素，其所致的子宮內(nèi)膜炎癥、宮腔黏連、子宮內(nèi)膜息肉等也對(duì)妊娠及妊娠結(jié)局產(chǎn)生重要影響[1]。根據(jù)相關(guān)研究顯示，慢性子宮內(nèi)膜炎在不孕癥患者中的發(fā)生率為2.8%～56.8%[2]，而在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)及輔助生殖反復(fù)種植失敗的患者中，甚至分別高達(dá)67.6%和56.8%[3-4]。由此可見，慢性子宮內(nèi)膜炎與女性不孕、反復(fù)流產(chǎn)及輔助生種移植失敗關(guān)系非常密切。慢性子宮內(nèi)膜炎所致的不孕嚴(yán)重影響了女性的生殖健康、生活質(zhì)量和家庭和諧，積極防治慢性子宮內(nèi)膜炎，可有效提高患者的妊娠成功率，具有重要的臨床和社會(huì)意義。

魏紹斌教授是四川省名中醫(yī)，主要從事中醫(yī)藥防治婦科炎癥、痛癥方面的臨床及基礎(chǔ)研究，在盆腔炎性疾病、子宮內(nèi)膜異位癥及其所致的不孕癥的診治方面有較高造詣。筆者有幸?guī)煆奈航淌?，現(xiàn)將魏教授治療慢性子宮內(nèi)膜炎性不孕癥的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病名認(rèn)識(shí)——提出“慢性子宮內(nèi)膜炎性不孕”病名，將其歸入盆腔炎性疾病后遺癥的范疇

不孕癥作為盆腔炎性疾病后遺癥之一，多認(rèn)為其病因?yàn)榕枨谎仔约膊?dǎo)致的輸卵管堵塞、盆腔粘連，而慢性子宮內(nèi)膜炎很少被提及。魏教授在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，有相當(dāng)數(shù)量的盆腔炎性疾病后遺癥患者，其輸卵管通暢，但仍然不孕，通過宮腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)這部分不孕患者存在慢性子宮內(nèi)膜炎癥，表現(xiàn)為子宮內(nèi)膜間質(zhì)水腫，存在散在的<1 mm的微小息肉，有時(shí)可見局部點(diǎn)狀或彌散性內(nèi)膜充血[5]。經(jīng)過規(guī)范的治療，這部分不孕患者妊娠率有明顯改善。因此魏教授提出了“慢性子宮內(nèi)膜炎性不孕”的病名，她認(rèn)為胚胎著床是多種細(xì)胞因子共同參與的一系列精密的調(diào)控過程，囊胚形成后通過輸卵管的運(yùn)送進(jìn)入子宮腔，并在子宮內(nèi)膜上進(jìn)行定位、粘附及侵入[6]，在這一過程中子宮內(nèi)膜容受性正常，子宮內(nèi)膜的轉(zhuǎn)化與胚胎發(fā)育同步，是胚胎植入成功的關(guān)鍵。若病原體入侵子宮內(nèi)膜，則導(dǎo)致一些促炎因子(IL-6、IL-10、IL-17和TGF-β)、黏附因子、趨化因子、選擇素E等分泌異常增加[7-8]，激發(fā)機(jī)體自身的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生大量的炎性細(xì)胞、免疫細(xì)胞以及多種細(xì)胞因子，干擾淋巴細(xì)胞旁分泌因子表達(dá)，形成具有細(xì)胞和胚胎毒性的子宮內(nèi)膜炎性微環(huán)境[9-10]，從而導(dǎo)致子宮內(nèi)膜容受性異常，無法轉(zhuǎn)變成允許胚胎粘附、侵入的狀態(tài)，進(jìn)而導(dǎo)致不孕，應(yīng)被歸入盆腔炎性疾病后遺癥的范疇。這部分患者臨床癥狀及體征不典型，常常被忽略，因此更應(yīng)深入研究該病，提高該病的臨床療效。

2 病因病機(jī)認(rèn)識(shí)——提出“氣虛血瘀夾濕”的病機(jī)理論

不孕癥的病因較多，清代陳士鐸在《石室秘錄·論子嗣》中提出女子不孕的原因有十：“女子不能生子有十病?！『螢?？ 一胞胎冷也，一脾胃寒也，一帶脈急也，一肝氣郁也，一痰氣盛也，一相火旺也，一腎水衰也，一任督病也……一氣血虛而不能攝也?！睔v代中醫(yī)多認(rèn)為不孕癥的病位主要在肝、脾、腎，涉及病因主要有寒、熱、虛、痰、濕、瘀。而針對(duì)慢性子宮內(nèi)膜炎導(dǎo)致的不孕癥，魏教授認(rèn)為其發(fā)病與盆腔炎性疾病后遺癥關(guān)系密切，“虛實(shí)夾雜”是其病機(jī)實(shí)質(zhì)。魏教授以“三因制宜”思想為指導(dǎo)，結(jié)合四川盆地濕熱較重的獨(dú)特地域與氣候特點(diǎn)，總結(jié)出“氣虛血瘀夾濕”為本病的根本病機(jī)，她認(rèn)為在四川盆地，盆腔炎性疾病后遺癥的發(fā)病主要因?yàn)榻?jīng)行、產(chǎn)后胞脈空虛或體虛之時(shí)，攝身不慎，感受濕熱之邪，濕熱之邪流注下焦；或在特殊地域氣候條件下長(zhǎng)期貪涼飲冷、憂思勞倦損傷脾胃，致水濕無以運(yùn)化，津液輸布失常，內(nèi)生濕邪，流于下焦，郁久化熱，濕熱之邪與氣血相互博結(jié)于胞宮沖任，膠結(jié)難解，致病情遷延難愈。“邪之所湊，其氣必虛”，該病日久遷延不愈，易耗傷正氣。針對(duì)慢性子宮內(nèi)膜炎性不孕，因其臨床表現(xiàn)不典型，如果治療不及時(shí)，更易損傷正氣，導(dǎo)致病程遷延，進(jìn)一步加重濕、熱、瘀膠結(jié)阻于胞宮沖任，致沖任不通，功能失調(diào)，氣血運(yùn)行不暢，胞宮無以為養(yǎng)，不能攝精成孕或孕囊不能植入胞宮，最終發(fā)為不孕。這也體現(xiàn)了《醫(yī)學(xué)源流論》所云：“凡治婦人必先明沖任之脈……沖任脈皆起于胞中……此皆血之所從生，而胎之所由系，明于沖任之故，則本源洞悉，而后其所生之病，千條萬緒，以可知其所起?！?/p>

3 治療方法

3.1 內(nèi)治創(chuàng)制“益氣化瘀清熱除濕”法，自擬盆炎康復(fù)湯辨證論治

魏教授針對(duì)慢性子宮內(nèi)膜炎性不孕“氣虛血瘀夾濕”的虛實(shí)夾雜病機(jī)實(shí)質(zhì)，以中醫(yī)整體觀及辨證論治思想為指導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)“扶正祛邪”，提出本病應(yīng)從肝脾論治，去濕熱之源，除瘀血之因，并創(chuàng)制了“益氣化瘀清熱除濕”的方法，自擬盆炎康復(fù)湯，即理沖湯、玉屏風(fēng)散合失笑散加減化裁進(jìn)行臨床治療。處方組成：黃芪、黨參、白術(shù)、三棱、莪術(shù)、雞內(nèi)金、防風(fēng)、紅景天、生蒲黃、五靈脂、延胡索、薏苡仁、白芷。魏教授使用理沖湯主要取其益氣行血，調(diào)經(jīng)祛瘀之功，方中黨參、黃芪補(bǔ)氣，三棱、莪術(shù)活血祛瘀消癥，白術(shù)健脾補(bǔ)中，雞內(nèi)金運(yùn)脾消食。參、芪益氣使瘀血去而氣血不傷，與活血藥同用則補(bǔ)而不滯，兼能加強(qiáng)三棱、莪術(shù)活血祛瘀之力。考慮到濕熱之邪為病，故方中去天花粉、知母、山藥等滋陰藥物，避免邪氣膠結(jié)難去。使用玉屏風(fēng)散主要取其補(bǔ)脾實(shí)衛(wèi)，益氣固表之功；使用失笑散及延胡索則能活血化瘀，理氣止痛。同時(shí)方中加入薏苡仁清熱健脾，利水滲濕，加入白芷祛風(fēng)，燥濕，消腫，止痛，全方共奏益氣化瘀，清熱除濕之效。魏教授結(jié)合患者的不同病證特點(diǎn)，在本方的基礎(chǔ)上常酌加雞血藤、澤蘭、路路通、川芎活血通絡(luò)，蒼術(shù)除濕通絡(luò)，巴戟天溫腎助陽，制香附、姜黃、蒺藜等活血調(diào)經(jīng)，行氣止痛。

3.2 外治結(jié)合中藥灌腸+艾灸，形成內(nèi)外合治綜合方案

魏教授在臨證過程中非常重視中醫(yī)內(nèi)外合治的思想，強(qiáng)調(diào)多途徑、多靶點(diǎn)給藥。因?yàn)槁宰訉m內(nèi)膜炎性不孕與盆腔炎性疾病后遺癥關(guān)系非常密切，因此魏教授制定了“中藥內(nèi)服+中藥灌腸+艾灸(溫盒灸)”的中醫(yī)綜合治療方案。

中藥保留灌腸是治療盆腔炎(盆腔炎性疾病后遺癥)的主要給藥途徑之一，可讓藥物通過直腸吸收，減少藥物對(duì)胃黏膜的刺激，提高藥物的生物利用度，還能增加局部血藥濃度，使藥物被充分吸收，提高療效。魏教授使用的灌腸藥物為婦科灌腸液，其為成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)院制劑，藥物組成：草紅藤、敗醬草、蒲公英、黃柏、丹參、赤芍、延胡索、三棱。其中草紅藤、敗醬草清熱解毒，活血止痛；蒲公英清熱解毒，利尿散結(jié)；黃柏清熱除濕；丹參、赤芍涼血活血；延胡索行氣止痛；三棱破血行氣止痛；全方共奏清熱解毒除濕，活血化瘀止痛之效。魏教授認(rèn)為本法既能起到祛邪外出、改善子宮內(nèi)膜局部炎癥微環(huán)境的功效，還能避免過用清熱解毒除濕藥物對(duì)脾胃功能的影響，減少內(nèi)生濕邪的可能。

《本草從新》中云：“艾葉苦辛，生溫熟熱，純陽之性，能回垂絕之亡陽，通十二經(jīng)，走三陰，理氣血，逐寒濕，暖子宮，止諸血，溫中開郁，調(diào)經(jīng)安胎……以之艾火，能透諸經(jīng)而除百病。”魏教授使用艾灸治療，溫經(jīng)散寒，行氣通絡(luò)，提高機(jī)體的免疫力，最終實(shí)現(xiàn)調(diào)和沖任，扶正祛邪，恢復(fù)臟腑功能的目的。艾灸所選穴位有：神闕、足三里、中脘、關(guān)元。其中神闕穴內(nèi)聯(lián)五臟六腑，外達(dá)四肢百骸，具有溫補(bǔ)元陽，健運(yùn)脾胃之功效；足三里乃“足陽明胃經(jīng)”的主要穴位之一，可和胃健脾燥濕，補(bǔ)中益氣養(yǎng)血，扶助正氣，為強(qiáng)壯保健穴；中脘，為任脈、手太陽與少陽、足陽明之會(huì)，具有和胃健脾之功用，是養(yǎng)生保健的主要穴位；關(guān)元，乃足三陰、任脈之交會(huì)，通胞宮，灸之可調(diào)理臟腑功能，疏通全身氣血，具有通調(diào)沖任、培補(bǔ)元?dú)庵АＢ宰訉m內(nèi)膜炎性不孕是一個(gè)慢性婦科疾病，本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，其纏綿難愈的主要原因是久病傷正、濕瘀阻絡(luò)、血瘀難除和盆腔局部免疫能力下降。對(duì)上述穴位艾灸可達(dá)益氣扶正、行氣活血、除濕止痛之功，從而提高機(jī)體免疫能力，達(dá)到防治助孕的目的。

魏教授以“扶正祛邪”思想為指導(dǎo)，通過中藥內(nèi)服+中藥灌腸+艾灸(溫和灸)的中醫(yī)綜合治療方案對(duì)慢性子宮內(nèi)膜炎性不孕進(jìn)行治療，通常治療3個(gè)療程(即3個(gè)月經(jīng)周期)，魏教授強(qiáng)調(diào)治療期間需嚴(yán)格避孕，停藥后方可備孕。該法實(shí)現(xiàn)了內(nèi)治與外治的有機(jī)結(jié)合，使“邪去正安”，任通沖盛，氣血運(yùn)行通暢，孕囊即能順利著床。

4 驗(yàn)案舉隅

李某，女，25歲，已婚，孕1產(chǎn)0，4 a前人流1次。因“未避孕未孕4+a”于2016-07-29就診?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，5～6 d/28～30 d，量中，色暗，夾血塊。末次月經(jīng)：2016-07-10，量中色暗紅，夾血塊，伴痛經(jīng)，平時(shí)經(jīng)常出現(xiàn)頭暈，乏力，小腹隱痛，腰酸脹痛，月經(jīng)過后癥狀加重。2016-06-22生殖內(nèi)分泌激素：卵泡刺激素(Follicle Stimulating Hormone,FSH)5.12 mIU/mL，黃體生成素(Luteinizing Hormone,LH)6.13 mIU/mL，雌二醇(Estradiol,E2)56.63 pg/mL，孕酮(Progesterone,P)0.12 ng/mL，睪酮(Testosterone,T)24.13 pg/mL。就診當(dāng)日陰道彩超：子宮前后徑3.0 cm，內(nèi)膜厚0.6 cm(單層)，其回聲不均勻，可見多個(gè)0.6～0.7 cm稍強(qiáng)回聲，雙側(cè)卵巢探及十?dāng)?shù)個(gè)小卵泡，最大0.9 cm×0.7 cm?？淘\：畏寒，疲乏無力，情緒欠佳，白帶量多伴異味，色黃，偶有外陰瘙癢，納眠可，大小便正常，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：不孕癥。辨證：氣虛血瘀夾濕。西醫(yī)診斷：不孕癥。治療：建議患者檢查甲狀腺功能、不孕相關(guān)抗體、輸卵管碘油造影、宮腔鏡檢查，尋找不孕原因。

2016-08-22二診：患者月經(jīng)周期12 d，癥狀如前所述，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。孕前檢查示：甲狀腺功能無明顯異常，不孕相關(guān)免疫抗體均為(-)。輸卵管碘油造影提示：雙側(cè)輸卵管通暢。宮腔鏡檢查提示：子宮內(nèi)膜彌散性充血，間質(zhì)水腫，見多個(gè)息肉樣增生，直徑約0.5～0.6 cm，雙側(cè)輸卵管開口可見。術(shù)后病檢提示：子宮內(nèi)膜息肉，子宮內(nèi)膜間質(zhì)慢性炎癥。中醫(yī)診斷：不孕癥。辨證：氣虛血瘀夾濕。西醫(yī)診斷：慢性子宮內(nèi)膜炎性不孕。治療原則：益氣化瘀，清熱除濕。治法：內(nèi)服自擬盆炎康復(fù)湯+中藥保留灌腸+艾灸(溫和灸)。①內(nèi)服處方:黃芪30 g，黨參30 g，生白術(shù)15 g，三棱15 g，莪術(shù)20 g，雞內(nèi)金15 g，防風(fēng)15 g，紅景天15 g，生蒲黃15 g，五靈脂15 g，延胡索20 g，薏苡仁30 g，白芷15 g。12劑，水煎服，100 mL/次，3次/d，1劑/2 d，經(jīng)期不停藥。②中藥保留灌腸：婦科灌腸液(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑)。處方組成：紅藤30 g、敗醬草30 g、丹參30 g、赤芍30 g、延胡索30 g、三棱20 g。用法：直腸給藥，50 mL/次，保留5 h以上，從經(jīng)凈后開始用藥，1次/d，以14 d(非經(jīng)期連續(xù)用藥)為1個(gè)療程，1個(gè)月經(jīng)周期治療1個(gè)療程，經(jīng)期停用。③艾灸(溫和灸)。用法：將艾灸條放在木盒中，每次施灸1～20 min，3次/周，持續(xù)12周，經(jīng)期停用。選穴：神闕、足三里、中脘、關(guān)元。醫(yī)囑：嚴(yán)格避孕。

2016-09-17三診：為月經(jīng)周期第7天，患者月經(jīng)色紅，血塊較前減少，痛經(jīng)減輕，小腹隱痛，腰骶酸痛較前明顯緩解，神疲乏力癥狀減輕，白帶量減少，色淡黃，余無特殊不適，繼以中藥自擬盆炎康復(fù)湯加減治療，加雞血藤20 g，路路通15 g，12劑，水煎服，100 mL/次，3次/d，1劑/2 d，經(jīng)期不停藥。繼續(xù)中藥灌腸及艾灸(溫和灸)治療。囑患者嚴(yán)格避孕。

2016-10-16四診：為月經(jīng)周期第7天，患者月經(jīng)色紅，無血塊，無痛經(jīng)，小腹隱痛，腰骶酸痛癥狀基本消失，神疲乏力癥狀明顯減輕，白帶量減少，色白，無異味，余無特殊不適，繼以上方治療，12劑，水煎服，100 mL/次，3次/d，1劑/2 d，經(jīng)期不停藥。繼續(xù)中藥灌腸及艾灸(溫和灸)治療。囑患者經(jīng)后停藥，可監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)體溫，開始試孕。

2016-12-17五診，患者停經(jīng)35 d，查生殖激素，E2：281.9 pg/mL，P：27.9 ng/mL，β亞基人絨毛膜促性腺激素(β-chorionic Gonadotropin,β-HCG)636.3 mIU/mL。診斷：早早孕、異位妊娠待排。

按：患者未避孕未孕4 a，既往人流1次，診斷繼發(fā)性不孕明確，通過系列孕前檢查，診斷為慢性子宮內(nèi)膜炎性不孕?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)律，色暗，夾血塊，伴痛經(jīng)，時(shí)常出現(xiàn)頭暈，乏力，小腹隱痛，腰酸脹痛癥狀，經(jīng)后加重。白帶量多伴異味，色黃，偶有外陰瘙癢，舌淡紅，苔黃膩，脈弦滑。四診合參，辨證屬氣虛血瘀夾濕證。采用益氣清濕化瘀法，通過內(nèi)服自擬盆炎康復(fù)湯+中藥保留灌腸+艾灸(溫盒灸)進(jìn)行治療。盆炎康復(fù)湯由理沖湯、玉屏風(fēng)散合失笑散加減化裁而成，方中南沙參、黃芪補(bǔ)益元?dú)?，配合三棱、莪術(shù)活血祛瘀，使本方補(bǔ)而不滯，同時(shí)也加強(qiáng)了三棱、莪術(shù)活血祛瘀之力。考慮該患者濕熱為病，故方中去天花粉、知母、山藥等滋陰藥物，避免濕熱之邪膠結(jié)難去。方中使用玉屏風(fēng)散補(bǔ)脾實(shí)衛(wèi)，益氣固表；使用失笑散及延胡索則能活血化瘀，理氣止痛，加入薏苡仁健脾利水滲濕，全方攻補(bǔ)兼施，共奏益氣清濕化瘀之效。中藥保留灌腸主要取其清熱除濕，活血化瘀止痛，利用盆腔靜脈豐富的特點(diǎn)，一方面減少藥物對(duì)胃粘膜的刺激，提高藥物的生物利用度，另一方面增加了局部循環(huán)的血藥濃度，起到了祛邪外出而不傷正的作用。艾灸(溫和灸)則利用其溫經(jīng)散寒，行氣通絡(luò)，提高機(jī)體免疫力的功效，達(dá)到防病治病的目的。而所選穴位有：神闕、足三里、中脘、關(guān)元，其中神闕穴溫補(bǔ)元陽，健運(yùn)脾胃；足三里穴健脾燥濕，補(bǔ)中益氣養(yǎng)血，扶助正氣；中脘穴和胃健脾；關(guān)元穴通調(diào)沖任、培補(bǔ)元?dú)狻１局嗅t(yī)內(nèi)外合治綜合治療方案，多途徑、多靶點(diǎn)給藥，共奏益氣清濕化瘀之效。三診時(shí)，患者諸癥減輕，故加入雞血藤、路路通，加強(qiáng)活血通絡(luò)功效，以利患者治療后妊娠，四診患者氣虛血瘀夾濕證候已基本消失，故建議患者結(jié)束治療后備孕。在結(jié)束3個(gè)療程后，患者外邪已除，正氣充足，任通沖盛，適時(shí)交合，則順利懷孕。