秦黎惠，凌志維,陳崇利，梁超

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610075)

小柴胡湯、半夏瀉心湯、烏梅丸同屬寒熱虛實錯雜方，三方臨床癥狀非常相似且易于混淆，若不仔細分辨則易造成誤診漏診。筆者查閱文獻發(fā)現(xiàn)將此三方共同比較分析的論述較少且不完備。而從歷代研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)醫(yī)家都從寒熱虛實錯雜、氣機失調角度分析此三方，故筆者將從虛寒郁熱、氣機失調的角度詳細分析三方的異同點，找出臨證辨析關鍵點，供臨床參考借鑒。

1 虛寒郁熱和氣機失調是其共同的病機

從虛寒論，小柴胡湯和半夏瀉心湯由誤下致正氣受損，邪氣入里而來，表現(xiàn)為“腸鳴便溏”。烏梅丸證屬厥陰，以厥陰、太陰虛寒為主要表現(xiàn)，如“蛔厥、久利”。從熱證論，三方可表現(xiàn)出發(fā)熱、煩躁、汗出、口苦、口干等郁熱癥狀，如小柴胡湯的“寒熱往來”，烏梅丸的“時煩”，半夏瀉心湯原文沒有直接論述熱證表現(xiàn)，但相關研究表明身熱、煩躁、口渴等臨床癥狀在此方歷代應用中頻率較高[1-2]。從氣機失調論，三方都有不同程度的氣機阻滯癥狀。其中，小柴胡湯以“胸脅苦滿、默默不欲飲食、脅下滿痛”為主要表現(xiàn)，半夏瀉心湯的代表癥狀為“心下痞”，而“蛔厥、心中疼熱、氣上沖胸”則是烏梅丸的典型表現(xiàn)。此外，三方都有不同程度的脾胃癥狀，如小柴胡湯的“心煩喜嘔，不欲飲食”，半夏瀉心湯的“嘔而腸鳴”，烏梅丸的“饑而不欲食、得食而嘔”，說明中焦氣機升降功能受到了影響。

2 虛寒程度是正氣強弱的體現(xiàn)

從癥狀上看，烏梅丸虛寒程度最甚，表現(xiàn)為肢冷畏寒、腹冷痛、久利，小柴胡湯和半夏瀉心湯次之，可僅有便溏和腸鳴，無畏寒肢冷等虛寒明顯的表現(xiàn)。從病因病位論，小柴胡湯和半夏瀉心湯由太陽、少陽誤下而來，證屬少陽、陽明、太陰，正氣受損較輕，烏梅丸為厥陰、太陰虛寒，三陰屬里，邪入三陰，正氣損耗更甚。

3 郁熱程度和氣機失調是邪氣強弱及部位的表現(xiàn)

小柴胡湯病位最表淺，少陽為其主要病位，邪正相爭于少陽，少陽為半表半里之位，正盛則熱，邪盛則寒，故以往來寒熱為主癥，若邪氣偏太陽之表則兼有“身熱惡風，頸項強”；邪氣偏陽明之里則兼有“潮熱兼汗出”。同時少陽主樞，邪氣克于少陽則樞機不利，氣機郁滯，少陽膽經“下胸中，貫隔……循胸，過季脅”，故以胸脅兩側脹滿為主，若郁結較重，可有腹痛伴肌肉緊張。半夏瀉心湯證由少陽誤下而來，病位更進一層，波及陽明太陰，致中焦氣機郁滯，升降失常，以“心下痞滿”為主，其脹痛可不顯，反映其氣機郁結較輕。烏梅丸證屬厥陰，病位最深，厥陰主疏泄，有陰盡陽復之性，邪入更易阻滯氣機，甚則化熱和氣逆，故烏梅丸郁熱較前二方更甚，表現(xiàn)為郁甚氣逆的“氣上撞心、吐蛔、煩躁”。

此外，從原文小柴胡湯證的“心煩喜嘔”和烏梅丸證的“得食而嘔……其人當自吐蛔”推論，烏梅丸的惡心嘔吐程度最重，小柴胡湯和半夏瀉心湯次之。惡心嘔吐的程度反應了邪氣的強弱和胃氣上逆的程度?！额愖C治裁》中云：“肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆……皆肝氣橫決也?！币蜇赎幐谓洅吨概浴⒅魇栊?，肝膽經的疏泄是全身氣機的基礎，當厥陰受邪致氣郁氣逆時，其程度更重。

4 寒溫并用虛實同調調暢氣機是其共同治法

從藥物選擇上，三方寒熱藥物同用，既有辛散溫通的“姜、夏、辛、桂”，又有苦降泄熱的“芩、連、柏”。虛實藥物并行，既用了“參、草、棗”之品調扶正氣，也用了如“柴、芩、連”之品祛邪外出。此外，由于氣機失調是其共同病機，故三方都用了調暢氣機的藥物疏利氣機。其中，小柴胡湯用柴胡、黃芩清透少陽郁熱，疏利郁結氣機。半夏瀉心湯取干姜半夏、黃芩、黃連辛散苦降之性，升降相成恢復中焦運化功能。烏梅丸氣機失調以陽虛氣逆郁火為主，故在溫陽基礎上用連柏降上逆之郁火。正如黃元御說：“虛而不降，則升炎而上盛。其上愈盛，其下愈虛，當其上盛之時，即其下虛之會。故仲景黃連清上諸方，多與溫中暖下之藥并用，此一定之法也。”同時，由于三方都不同程度影響到脾胃升降功能，表現(xiàn)為“嘔吐、泄利”，故都選用了降逆止嘔，扶正止利之品，如“黃連、烏梅、姜、半夏”。

5 虛寒郁熱的部位不同是三方遣方用藥的關鍵

小柴胡湯證屬少陽，少陽為半表半里之位，外接太陽，內承陽明，起樞紐作用調節(jié)表里。少陽受邪則氣機受郁、樞紐失疏。《本草經疏》謂柴胡“為少陽經表藥，其性升而散，居陽，故能達表散邪也”，柴胡除了宣散透熱之效，還兼能舒肝而利氣機，故為小柴胡湯的主藥。黃芩味苦氣寒，走手足陽明兼手太陰經，《本草崇原》謂其“色黃內空，能清腸胃之熱”，故配以黃芩清郁熱。其中柴芩劑量比為8∶3，也說明了少陽病位更表淺，受邪應以宣散為主，有研究[3]認為柴胡劑中重用柴胡清熱邪、疏肝膽，而黃芩苦寒，若黃芩偏重則會引起寒凝氣機，不利于熱邪的外透和氣機的通暢，故以柴胡為主，黃芩為輔，清透郁熱而不傷氣機。半夏瀉心湯為少陽誤下致郁熱入里，病位較小柴胡湯證更深一層，故用藥也更偏里一層，去掉了清透的柴胡，加用了苦降清熱的黃連，《長沙藥解》中說：“火蟄于土，土燥則火降而神清，土濕則火升而心煩。黃連苦寒，瀉心火而除煩熱，君火不降，濕熱煩郁者宜之?！迸c黃芩合用清降除煩兼能燥濕止利，胃腑降，則脾氣升，脾升胃降則嘔痞利自消。

此外，兩方剩余藥物中最大的區(qū)別是小柴胡湯用了生姜，而半夏瀉心湯用了干姜，這也反映了二者主治的病位和邪氣深淺不同。從歷代研究認識[4-7]可知，生姜辛熱程度弱于干姜，作用偏表，偏于宣散，與半夏配伍，一助氣機疏泄，散郁結；二助柴胡透散少陽邪氣；三將姜棗草補脾之效由里引表，祛邪外出。半夏瀉心湯雖然也是正虛邪陷，但其由少陽誤下侵襲太陰陽明而致，其層次較小柴胡湯更深，正虛也更甚，故用了半個理中湯(干姜、甘草、人參)調扶正氣。干姜辛熱之力更甚，以溫為用，偏守中焦，是溫散中焦寒邪之要藥，其溫中散寒一能恢復脾升清功能止腸鳴，二與半夏配伍辛開散結除痞滿。

烏梅丸證屬厥陰，病位最深，虛寒最重，故其用了大量的辛熱藥物如“姜、桂、附、椒、辛”溫陽散寒，其中干姜的用量更是達到了十兩。由于損耗較重，除了用人參大補元氣，還加用了當歸補血氣血同調，且用量都重，人參六兩(前兩方的人參為三兩)，當歸四兩。另外，烏梅丸采用丸劑的方式，也說明了此?！稖罕静荨分姓f，“丸者，緩也，不能速去之，其用藥之舒緩而治之意也”，取其慢性持久，適合體弱之人。小柴胡湯和半夏瀉心湯同屬正虛邪陷，陽氣受損較輕，未至陰寒內生甚而凝結之度，故其辛熱藥物并不多，采用少許的甘溫補氣之品參棗草健運脾胃而扶正，即尤在涇所說“用參、草、棗者，以下后中虛，故以之益氣，而助其藥之能也”。

6 驗案分析

病案1：患者何某，女，28歲。初診：2019-01-07。主訴：上腹脹痛1+月。刻下癥：上腹脹痛，夜間及進食后半小時甚，矢氣后腹脹緩解。不耐饑餓，口干、口苦，牙痛牙齦出血，口腔潰瘍，咽喉干痛；大便溏結不調，易黏馬桶，便時腹痛，小便正常。畏寒，以手足、背心為甚，易煩躁，易乏力頭暈，月經提前，伴痛經，量多。納可，平素畏冷食，眠差。舌淡紅苔白膩，脈沉細。辨病為腹痛，辨證為厥陰太陰虛寒，厥陰陽明郁熱證。治以溫陽散寒，清降郁熱。方選烏梅丸加減：烏梅20 g，細辛6 g，肉桂20 g，酒黃連15 g，鹽黃柏30 g，當歸20 g，人參10 g，花椒10 g，制附片(先煎)30 g，干姜15 g，生白芍30 g，大棗60 g，炙黃芪60 g，炒吳茱萸20 g，炒枳殼20 g，茯苓20 g，炒蒼術20 g，北柴胡30 g。共7劑，1劑/d(冷水浸泡30 min，水煎2次，每次煎沸30～40 min)，分3次服用，200 mL/次。二診：2019-01-14?；颊咴V服藥后腹脹痛明顯好轉，畏寒、牙齦疼痛、煩躁等癥狀都有好轉，舌淡紅，白膩苔明顯減少，在原方基礎上將吳茱萸減至10 g，再服14劑后，煎服法同前，余癥皆消。

病案2：患者伍某，男，50歲。初診：2018-12-14。主訴：中上腹脹1+月?？滔掳Y：腹脹，進食后明顯，無噯氣反酸，伴唇干、口干、口苦，偶有牙痛牙齦出血，伴夜間潮熱汗出(以腋下、會陰部為主)，手足心汗出多。大便不成形，易黏馬桶，小便時有灼熱感，平素不畏寒，納差眠可，舌淡苔白厚膩，脈弦。辨病為腹脹，辨證為中焦寒熱錯雜、氣郁夾滯，治以辛開苦降，行氣導滯，方選半夏瀉心湯加減：京半夏20 g，酒黃連15 g，酒黃芩20 g，干姜15 g，大棗30 g，黨參30 g，炙甘草15 g，竹葉柴胡30 g，炒枳殼30 g，炒蒼術15 g，砂仁20 g，茯苓20 g，粉葛30 g，鹽黃柏20 g，麥冬30 g，檳榔15 g，蘇葉15 g。共7劑，1劑/d(冷水浸泡30 min，水煎2次，每次煎沸30～40 min)，分3次服用，200 mL/次。二診：2018-12-21?；颊咴V服藥后腹脹、口干、便溏等癥狀好轉，出汗明顯減輕，食欲增加，余癥同前。在原方基礎上去掉檳榔、紫蘇葉、麥冬，再服7劑，煎服法同前。2019年1月回訪后患者訴癥狀基本消失。

病案3：患者劉某，女，63歲。初診：2019-03-15，主訴：反復上腹痛2年，刻下癥：訴腹痛以左側季脅為主，伴腹脹，訴口干、口苦、反復口腔潰瘍、咽癢，納可眠可，不耐饑餓，大便干結伴排便困難，小便頻數(shù)，肛門墜脹、瘙癢、偶有出血。訴平素煩躁易怒、自覺胸悶，手足四心發(fā)熱，易汗出(以上半身為主)，平素易外感，時有背心冷痛，伴疲倦乏力，舌淡苔薄白，脈細。辨病為腹痛，辨證為太陰虛寒，少陽陽明郁熱證。治以溫陽散寒，理氣清熱，方選小柴胡湯合黃芪建中湯加減：炙黃芪60 g,肉桂20 g,大棗60 g,生白芍15 g,炙甘草15 g,干姜15 g,柴胡30 g,京半夏20 g,黃芩15 g,黃柏20 g,炒枳殼30 g,生白術30 g,生曬參20 g,炒火麻仁50 g,桃仁20 g,粉葛30 g,生石膏50 g,大米一把。共7劑，1劑/d(冷水浸泡30 min，水煎2次，每次煎沸30～40 min)，分3次服用，200 mL/次。二診：2019-03-29。患者訴出汗、發(fā)熱較前明顯減輕，腹痛好轉，排便較前順暢，余癥同前。在原方基礎上減去生石膏、大米、葛根，繼續(xù)服用14劑，煎服法同前。2019年5月回訪時訴癥狀基本消失。

按語：從癥狀來說，三案有相似的腹脹、畏寒、煩躁、發(fā)熱汗出、口干苦、大便異常之癥。粗看覺三案癥似易混，仔細甄別，辨證要點在于虛寒的有無及氣郁的部位。病案1患者熱證以上焦口咽部為主，兼有肢冷畏寒乏力頭暈舌淡脈細等虛寒之癥，且伴有月經異常之象，月經的疏泄受肝的調控，結合痛經、月經提前伴量多、煩躁之癥可推此為肝郁化熱之象，綜合上焦熱、虛寒、月經三組癥狀可推此病乃肝脾虛寒，郁甚化熱所致。肝脾虛寒，陽虛溫煦不足則畏寒肢冷；氣虛推動乏力寒生收引凝滯，虛寒阻滯肝脾二經則生脹痛；厥陰內寄相火，郁甚則化火，火迫血脈故經量多而提前；木性升散，火性炎上，木火上延則口咽腫痛；中焦虛寒，清陽不升，精微下流則生便溏，四肢百骸不得濡養(yǎng)則頭暈乏力。故選用烏梅丸加減溫中散寒，斂肝透熱。而病案2患者熱癥明顯，并無虛寒之癥，手足陽明經環(huán)唇挾口，循四肢過手足，故從牙痛口苦、四心汗出、苔膩可推其熱以足陽明胃經、手陽明大腸經為主。由熱象、脹滿、便溏三組癥狀可推此乃氣機阻滯中焦，脾胃升降失調所致，中焦氣滯則生脹痛，升降失調則精微下注故生便溏，濁氣不降，郁滯生熱循經而犯則潮熱汗出口咽不適，故選半夏瀉心湯加減辛開苦降恢復脾胃正常升降功能。病案3與病案1相比，在腹痛的基礎上都有畏寒、背心冷痛等寒象，仔細甄別患者兼有疲倦乏力、易外感、四心發(fā)熱、舌淡脈細氣虛之象，《內外傷辨惑論》載“內傷及勞役飲食不節(jié)病，手心熱，手背不熱”，結合患者腹痛腹脹之象考慮為手足太陰經內傷之癥。同時病案3與病案2相比，雖都有發(fā)熱汗出口干苦等熱癥，但從煩躁、胸悶、左側季脅部疼痛此組癥狀分析，患者乃少陽郁熱之癥。手足太陰虛寒，周身不得濡養(yǎng)則疲倦乏力，衛(wèi)氣乏源御邪無力則易外感背心冷，表虛則外邪易入，少陽受邪則經脈郁滯而生腹痛，郁而化熱則為口干苦、煩躁汗出，膽氣不疏則胃腸失于和降發(fā)為便秘。故用小柴胡湯和解少陽之邪，黃芪建中補太陰之虛。

7 小結

三方的共同病機為寒熱虛實錯雜、氣機失調，可有相同的臨床表現(xiàn)如發(fā)熱、汗出、畏寒、煩躁、嘔利、口干口苦、脘腹痛脹、情緒飲食異常等。在病位上，三方都可累及太陰陽明，致脾胃氣機升降失調。在藥物選擇上，三方辛溫散通不離“姜、辛、附、夏”，苦降清熱“芩、連、柏”同用，“參、草、棗”并用扶正祛邪。不同之處在其虛寒郁熱的程度和邪氣入侵的部位。小柴胡湯和半夏瀉心湯的病位主要在三陽經，邪入不深，正損不重，故寒熱虛實藥物整體比較均衡，并采用去渣重煎的湯劑，使藥性純合，和解共用。烏梅丸病位主要在厥陰，可累及三陰，陽氣損傷較重，虛寒明顯，故全方以辛熱溫陽和甘溫益氣藥物為主，采用丸劑取其緩慢持久之效。同時，小柴胡與烏梅丸病位同屬肝膽，其內寄相火，一旦受邪則氣機易于郁滯甚或化火氣逆。總的來說，臨證辨證用方的核心是辨其病位，分清寒熱虛實主次，隨證加減。