孫靈鈺 徐素美 方征宇 張爍（指導(dǎo)）

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

痔為臨床常見病、多發(fā)病，常表現(xiàn)為便血、肛門腫物脫出、疼痛、墜脹等。目前手術(shù)為痔的主要治療手段，由于肛周神經(jīng)及血管豐富，患者術(shù)后排便、換藥均易引起疼痛，而排便困難及糞質(zhì)干硬則會(huì)加重疼痛程度。以上問題均可導(dǎo)致肛門括約肌痙攣，從而引起局部水腫，甚至繼發(fā)感染[1]，嚴(yán)重影響創(chuàng)面愈合。葛琳儀教授是第三屆國醫(yī)大師，學(xué)貫古今，謹(jǐn)守病機(jī)，在診治疾病時(shí)遵從《黃帝內(nèi)經(jīng)》“百病皆生于氣”的理念，擅長(zhǎng)從“氣”論治，注重氣機(jī)失調(diào)在疾病中的重要作用，從不同層面治“氣”[2]。葛老指出，痔手術(shù)會(huì)損傷人體的氣血、臟腑及經(jīng)絡(luò)，影響整個(gè)機(jī)體，故臨床可從恢復(fù)三焦氣化來治療，并倡導(dǎo)內(nèi)外兼治，使腫退、瘀消、痛止、肌生。筆者有幸對(duì)葛老經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行傳承，現(xiàn)歸納總結(jié)其理論，以期增益。

1 病因病機(jī)

中國古代哲學(xué)認(rèn)為，“氣”是萬物之本，氣化是人體生命活動(dòng)的本源[3]。氣對(duì)機(jī)體的作用主要通過氣化過程來實(shí)現(xiàn)，氣化是對(duì)人體生命活動(dòng)水液代謝及能量轉(zhuǎn)化的具體概括?！端貑枴れ`蘭秘典論》云“三焦者，決瀆之官，水道出焉”，意指三焦具有疏通水道、運(yùn)行水液的作用，但這里僅限于下焦與氣化。明代趙獻(xiàn)可擴(kuò)大了氣化的范圍，認(rèn)為氣化與三焦均有關(guān)，近代張錫純提出“人生之氣化以三焦部位為綱”，進(jìn)一步認(rèn)為兩者密切相關(guān)[4]。三焦作為氣化之總司，總領(lǐng)五臟六腑的功能活動(dòng)，三焦氣化失常，則百病叢生。

痔瘡首見于 《素問·生氣通天論》“因而飽食，筋脈橫解，腸澼為痔”，提出痔瘡是氣滯血瘀所致。陳實(shí)功[5]在《外科正宗》中指出“夫痔者，乃素積濕熱，過食炙煿；或因久坐而血脈不行，……以致濁氣瘀血流注肛門，俱能發(fā)痔”，認(rèn)為痔的發(fā)生主要由氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)所致。肛門為魄門，為糟粕所出之處，《素問·五臟別論》云“魄門亦為五臟使”，其意為肛門啟閉功能依賴五臟之氣的調(diào)節(jié)，而其啟閉正常與否，又影響著臟腑氣機(jī)的升降，因此魄門在調(diào)暢氣機(jī)中意義重大[6]。肛門屬下焦，痔手術(shù)在破壞肛門直腸局部組織結(jié)構(gòu)的同時(shí)，必然會(huì)損傷下焦分清泌濁及傳導(dǎo)功能，使原氣、水谷精微通行之路阻滯，形成氣滯、氣逆、氣虛、氣陷等病理狀態(tài)，進(jìn)一步加劇后將導(dǎo)致氣病[7]，從而進(jìn)一步損傷人體氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)，加重病情?！毒霸廊珪ぶT氣》云“醫(yī)之治病，不離乎氣”[8]，故葛老指出，患者痔術(shù)后創(chuàng)面疼痛、水腫、感染、創(chuàng)面愈合緩慢乃“三焦氣化失?！彼?，其基本病機(jī)正是“三焦氣化不利，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)”。

2 治則治法

痔術(shù)后患者主要存在局部疼痛、水腫、感染、創(chuàng)面愈合緩慢等問題，葛老指出本病可內(nèi)外兼治，內(nèi)服治擬清肺潤腸、調(diào)氣運(yùn)中、清熱活血以疏利三焦氣機(jī)，外治采用局部涂抹膏藥聯(lián)合臍部芒硝外敷以行氣活血、祛瘀生新、收斂生肌，內(nèi)外相合，從恢復(fù)三焦氣化功能以治痔。

2.1 內(nèi)治法 內(nèi)治法擬清肺潤腸、調(diào)氣運(yùn)中、清熱活血三法，在治療時(shí)常相兼使用，根據(jù)三焦辨證各有側(cè)重，臨證時(shí)需詳辨。

2.1.1 清肺潤腸 “上焦如霧”，上焦主要指胸中心肺。人體上焦之氣化，依靠心肺之陽氣以宣通。肺與大腸相表里，痔瘡術(shù)后，尤其是術(shù)后1～2 d內(nèi)[9]，患者氣血虧虛，肺氣不降，致腑氣不易下行，大腸氣滯，失于通降；同時(shí)肺熱下移大腸，引起腸道津液不足，無水行舟，致大便澀滯，而患者術(shù)后往往予半流質(zhì)飲食，大便未通，常有胃脘脹滿不適等癥狀。肺主一身之氣，主宣發(fā)肅降，肺與大腸相表里，肛門位于大腸之末端，肺氣宣降正常，則肛門啟閉正常，此時(shí)采用清肺潤腸法有利于排便功能恢復(fù)，故臨床上常采用黃芩、桑白皮、金銀花、瓜蔞皮、杏仁、牛蒡子以利上焦之氣[10]。

2.1.2 調(diào)氣運(yùn)中 “中焦如漚”，中焦主要指上腹，涵蓋肝、膽、脾、胃。脾胃地處中焦，脾胃之氣即中氣，張錫純[11]《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》云“中氣為和降水火之機(jī)括，三焦氣化之樞紐”，中焦氣機(jī)調(diào)暢是保證人體生理功能正常的關(guān)鍵，攝精氣、排濁氣均依賴中焦氣機(jī)的調(diào)節(jié)。脾胃虛弱，運(yùn)化失司，氣血生化乏源，正氣虛弱，無力抗邪；脾升胃降的氣機(jī)失調(diào)，升清降濁的功能減退，痰瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，從而影響氣化功能。痔術(shù)后，元?dú)鈸p傷，氣血虧虛，瘀血阻滯，致使氣血運(yùn)行不暢、氣機(jī)升降失調(diào)、經(jīng)絡(luò)不通，而引起肛門周圍組織水液運(yùn)行不暢，導(dǎo)致局部水腫。臨證時(shí)需甄別虛實(shí)，虛者以益氣健脾為主，實(shí)則以行氣利水除脹為主，筆者所在團(tuán)隊(duì)在傳承葛老治“氣”思想的基礎(chǔ)上，不斷探索調(diào)氣運(yùn)中法以促進(jìn)痔術(shù)后患者恢復(fù)，運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯加枳殼等調(diào)氣運(yùn)中[12]，促中焦之氣化功能恢復(fù)。

2.1.3 清熱活血 “下焦如瀆”，下焦意指下腹，包括腎、膀胱、大腸、小腸。“下焦者……主分別清濁，主出而不納，以傳導(dǎo)也。”飲食水谷所產(chǎn)生的水液糟粕達(dá)于下焦，通過前后二陰排出體外。痔術(shù)后初期肛門受刀刃外傷，經(jīng)脈損傷，氣滯血瘀；或因濕熱下注，熱毒蘊(yùn)結(jié)，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。再者，患者術(shù)后往往因疼痛而懼怕排便，便干則進(jìn)一步加重水腫、疼痛，形成惡性循環(huán)。治療上常取當(dāng)歸、浙貝、金銀花、紫草，配伍枳殼行滯消脹、涼血活血，取仙方活命飲之意[13]；配伍黃芪托毒生肌、祛瘀生新，再加蒲公英、虎杖、苦參等清熱燥濕[14]。

2.2 局部外治 中醫(yī)外治實(shí)乃簡(jiǎn)便有效的方法，其中以膏藥、臍貼應(yīng)用最為廣泛，正如《醫(yī)學(xué)源流論》認(rèn)為：“外科之法，最重外治?！盵15]膏藥外敷主要通過藥物直接作用于肛門局部，從而起到減輕癥狀、促進(jìn)愈合的作用。

2.2.1 臍貼 神闕 “為先天之結(jié)蒂，又為后天之氣舍”。神闕穴處皮膚較薄，直接與腹膜相連，血管豐富，滲透力強(qiáng)，藥物貼敷后，可經(jīng)透皮作用吸收，將藥效擴(kuò)散至全身[16]。芒硝性寒，味咸、苦，歸胃、大腸經(jīng)，具有潤燥軟堅(jiān)、瀉下通便之效，主要成分為硫酸鈉，其硫酸根離子不易為腸壁所吸收，存留于腸內(nèi)形成高滲溶液，阻止腸內(nèi)水分吸收，使腸內(nèi)容物的體積增大，引起機(jī)械刺激，促進(jìn)腸蠕動(dòng)[17]。取芒硝100 g，碾碎后裝入5 cm×5 cm的雙層紗布袋內(nèi)，外敷于神闕穴，待紗布袋潮濕后及時(shí)更換，每次敷2 h，每天更換2～3次[18]。

2.2.2 創(chuàng)面膏藥外敷 在葛老治“氣”思想的指導(dǎo)下，筆者所在團(tuán)隊(duì)也在積極探索基于恢復(fù)三焦氣化的方法，以促進(jìn)痔術(shù)后創(chuàng)面的恢復(fù)。臨證時(shí)，將枳殼、黃芪、大黃等（方保密）研磨制膏外敷，每次換藥時(shí)涂抹1次，睡前涂抹1次。該自制膏藥中衢枳殼性微寒，味辛、酸、苦，歸肺、脾、胃經(jīng)，具有理氣寬中、行滯消脹等功效[19]67，為君藥；生大黃性寒，味苦，歸大腸、脾、胃、肝、心經(jīng)，善瀉熱通腸、逐瘀通經(jīng)、涼血解毒[19]125；黃芪性微溫，味甘，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、托毒生肌、利水消腫之效[19]298，兩黃相配，共為臣藥，補(bǔ)瀉兼施，祛瘀而不傷正，共奏逐瘀通脈、解毒消腫、收斂生肌之效。諸藥合用，共同促進(jìn)術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)，效果甚好。

3 驗(yàn)案舉隅

患者張某，女，56歲，2020年6月12日初診?；颊呋旌现绦g(shù)后1 d，半流質(zhì)飲食，自覺腹脹、咽干、乏力，帶下量多，會(huì)陰潮濕。創(chuàng)面局部輕度紅腫，小便正常，大便未解，夜寐安。舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，脈弦。中醫(yī)診斷：痔，辨證屬三焦氣化不利，局部瘀血阻絡(luò)。宜內(nèi)外兼治，內(nèi)治擬清肺潤腸、調(diào)氣運(yùn)中、清熱活血，以疏利三焦氣機(jī)；外治選用局部膏藥外敷聯(lián)合臍貼療法，以行氣活血、祛瘀生新、收斂生肌。內(nèi)治法方藥如下：黃芩10 g，桑白皮10 g，瓜蔞皮10 g，黃芪15 g，當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，枳殼12 g，炒谷芽10 g，甘草6 g，馬齒莧10 g，白芷10 g，牛蒡子6 g。 共5劑，每日1劑，早晚分服。術(shù)后第3、7天觀察患者創(chuàng)面水腫、滲液、肉芽形態(tài)以及排便時(shí)疼痛情況，結(jié)果提示該患者腹脹乏力等全身癥狀明顯好轉(zhuǎn)，排便時(shí)疼痛感較前減輕，創(chuàng)面水腫、滲液較前改善，創(chuàng)面肉芽鮮紅。術(shù)后第3天改為普食，順利排出成形大便1次，量中等。

按：此患者痔瘡術(shù)后1 d，刀刃所傷，局部氣滯血瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，表現(xiàn)為創(chuàng)面疼痛、水腫等；加之患者年過五旬，素體虧虛，自覺乏力、咽干、腹脹，舌淡紅，邊有齒痕，苔白膩，證屬三焦氣化不利，故治以清肺潤腸、行氣活血，調(diào)暢三焦氣化，恢復(fù)魄門啟閉功能，五臟氣機(jī)有序，則癥狀自緩。同時(shí)局部膏藥外敷，收斂生肌，內(nèi)外合治，共促創(chuàng)面愈合。

4 結(jié)語

“魄門亦為五臟使”，肛腸疾病影響臟腑氣機(jī)升降，而臟腑氣機(jī)失常也會(huì)導(dǎo)致痔瘡的發(fā)生發(fā)展。中醫(yī)認(rèn)為痔術(shù)后經(jīng)脈損傷、氣血不暢，影響五臟氣機(jī)，呈現(xiàn)“三焦氣化不利，瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)”的病理狀態(tài)，出現(xiàn)疼痛、水腫等癥狀，此時(shí)治療尤以調(diào)暢氣機(jī)為要。葛老提出治療宜內(nèi)外兼治，內(nèi)治擬清肺潤腸、調(diào)氣運(yùn)中、清熱活血以疏利三焦氣機(jī)，外治擬行氣活血、祛瘀生新、收斂生肌，選用局部膏藥外敷聯(lián)合芒硝外敷神闕穴。在葛老的指導(dǎo)下，筆者所在團(tuán)隊(duì)也在積極探索相關(guān)藥物的研發(fā)及轉(zhuǎn)化，在臨床觀察中醫(yī)外治膏藥作用的同時(shí)，也積極對(duì)膏藥主要成分枳殼[20]、黃芪、大黃等藥物進(jìn)行宏觀、微觀作用機(jī)制研究，以期進(jìn)一步證明“氣”在痔術(shù)后肛管直腸黏膜修復(fù)中的重要性，以及“調(diào)氣活血生肌”法的科學(xué)性，從而為中醫(yī)外治法在痔術(shù)后治療中的應(yīng)用提供指導(dǎo)。