張艷艷 謝強 熊高云 呂善廣 林煒 戈言平

1.浙江省立同德醫(yī)院 杭州 310012 2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院

謝強教授是江西省國醫(yī)名師、旴江醫(yī)學(xué)謝氏五官科流派第六代傳承人、享受國務(wù)院政府特殊津貼專家、南京中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事耳鼻喉科工作47年，善用針灸療法治療五官科疾病。轉(zhuǎn)移興奮灶針刺法為旴江醫(yī)學(xué)針派的特色針法，屬于針刺異穴補瀉法，是謝教授根據(jù)《靈樞·官針》“遠道刺”和明代旴江南豐李梴《醫(yī)學(xué)入門·針灸》“上補下瀉”的異穴補瀉針法思想，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論創(chuàng)研的簡易經(jīng)典特色針刺法。此法取穴精少，“百病一針為率，多則四針，滿身針者可惡”[1]，手法簡單，可以減輕患者對針刺的恐懼心理，易于操作，安全性佳。

原發(fā)持續(xù)性耳鳴是指無任何外部刺激的，持續(xù)6個月及以上的主觀性耳鳴，患者多伴有失眠、焦慮等情緒障礙。隨著社會的發(fā)展，耳鳴發(fā)病率逐年上升，西醫(yī)治療主要包括抗焦慮、抑郁等藥物治療，掩蔽與習(xí)服治療，心理咨詢與行為認(rèn)知療法，助聽器治療和手術(shù)治療等方式，但療效差強人意。謝教授運用轉(zhuǎn)移興奮灶針刺法治療耳鳴，采取“近病遠治”方法，先重刺遠端腧穴，在遠離病灶處產(chǎn)生一個興奮度遠遠高于患部病灶的“新興奮灶”，使耳聽神經(jīng)興奮轉(zhuǎn)移，耳鳴得以緩解；后刺輕刺近患部病灶處腧穴，應(yīng)答遠端針氣，遠近呼應(yīng)，重建“陰平陽秘”的動態(tài)平衡狀態(tài)，從而達到治療耳鳴的目的?，F(xiàn)將謝教授治療耳鳴的經(jīng)驗介紹如下，以饗讀者。

1 腧穴處方操作方法

遠端常規(guī)選取合谷、神門、外關(guān)等，用瀉法；近五官病灶周圍選取聽會、翳風(fēng)、翳明、百會等，用補法，每次遠近各選2穴。轉(zhuǎn)移興奮灶法操作要領(lǐng)：（1）遠端穴位先刺，針尖朝患部病灶方向強刺激，手法重，用瀉法，主要取健側(cè)四肢遠端穴位，留針期間行針3次，每次半分鐘，配合提插捻轉(zhuǎn)以激發(fā)經(jīng)氣上傳；（2）近端穴位后刺，手法輕，淺刺，用補法，主要取靠近五官病灶周圍穴位，留針期間不行針，以應(yīng)答主針，留針20 min。

2 腧穴處方依據(jù)

合谷，自古以來四總穴歌就有“面口合谷收”的原則，其為手陽明大腸經(jīng)原穴，而原穴是臟腑原氣留止部位，主要治療本經(jīng)循行所過之處的病癥。《針灸甲乙經(jīng)》云：“聾，耳中不適……合谷主之?！盵2]

《靈樞·經(jīng)脈》曰“手陽明之別……入耳，合于宗脈”，與耳內(nèi)所聚集的各條經(jīng)脈會合。有研究表明，合谷在耳鳴疾病中存在敏化現(xiàn)象[3]，故合谷穴為治療耳部疾病的要穴。劉穎[4]發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮電刺激一側(cè)合谷穴可以激活對側(cè)大腦皮質(zhì)聽覺相關(guān)區(qū)域的顳上回、顳下回。以上的理論和實驗研究進一步驗證了轉(zhuǎn)移興奮灶針法中遠端穴位選取健側(cè)四肢腧穴的合理性。

外關(guān)，為八脈交會穴，是手少陽三焦經(jīng)的絡(luò)穴，而手少陽三焦經(jīng)又稱“耳脈”，正如其循行所言“……系耳后，直上出耳上角”“其支者，從耳后入耳中，出走耳前……”《針灸甲乙經(jīng)》記載：“耳聾燉燉渾渾無所聞，外關(guān)主之?！盵2]外關(guān)可以疏通少陽氣血，為治療耳部疾病的要穴。馬圓等[5]研究發(fā)現(xiàn)，外關(guān)穴為耳鳴患者壓痛敏感點，是各代醫(yī)家治療耳鳴的要穴。曾統(tǒng)軍[6]運用功能性磁共振成像方法證明，外關(guān)穴可以激活大腦顳葉區(qū)域，大腦顳葉為耳鳴的相關(guān)腦區(qū)，進一步證明了外關(guān)治療耳鳴的機制。

神門，是安定心神的門戶，刺激神門可調(diào)理心腦和官感失常，從而起到寧神養(yǎng)神、舒神醒神的作用[7]。耳鳴是大腦皮層異常興奮，中樞代償反應(yīng)的結(jié)果[8]，針刺神門穴可以調(diào)控大腦興奮/抑制間的動態(tài)平衡[9]，達到對抗焦慮和寧心安神的效果。

聽會、翳風(fēng)，兩穴均為耳周之穴，《針灸大成·百癥賦》中云：“耳聾耳鳴氣閉，全憑聽會翳風(fēng)?！盵10]根據(jù)經(jīng)脈循行，耳與少陽經(jīng)關(guān)系最為密切，聽會穴為足少陽膽經(jīng)之腧穴，翳風(fēng)穴是手足少陽經(jīng)之會，符合“腧穴所在，主治所及”的理論，通過直接刺激病變部位，疏通耳部經(jīng)脈氣血，達到治療耳鳴的目的。手少陽經(jīng)自手走頭，足少陽經(jīng)從頭走足，針刺二經(jīng)之聽會、翳風(fēng)穴，使少陽經(jīng)氣升降有序，互相協(xié)調(diào)，在耳鳴的治療中能夠起到重要作用。研究表明，針刺聽會穴可以刺激耳大、耳顳神經(jīng)，調(diào)節(jié)耳周循環(huán)，增加耳內(nèi)供血供氧，修復(fù)聽神經(jīng)[11-12]。方劍喬教授采用針刺聽會等耳前三穴，結(jié)合中藥辨證治療，在改善耳鳴耳聾中取得較好療效[13]。聽會穴處有耳顳神經(jīng)及枕大神經(jīng)走行，而在翳風(fēng)穴處又有耳大神經(jīng)走行，現(xiàn)代研究表明，刺激翳風(fēng)穴能激活聽覺系統(tǒng)。而腦區(qū)中樞重塑是形成耳鳴的重要原因[14]，丁雷等[15]認(rèn)為針刺翳風(fēng)、聽會可以調(diào)整中樞可塑性，從而達到治療耳鳴的目的。但謝教授強調(diào)，耳部取穴宜少，宜輕手法淺刺，起應(yīng)答作用，手法過重可使局部神經(jīng)過度興奮，可能加重耳鳴。

翳明，作為最常應(yīng)用的經(jīng)外奇穴之一，是治療耳鳴、失眠以及多種精神疾病方面的重要穴位。耳鳴患者常伴有失眠及焦慮抑郁等情志問題，現(xiàn)代研究證明翳明下方有耳大神經(jīng)、迷走神經(jīng)、交感干的頸上神經(jīng)節(jié)，針刺翳明可以調(diào)節(jié)自主神經(jīng)紊亂，改善情緒，使機體保持良好的精神狀態(tài)，改善患者耳鳴[16-17]。

百會，位于巔頂，是為諸陽之會，早在《針灸甲乙經(jīng)》中就有言：“耳鳴，百會及頷厭……皆主?！盵2]百會，又曰三陽五會，是手足三陽經(jīng)與足厥陰和督脈交會之處，針刺該穴能溝通全身諸經(jīng)經(jīng)氣，平衡陰陽，通調(diào)全身經(jīng)氣以清養(yǎng)耳竅。百會穴下方有神經(jīng)、動靜脈、大腦皮層運動區(qū)等，針刺百會可以刺激大腦皮層，調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)及內(nèi)耳血液循環(huán)，改善耳鳴[18-19]；還可以改善患者睡眠[20]；通過抗焦慮及雙向調(diào)節(jié)，改善患者耳鳴[21]。

3 轉(zhuǎn)移興奮灶針法治療耳鳴機制

轉(zhuǎn)移興奮灶針法，充分體現(xiàn)了腧穴的遠治功效。該針法遵循了經(jīng)絡(luò)治療中“近病遠治”的選穴治療原則，通過針刺遠端腧穴來激發(fā)本經(jīng)經(jīng)氣，進而達到治療頭面部疾病的目的，使氣血上行于頭面部，這與“經(jīng)脈所通，主治所及”的治療規(guī)律完全相合。如上病下取，多用于治療耳鳴、疼痛、炎癥等局部神經(jīng)興奮的疾病，即將患處興奮灶轉(zhuǎn)移。耳鳴為大腦皮層異常興奮的結(jié)果，重刺激健側(cè)遠端腧穴，造成一個新的強興奮灶，輕刺激耳周起應(yīng)答作用，遠端興奮強度遠遠高于患部，使患部的興奮度相對下降。先刺遠穴，后刺近穴的治則，是根據(jù)李梴[1]《醫(yī)學(xué)入門·針灸》中“先下主針（不病處）而后下應(yīng)針（病處），主針氣已行而后針應(yīng)針”所創(chuàng)，先主后應(yīng)，主瀉應(yīng)補，針尖朝上，上傳經(jīng)氣，使經(jīng)絡(luò)通暢，陰平陽秘。因此，轉(zhuǎn)移興奮灶針法可以通過觸發(fā)經(jīng)絡(luò)的感傳，調(diào)達氣血，平衡陰陽，清養(yǎng)五官，從而治療耳鳴。

4 典型病例

某男，49歲，職員，2021年10月9日初診。 主訴：持續(xù)雙耳耳鳴9個月。患者于9個月前因工作勞累后出現(xiàn)雙耳持續(xù)性蟬鳴，聽力無明顯下降，遂就診于南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院，耳鼻喉?？茩z查及頭顱磁共振檢查等均無異常，電測聽提示雙耳聽力正常，診斷為神經(jīng)性耳鳴，予糖皮質(zhì)激素及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，耳鳴均無改善?，F(xiàn)癥：持續(xù)雙耳蟬鳴音，失眠易醒，口干口苦，大便軟硬適中，每日1次，小便基本正常，舌質(zhì)淡紅，苔白中夾黃，脈細(xì)略弦。四診合參，中醫(yī)辨病為耳鳴，辨證當(dāng)屬肝腎陰虛、虛火上擾；西醫(yī)診斷：原發(fā)性耳鳴（雙耳）。治宜滋補肝腎、引火下行、清養(yǎng)耳竅，采用上補下瀉針法，首先針刺合谷、神門，采用重手法深刺，用瀉法，針尖朝上，使經(jīng)氣上傳；隨之針刺耳周之聽會、翳風(fēng)、翳明，采用輕手法淺刺，用補法，與合谷、神門相呼應(yīng)。最后輕手法淺刺百會，用補法以調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)陽氣，滋養(yǎng)耳部清竅。每次留針20 min，一周2次。囑忌食辛辣、煙酒、咖啡、茶葉等易導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)興奮的食物。

2021年10月16日次診?；颊咦栽V經(jīng)治療后耳鳴較前明顯好轉(zhuǎn)，口干苦、失眠等癥狀明顯改善，二便尚調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄略黃，脈細(xì)。患者病癥好轉(zhuǎn)，效不更方，遂繼續(xù)依上法針灸治療。

2021年10月23日三診。訴耳鳴大減，口干口苦、失眠易醒等癥微，舌淡紅、苔薄，脈細(xì)?；颊唠m諸癥大除，但肝腎之陰待復(fù)，遂擬滋補肝腎湯加減，以善其后，3個月后電話隨訪，耳鳴未再復(fù)發(fā)。

按語：患者持續(xù)雙耳蟬鳴音，失眠易醒，口干口苦，脈細(xì)弦，屬肝腎陰虛之耳鳴，治療當(dāng)滋補肝腎、引火下行、清養(yǎng)耳竅，重刺合谷、神門以滋補肝腎、引火下行，淺刺聽會、翳風(fēng)、翳明及百會清養(yǎng)耳竅。

5 結(jié)語

現(xiàn)代社會生活工作壓力過大，導(dǎo)致耳鳴發(fā)病率逐年升高，但西醫(yī)治療耳鳴療效差強人意。旴江流域名醫(yī)輩出，謝教授作為旴江謝氏五官科第六代傳人，家傳師授，根基深厚。天祖父謝懷翎即推崇明代李梴的“上補下瀉”異穴補瀉針法，祖母楊滿金將異穴補瀉針刺操作方法具體化，并傳于謝教授。謝教授結(jié)合五官生理病理特點，進一步對異穴補瀉針法繼承創(chuàng)新，開創(chuàng)了旴江謝氏五官特色針灸的轉(zhuǎn)移興奮灶針灸法，先遠后近、先瀉后補，遠端腧穴重刺激，行瀉法；病灶周圍腧穴后刺，輕刺激，行補法。此操作方法簡單易學(xué)，治療耳鳴頗具療效，彌補了五官科醫(yī)生擅用藥物而忽略針砭外治的不足，值得臨床推廣。