張世翼 夏永良

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 浙江省中醫(yī)院陳意全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室

痤瘡俗稱“粉刺病”“青春痘”等，好發(fā)于青春期，青春期過(guò)后傾向自愈，多出現(xiàn)在頭面、頸部、前胸后背等部位，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)且易反復(fù)，是一種發(fā)生在毛囊和皮脂腺的常見慢性炎癥性皮膚疾病[1]，屬于中醫(yī)“肺風(fēng)粉刺”范疇。其中發(fā)生于25歲以上者稱為“青春期后痤瘡”[2]，其亞型包括持續(xù)性痤瘡、痤瘡復(fù)發(fā)和遲發(fā)性痤瘡[3]。青春期后痤瘡的病因病機(jī)較青春期時(shí)更加復(fù)雜，與遺傳、內(nèi)分泌、精神因素、藥物與化妝品的應(yīng)用以及環(huán)境污染等多種因素有關(guān)[4]，加之不良起居及飲食習(xí)慣、工作壓力的影響，因此更加遷延難愈，且臨床治療存在不良反應(yīng)多、易耐藥、易復(fù)發(fā)[5]等情況，日久還會(huì)形成瘢痕及色素沉著，影響患者情緒及心理健康，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，形成惡性循環(huán)。

《諸病源候論·面瘡候》有云：“面瘡者，謂面上有風(fēng)，熱氣生瘡，頭如米大，亦如谷大，白色者是?！盵6]早在隋代，人們就認(rèn)識(shí)到痤瘡所表現(xiàn)之癥多為粉刺、丘疹、結(jié)節(jié)、膿包及疼痛等火熱或夾濕之象，若治療單以清熱解毒利濕之法，效果常常不佳。究其原因，火熱乃其表征，氣火痰瘀等病理產(chǎn)物阻于玄府、逆于肉理為其根本。夏永良老師系浙江中醫(yī)藥大學(xué)碩士研究生導(dǎo)師，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科、中醫(yī)內(nèi)科教研室副主任，陳意全國(guó)名老中醫(yī)藥專家傳承工作室、浙江省陳意國(guó)醫(yī)名師傳承工作室負(fù)責(zé)人，臨證三十余載，尤善臨證察機(jī)，遣方靈活，屢收良效。筆者有幸跟師隨診，現(xiàn)將夏師應(yīng)用“玄府郁閉”理論治療濕熱郁閉型青春期后痤瘡的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

《素問(wèn)·生氣通天論》中就有關(guān)于痤瘡病因病機(jī)的記載：“汗出見濕，乃生痤疿。高梁之變，足生大丁，受如持虛。勞汗當(dāng)風(fēng)，寒薄為皶，郁乃痤?！蓖醣⑨尀椋畀彽陌l(fā)生是由于陽(yáng)氣內(nèi)虛，風(fēng)寒之氣客于膚腠，久則熱怫內(nèi)余，脂液凝于玄府，即由郁致痤。歷代各醫(yī)家對(duì)“郁”的闡釋各有不同，總體分為兩類：外感或內(nèi)傷。隨著時(shí)代進(jìn)步，外感因素已較少發(fā)生，而內(nèi)傷之“郁”于現(xiàn)代社會(huì)最常見，諸如頻繁熬夜、多食刺激之物、精神壓力大等因素皆可引起，其病機(jī)多為丹溪所云六郁之“氣郁、濕郁、痰郁、火郁、血郁、食郁”等[7]。夏師認(rèn)為，“郁”者，實(shí)為閉阻壅滯之意，其中尤以玄府閉塞為重，若玄府壅遏，開闔失司，則營(yíng)氣不從，經(jīng)脈阻滯，瘀滯不除，郁而化火，堆積肌表，痤瘡乃生。

2 “玄府郁閉”理論

“玄府”一詞源于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)·水熱穴論》云：“……所謂玄府者，汗空也。”汗空通假為汗孔，乃狹義上的玄府，王冰在注釋中將其解釋為汗液聚集外出的孔竅。劉完素在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上擴(kuò)大了對(duì)玄府的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為玄府是世間萬(wàn)物之氣升降出入的場(chǎng)所[8]，包括身體內(nèi)部、身體與自然、自然與自然之間氣液流通的通路，即玄府乃“氣液之隧道紋理”。這種通路結(jié)構(gòu)細(xì)微，肉眼無(wú)法窺探，故被稱為廣義上的玄府，具有調(diào)節(jié)營(yíng)衛(wèi)周流、氣血津液運(yùn)行及代謝的作用，其開闔保證了人體的正常生理活動(dòng)。

《外科正宗·肺風(fēng)粉刺酒齄鼻》有云：“粉刺屬肺，齄鼻屬脾，總皆血熱郁滯不散，所謂有諸內(nèi)，形諸外。”[9]從痤瘡好發(fā)部位看，多位于頭面、后背等部[10]，蓋頭為諸陽(yáng)之會(huì)，足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及督脈行于背而走頭，皆為陽(yáng)氣主事[7]，在表在上，屬于表位；從痤瘡癥狀表現(xiàn)看，大多為膿皰丘疹、紅腫熱痛[10]，多屬郁熱夾濕在里。由于各種原因產(chǎn)生的氣火痰瘀等病理產(chǎn)物郁阻陽(yáng)氣，陽(yáng)氣有余，不能散越，導(dǎo)致怫熱內(nèi)作，堵塞玄府，郁火內(nèi)生；同時(shí)氣機(jī)不得宣展，氣不行則濕邪愈滯，故痤瘡多有夾濕之征。玄府貴開闔，氣液喜通暢[11]，若玄府失于開通而閉塞，精氣血津液運(yùn)行受阻，當(dāng)升者不得升，當(dāng)降者不得降，又化為阻礙陽(yáng)氣的病理產(chǎn)物，與郁火相合，在皮膚腠理中不斷壅滯蓄積，二者互為因果，相互影響，玄府日益壅塞，郁熱日增益盛，上攻頭面，日久不愈，故治當(dāng)以宣通玄府、清化郁熱，兼以化濕，才能“推陳出新”，輒收佳效。

3 治則治法

針對(duì)痤瘡伴紅腫熱痛或瘙癢、皮膚油膩或伴脫發(fā)、不畏風(fēng)寒、口瘡口臭、口干口苦、大便黏滯或干、舌紅苔薄膩等熱象偏盛者，夏師常治以開表閉、清郁熱之法，方以麻黃連軺赤小豆湯加減為基礎(chǔ)，再針對(duì)產(chǎn)生在里郁熱的不同病機(jī)，加以不同治法。

辛味入肺，《本草備要》謂 “辛者能散能潤(rùn)能橫行”[12]，行氣則血旺，散結(jié)開竅，使邪氣宣散于表。劉河間[13]在《素問(wèn)玄機(jī)原病式》中有云：“蓋辛熱之藥能開發(fā)腸胃郁結(jié)，使氣液宣通，流濕潤(rùn)燥，氣和而已?！惫试陴畀彽闹委熤?，夏師常主以辛味開玄府，郁結(jié)開，則氣液通。麻黃連軺赤小豆湯出自《傷寒論》第262條：“傷寒瘀熱在里，身必黃，麻黃連軺赤小豆湯主之。”該方有發(fā)汗解表、利小便、清在里之郁熱之用，常用于郁熱在里、病位偏表的各類疾病。方中麻黃辛溫，入肺經(jīng)，《神農(nóng)本草經(jīng)》中載：“主中風(fēng)傷寒頭痛溫瘧，發(fā)表，出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅(jiān)積聚?！盵14]其性輕揚(yáng)上達(dá)，無(wú)氣無(wú)味，乃氣味之最清者，善走竄開通玄府，可達(dá)其他藥物藥力不及之處，開通腠理、解除郁閉，最適于各種在表之證的治療。麻黃配合杏仁，一宣一降，宣調(diào)氣機(jī)，順應(yīng)肺性，通調(diào)水道，使?jié)駸嵝⒂诒?；本方中之連軺，劉渡舟教授認(rèn)為可由連翹代替[15]，張錫純先生[16]曾言連翹有“升浮宣散，流通氣血，治十二經(jīng)血凝氣聚”之功，乃清透之品，可透邪外出、解散郁熱，故重用以兼顧內(nèi)外；赤小豆、桑白皮性苦寒，配合連翹，三者合用，可清透在里之濕熱郁滯，直達(dá)玄府郁閉之所。

3.1 從火郁論治 若患者平素陽(yáng)熱偏盛，或?yàn)榫瓶?，或恣食肥甘辛辣刺激之物，脾胃運(yùn)化失司，以至濕熱內(nèi)蘊(yùn)，或壅滯脾胃，或蘊(yùn)結(jié)大腸，阻滯玄府，氣津失運(yùn)，邪氣不得泄越，郁內(nèi)不宣，化而為火，往往夾濕上沖頭面，發(fā)而為痤。單從濕熱論治，不得其效，若加強(qiáng)透發(fā)郁熱、通調(diào)氣機(jī)之用，因勢(shì)利導(dǎo)，給邪以出路，可使郁熱之邪或宣散于表，或直折于中，或通瀉于下，故夏師常以麻黃連軺赤小豆湯搭配升降散[17]，或加以葛根芩連湯以升清降濁、通調(diào)氣機(jī)、肅清濕熱。升降散完名于清代楊栗山[18]，方中僵蠶純走絡(luò)中血分，化濁中清氣，辟怫郁邪氣；蟬衣善升，兼走絡(luò)中氣分，二者皆為升浮之品，氣味俱薄，可透氣于外，宣降郁火，引清氣上達(dá)；片姜黃祛邪伐惡，行氣解郁，通散上焦郁遏；大黃涼降郁熱，上下通行，二者相合，則可降陰中之濁陰，疏通里氣而清小腸，使?jié)癫慌c熱相搏，其勢(shì)必孤。諸藥配伍，一升一降，內(nèi)外通和，三焦暢達(dá)，則濕熱壅塞之邪頓消，玄府郁結(jié)之熱宣暢。葛根黃芩黃連湯出自《傷寒論》，主太陽(yáng)陽(yáng)明協(xié)熱下利，其重葛根，以甘辛而涼，入脾胃之經(jīng)，解肌發(fā)表，升發(fā)清陽(yáng)，柯琴[19]謂其“氣輕質(zhì)重”，同時(shí)先煎而后納諸藥，則“解肌之力優(yōu)而清中之氣銳”；黃芩、黃連皆味苦性寒之品，其性寒能清熱，味苦可燥濕，故善清陽(yáng)明濕熱邪氣之壅塞。三方并用，使郁邪避無(wú)可避，通過(guò)清上、調(diào)中、治下之法，而使玄府通暢，痤瘡自平。

3.2 從氣郁論治 費(fèi)伯雄[20]云：“所欲不遂，郁極火生。”時(shí)代高速發(fā)展，生活節(jié)奏加快，情志郁結(jié)于里漸成諸多疾病發(fā)生的主要原因。肝喜通調(diào)而惡抑郁，若肝氣郁結(jié)，失于疏泄，久化郁火，火灼陰津，津虧液耗，三焦氣機(jī)不展，閉塞玄府，合郁火上攻，發(fā)而為痤，故治當(dāng)行肝氣降肝火，郁氣一散，諸邪火自滅；土虛木賊，故治當(dāng)注意顧護(hù)脾胃，正如仲景云：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾?！狈拆畀彴橐娗橹静粫常蚣痹暌着?，或月經(jīng)失調(diào)，或痤瘡發(fā)生與月經(jīng)周期相關(guān)，舌紅脈弦或沉者，正如《四言舉要》云“火郁多沉”[21]，夏師常施以麻黃連軺赤小豆湯合丹梔逍遙散[17]或小柴胡湯疏肝解郁。丹梔逍遙散疏肝解郁、健脾和營(yíng)、兼清郁熱，適于肝郁而兼脾虛患者；小柴胡湯既是和解少陽(yáng)之劑，又為調(diào)和肝膽脾胃之良方，劉渡舟教授評(píng)價(jià)“此方調(diào)氣開郁，以利升降出入之機(jī)”[22]，情志開暢，伏火已降，氣血沖和，沖任調(diào)暢，郁火清散，玄府暢達(dá)，無(wú)郁于內(nèi)。

3.3 從瘀滯論治 周學(xué)海[23]引葉天士云：“久病氣血推行不利，血絡(luò)中必有瘀凝。”肝郁日久，氣滯血不運(yùn)，停而生瘀；或郁火灼津煉液，痰濁滯留，壅其經(jīng)脈，血不能行；或水飲內(nèi)聚，阻滯脈道，瘀血由生，病久血滯入絡(luò)，氣血津液代謝失常日久，導(dǎo)致痰瘀閉塞玄府，瘀熱互結(jié)，熱毒相搏，成為致病之根，痤瘡遷延不愈。在疾病后期，夏師常以麻黃連軺赤小豆湯配合丹皮、赤芍、丹參、紫草、茜草等活血涼血化瘀之品以善其后。丹皮、芍藥味苦微寒，既可活血散瘀，又可涼血而清散郁熱?！兜门浔静荨分休d“（丹參）養(yǎng)血活血，生新血，去宿血”[24]，與芍藥配伍可清血瘀，使新血生、舊血去，同時(shí)還具有清心中郁火之功，可助其開暢情志。紫草、茜草，味苦氣寒，可清血中郁熱、利九竅、通脈絡(luò)、達(dá)皮毛，凡諸血證，并建奇功。諸藥合用，活血涼血，化瘀散郁，新血通行，玄府不郁，瘡結(jié)消散。

4 病案舉隅

患者陸某，男，31歲，2020年11月22日初診。主訴：面發(fā)痤瘡10年余，加重?cái)?shù)月?？滔拢好姘l(fā)痤瘡，兩頰、鼻周、下頜尤甚，伴有膿皰，顏面油膩，鼻頭色紅，口瘡口臭，口干口苦，多食易饑，夜寐打鼾，大便黏滯，舌暗紅體大苔薄膩，脈滑。訴平素應(yīng)酬較多，喜歡飲酒。病屬痤瘡，辨為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、經(jīng)絡(luò)瘀滯之證，治以清熱利濕、宣郁通絡(luò)之法，方用麻黃連軺赤小豆湯合升降散、葛根芩連湯加減。處方：麻黃5 g，連翹15 g，赤小豆30 g，忍冬藤30 g，蟬衣5 g，僵蠶9 g，郁金10 g，虎杖15 g，葛根30 g，炒黃芩9 g，炒黃連5 g，石菖蒲10 g，制遠(yuǎn)志10 g。共14劑，日1劑，早晚餐后半小時(shí)水煎分服。囑忌食辛辣，減少飲酒。

2020年12月13日二診。訴調(diào)整飲食后，兩頰痤瘡大減，鼻周仍有，大便黏滯、口苦口臭、夜寐打鼾均有好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈滑。原方加丹參15 g、赤芍10 g。共14劑，服法同前。

2020年12月27日三診。面部痤瘡、鼻頭色紅、夜寐打鼾、多食易饑感等均較前好轉(zhuǎn)，偶有口干口苦口臭，大便正常，舌暗紅苔薄，脈滑。繼守原方14劑，服法同前。

2021年1月17日四診。面部痤瘡明顯好轉(zhuǎn)，口苦口臭已除，大便偏干，咽喉不適，舌質(zhì)暗紅苔薄黃，脈滑。改炒黃芩、炒黃連為生黃芩、生黃連，增虎杖至20 g。共14劑，服法同前。

2021年1月31日五診。面油痤瘡基本痊愈，大便質(zhì)可，牙齦浮腫，訴可能與使用地暖和近期食葷增多有關(guān)。上方增丹皮10 g、升麻20 g。共14劑，服法同前。

按：患者久居江浙濕熱之地，形豐體碩，平素飲酒甚多，恣食肥甘辛辣之物，濕熱之證有源可循，見面油痤瘡，鼻頭色紅。酒食不化，濕熱蘊(yùn)結(jié)，氣津失暢，化而為郁，玄府為之閉塞，郁熱夾濕上攻，發(fā)為頭面痤瘡；鼻頭為脾胃所候，中焦?jié)駸?，郁火上攻，阻塞玄府，則鼻頭色紅，口瘡口臭、口干口苦亦可證之；濕熱阻滯氣機(jī)，鼻竅不利，故夜寐打鼾；濕熱蘊(yùn)結(jié)大腸，則見大便黏滯不暢；舌脈亦為一派濕熱內(nèi)蘊(yùn)之象。

臨證總以麻黃連軺赤小豆湯解毒排膿，通暢玄府，開肌表之閉塞，以升降散升清降濁、宣通郁熱，以葛根芩連湯肅清蘊(yùn)結(jié)陽(yáng)明濕熱；加忍冬藤清熱通絡(luò)，菖蒲遠(yuǎn)志化痰開竅。二診時(shí)各癥好轉(zhuǎn)，舌苔亦見轉(zhuǎn)凈，但舌質(zhì)仍暗紅，是為瘀滯之象，故添丹參、赤芍涼血活血。三診時(shí)患者訴服藥后易饑感減甚，是為脾胃火熱漸平之象。四診、五診又見咽喉疼痛、大便干結(jié)、牙齦浮腫等火象，四診改炒黃芩、炒黃連為生，并增虎杖以瀉熱通便；五診添丹皮、升麻為合入清胃散之意。本案患者服藥共2個(gè)月左右，玄府通暢則濕熱漸退，痤瘡基本只留痘印。夏師認(rèn)為內(nèi)蘊(yùn)之郁熱易反復(fù)，且夾濕亦難消，故囑其食飲有節(jié)、起居有常，預(yù)防復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語(yǔ)

痤瘡是一種發(fā)生在毛囊和皮脂腺的常見慢性炎癥性皮膚疾病，常遷延難愈。夏師基于“玄府郁閉”理論，認(rèn)為玄府壅塞，開闔失司，經(jīng)脈阻滯，郁而化火，痤瘡乃生，治當(dāng)宣通玄府、清化郁熱，兼以化濕，則氣機(jī)舒展，津液流通，濕熱之郁阻可祛，痤瘡可消。臨證譴方以麻黃連軺赤小豆湯加減為基礎(chǔ)，若火郁夾濕閉阻玄府者，夏師因勢(shì)利導(dǎo)，常合升降散或葛根芩連湯升降清濁、通調(diào)氣機(jī)、肅清濕熱；若氣郁化火閉阻玄府者，夏師常合丹梔逍遙散或小柴胡湯調(diào)氣開郁、清散郁火；若氣血津液代謝失常日久，痰瘀閉塞玄府者，夏師常以麻黃連軺赤小豆湯配合丹皮、赤芍、丹參、紫草、茜草等活血涼血化瘀之品以善其后。此外，夏師認(rèn)為郁熱夾濕之痤瘡易反復(fù)，故常囑患者注意食飲、起居等，預(yù)防復(fù)發(fā)。