王寧 李竹英 郅扶旻

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA）是以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)的特殊類型哮喘，常于夜間及凌晨發(fā)作，咳嗽性質(zhì)為慢性、反復(fù)性的刺激性干咳，咳嗽比較劇烈，無痰或少痰，不伴有可明顯察覺的喘息、氣急等癥狀或體征，但存在與典型哮喘相似的氣道高反應(yīng)性，上呼吸道感染、冷空氣、灰塵和油煙等易成為咳嗽的誘因或加重因素[1]。本病的發(fā)生受遺傳、免疫、環(huán)境等多方面因素影響，發(fā)病機制至今尚未完全明確，但普遍認(rèn)為主要與氣道炎癥、氣道高反應(yīng)性和氣道重塑等有關(guān)[2]。由于本病多在夜間及凌晨發(fā)作，患者的生活質(zhì)量因此受到影響，若病情控制不當(dāng)，部分患者可能發(fā)展為典型哮喘。西醫(yī)治療本病主要依據(jù)哮喘的治療原則，常用糖皮質(zhì)激素、支氣管舒張劑、白三烯受體調(diào)節(jié)劑等藥物進(jìn)行治療，但往往難以根治。CVA常表現(xiàn)為慢性咳嗽，可歸為中醫(yī)學(xué)“咳嗽”范疇進(jìn)行辨證論治。李竹英教授為黑龍江省名中醫(yī)、首屆龍江名醫(yī)、黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)二級教授、黑龍江省名老中醫(yī)傳承工作指導(dǎo)教師、第二批省級名中醫(yī)藥專家傳承工作室負(fù)責(zé)人，從醫(yī)30載，在中醫(yī)藥治療呼吸系統(tǒng)疾病方面積累了豐富的經(jīng)驗，尤其是對CVA的治療有著獨到的見解。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，本文旨在淺析李教授治療CVA的臨證經(jīng)驗，以饗讀者。

1 CVA中醫(yī)病機要點

歷代醫(yī)家將咳嗽的成因分為外感和內(nèi)傷，病位在肺，正如《景岳全書·咳嗽》中云“咳嗽雖多，無非肺病”[3]，李中梓[4]亦在《醫(yī)宗必讀·咳嗽》中接續(xù)了張景岳對咳嗽分類的觀點，認(rèn)為咳嗽“總其綱領(lǐng)，不過內(nèi)傷外感而已”?？人允怯筛鞣N病因?qū)е路蜗凳懿《l(fā)。陳修園[5]在《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)·咳嗽》中言：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。然肺為氣之主，諸氣上逆于肺則嗆而咳，是咳嗽不止于肺，然不離于肺也?！睆堉韭擺6]亦云：“五臟六腑之邪，皆上歸于肺而為咳也?！碧崾玖丝人圆∨K為肺，涉及他臟。基于先賢的研究，李教授從中醫(yī)整體觀念的角度出發(fā)，認(rèn)為各臟腑氣機失調(diào)累及肺臟，導(dǎo)致肺失宣肅，均可發(fā)為本病，故CVA病位其本在肺，聯(lián)及脾、腎、肝、心諸臟，病因病機多與肺之風(fēng)邪、脾之痰飲、腎之虛損、肝之氣火以及心之火瘀相關(guān)，其中肺之風(fēng)邪是本病的主要誘發(fā)因素，外風(fēng)引動肺內(nèi)之伏風(fēng)夙根是CVA的重要病機，并且“風(fēng)邪致病”貫穿本病的始終。此外，痰、瘀既是臟腑功能失調(diào)生成的病理產(chǎn)物，又是病因，如此循環(huán)往復(fù)，使病情膠著，纏綿難愈。本病病程遷延，反復(fù)發(fā)作，久病致虛，病機虛實夾雜。

2 CVA的五臟辨證治療

李教授認(rèn)為，臨證時本病除止咳化痰以治標(biāo)，更要辨證而知其源，關(guān)注病情傳變與向愈，謹(jǐn)守病機，通過辨五臟而論治，調(diào)達(dá)五臟之氣，祛除五臟之邪，藥達(dá)病所則諸證自愈，正合仲景“五臟元真通暢，人即安和”之意。

2.1 肺之風(fēng)邪 肺位上焦，居隔膜之上，《素問·病能論》曰：“肺為藏之蓋也?！薄独硖撛b》中亦云：“肺為五臟之天。”[7]肺居高位，抵御邪氣侵襲，保護(hù)諸臟[8]。肺上連氣道，開竅于鼻，外合皮毛，與外界息息相通。肺氣通過宣發(fā)肅降運動，調(diào)節(jié)一身之氣，主司人的呼吸功能。然肺為清虛而嬌嫩之臟，不耐邪侵，易于受病，內(nèi)外之邪均可犯之?！端貑枴び駲C真臟論》云：“風(fēng)為百病之長?！憋L(fēng)屬陽邪，其性開泄，易襲陽位，從皮膚、毛竅、口、鼻而入?！督饏T翼·咳嗽統(tǒng)論》亦云：“皮毛者肺之合，皮毛受邪，必內(nèi)合于肺?！盵9]由此可見，風(fēng)邪侵襲，最易犯肺，《金匱要略》云“風(fēng)舍于肺，其人則咳”，肺不得宣，氣不得降，故上逆而為咳。若邪氣不能盡除，風(fēng)邪留伏于肺，由外邪引動，內(nèi)外合邪，宣肅失司，復(fù)作咳嗽[10]。因此，李教授認(rèn)為CVA病位主要在肺，主要誘發(fā)因素為風(fēng)邪，風(fēng)邪致病貫穿本病始終，風(fēng)邪亦分內(nèi)外，外風(fēng)引動肺內(nèi)之伏風(fēng)是CVA的重要病機?！帮L(fēng)邪留伏于肺”與CVA存在慢性氣道炎癥的發(fā)病機制是一致的，冷空氣、灰塵和油煙等誘發(fā)因素則可視作為“外風(fēng)”。CVA患者臨床多表現(xiàn)為刺激性咳嗽，無痰或少痰，并多伴鼻癢、噴嚏、咽癢、惡風(fēng)等風(fēng)邪所致的癥狀，李教授在治療時主張祛風(fēng)宣肺，同時結(jié)合風(fēng)邪夾雜的不同邪氣進(jìn)行辨證施治，以止嗽散為主方加減化裁祛外風(fēng)，以蟬蛻、僵蠶等蟲類藥搜肺內(nèi)之伏風(fēng)，咳嗽劇烈者加罌粟殼、白果以斂肺氣、止咳逆，咽癢者酌加木蝴蝶、牛蒡子、金蕎麥以祛風(fēng)利咽。偏于風(fēng)寒者，常合桂枝加厚樸杏子湯疏風(fēng)散寒、宣肺止咳；咳甚者加麻黃、防風(fēng)宣肺祛邪。偏于風(fēng)熱者，常輔以銀翹散辛涼解表；熱盛加黃芩瀉肺清熱；咽痛者，酌加玄參、山豆根以解毒利咽。對于寒熱偏性不甚明顯，而燥性偏勝者，治宜潤肺止咳，常用北沙參、天門冬，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“燥勝則干”，口干口渴者，加栝樓根、玉竹、石斛生津潤燥；偏于溫燥者，酌加桑葉、枇杷葉清肺止咳；偏于涼燥者，酌加紫蘇葉、前胡輕宣涼燥。若肺氣虛，衛(wèi)表不固，出現(xiàn)咳聲低、短氣、易外感等表現(xiàn)者，合玉屏風(fēng)散固表斂肺。

2.2 脾之痰飲 脾主運化水谷精微和水液，其氣主升，喜燥惡濕。脾將化生的精微物質(zhì)和水液上輸于肺，通過肺氣的宣降以輸布至周身，滋養(yǎng)人的臟腑形體官竅，并完成水液代謝。其中部分水谷精微化為清輕之谷氣，與肺吸入的清氣相合化為宗氣，而宗氣是人體一身之氣的重要來源，故云“肺為主氣之樞，脾為生氣之源”。生理物質(zhì)輸送的通道在病理情況下也會貯存病理產(chǎn)物，如《證治匯補》中云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器?！盵11]脾虛則不能運化水谷而生濕，濕聚化飲，飲凝為痰，痰飲上犯于肺，阻遏肺氣，宣肅失司，發(fā)為咳嗽。脾受濕困，氣血津液乏源，臟腑失于濡養(yǎng)，肺氣亦虛，若脾虛不解，頑痰固肺，正如《丹溪心法》中言：“凡痰之為患，為喘為咳?！盵12]一經(jīng)外邪引動，痰阻氣道，咳嗽復(fù)作，遷延難愈。清代名醫(yī)沈金鰲[13]19在《雜病源流犀燭》中言：“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳?！狈纹馓搶?dǎo)致的肺內(nèi)頑痰是CVA病程長、易反復(fù)發(fā)作的病理基礎(chǔ)之一[14]，此類患者臨床常見刺激性咳嗽，咯少量黏痰，伴乏力、胸脘滿悶、納差等表現(xiàn)。李教授認(rèn)為，從脾論治咳嗽的關(guān)鍵在于健脾燥濕以澄源，化痰宣肺以復(fù)舊，脾健濕祛則痰無以生，肺氣通利則咳嗽自愈?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“久咳不已，當(dāng)補脾以生金……咳嗽自愈?！盵15]脾氣健運則氣血生化，肺衛(wèi)之氣得以充養(yǎng)，人體衛(wèi)外祛邪之力增強，此即“脾實則肺金有養(yǎng)，皮毛有衛(wèi)，已入之邪易以出，后來之邪無自而入矣”[16]。臨證常用六君子湯化裁以健脾燥濕化痰，痰涎較多者合用苓桂術(shù)甘湯溫之；兼外寒者合小青龍湯散寒蠲飲、宣肺止咳；痰郁化熱者酌加桑白皮、桔梗、瓜蔞、蘇子、黃芩、浙貝母、白屈菜清肺降氣、化痰止嗽；若痰阻胸膈，氣機不暢，胸悶明顯者合用半夏厚樸湯行氣化痰；脾虛納差者，合參苓白術(shù)散或小建中湯補脾益胃，以復(fù)中州運化之職。

2.3 腎之虛損 腎藏精、主納氣、主水液，內(nèi)含元陰元陽，為五臟之本?！夺t(yī)碥·雜癥·氣》云：“氣根于腎，亦歸于腎，故曰腎納氣，其息深深；肺司呼吸，氣之出入，于是乎主之。且氣上升，至肺而極，升極則降，由肺而降，故曰肺為氣主。腎主納氣，故丹田為下氣海；肺為氣主，故胸中為上氣海?！盵17]呼吸運動的本質(zhì)是人體臟腑對氣機的維持和調(diào)節(jié)，在這個過程中肺腎兩臟發(fā)揮著重要作用，并且肺與腎彼此間亦聯(lián)系密切，正如《靈樞·本輸》中云“少陰屬腎，腎上連肺”，肺主氣之升降，腎主氣之?dāng)z納，故肺腎陰精陽氣充足，則呼吸正常。

肺與腎經(jīng)脈相連，精氣相通，陰陽互資，亦“同病相憐”。若素體稟賦不足或久病及腎，腎氣不足，下元失固，氣失攝納，則呼吸淺短，適逢子病及母，肺氣亦虛，宣降失常，其氣上逆而為咳；腎虛失于制水，水邪循脈上襲于肺，亦導(dǎo)致咳嗽。若咳嗽反復(fù)發(fā)作，久病傷及肺陰，不能下滋于腎，腎陰不足[18]，虛火內(nèi)生，上炎灼肺則加重咳嗽。腎陰為陰之根本，腎陰虛，肺陰亦虛，二者互為因果，終成肺腎陰虛之證[19]。此外，陰陽互根，腎陰虛日久累及腎陽，以致腎陽不足，導(dǎo)致陰陽兩虛，且腎陽虛，溫煦失司，推動無力，水液不化，痰飲內(nèi)生，痰阻于肺，則咳嗽加劇，甚至出現(xiàn)咳喘之癥。李教授認(rèn)為，CVA病程長，久咳伴腎虛者，若控制不當(dāng)，可能發(fā)展為典型哮喘。在治療中，李教授主張以補腎納氣、益肺止咳為主要治則，肺腎氣虛者常用補肺湯合七味都?xì)馔铻榛A(chǔ)方，共奏肺腎雙補、納氣止咳之功，酌加紫菀、苦杏仁降氣止咳，加白術(shù)、太子參更助肺氣；肺腎陰虛者常用二冬二母湯合六味地黃丸化裁以補肺腎之陰、潤燥止咳；陽虛痰阻者，用金匱腎氣丸加巴戟天、淫羊藿、清半夏、苦杏仁、紫菀、炙麻黃溫腎助陽、化痰止咳、宣肺平喘，咳甚者加細(xì)辛、干姜散寒止咳；寒飲盛者合用真武湯助陽化飲；兼短氣者加黨參補肺益氣。此外，李教授臨床治療本病常用五味子，《神農(nóng)本草經(jīng)》載五味子“主咳逆上氣”[20]，《藥性賦》中又有“止咳痰且滋腎水”[21]，五味子酸可斂肺，咸可入腎，是滋腎益肺止咳之要藥。

2.4 肝之氣火 肝主疏泄，主藏血，其氣如樹木，具有升發(fā)、條達(dá)之性?！陡裰掠嗾摗分醒浴八臼栊拐吒我病盵22]，肝具有調(diào)節(jié)人體氣、血、津液的功能，肝疏泄正常則能夠協(xié)調(diào)平衡人體的氣機；肝的升發(fā)之性可促進(jìn)臟腑經(jīng)絡(luò)的功能活動，使其生化不息[23]，正如《雜病源流犀燭》所言“肝和則生氣，生育萬物，為諸臟之生化”[13]153。人體諸臟腑均參與氣機升降的調(diào)節(jié)，然以肺肝為主導(dǎo)，肺氣主降，肝氣主升，肺肝二臟關(guān)系緊密，氣血相助，升降相制，《臨證指南醫(yī)案》有云“肝為風(fēng)木之臟……肺金清肅下降之令以平之……”[24]，故肝氣升發(fā)不至過亢，肺氣肅降不至上逆，二者功能協(xié)調(diào)則氣機升降有序。此外，肺肝二臟經(jīng)脈相連，如《靈樞·經(jīng)脈》所載：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝，別貫膈，上注肺?！?/p>

由上可知，肺肝兩臟在生理功能方面關(guān)系密切，二者在病理上亦聯(lián)系緊密。李教授指出，在臨床中CVA肝失疏泄，肺氣上逆的病機較常見，此即“肺體屬金……鳴聲在鐘，撞鐘在木”[25]之意。若肝氣郁結(jié)，疏泄失職，則肺氣肅降無權(quán)，上逆而為咳；邪氣壅肺，金遂乘木，肝氣升發(fā)不及，肝木抑郁，則加重氣機升降失調(diào)。李教授認(rèn)為，此類患者每遇情志失調(diào)，則咳嗽發(fā)作或加重。若肝氣久郁，化熱化火，循經(jīng)上擾清虛之臟，灼陰耗液，木火刑金，亦引發(fā)咳嗽；此外，久咳耗傷肺氣，肝木侮金，木氣升發(fā)太過，內(nèi)生肝風(fēng)，則見痙咳。李教授臨證治療本病時，對病機屬肝氣郁結(jié)者，常用四逆散為底方以疏肝理氣、調(diào)氣和血、斡旋升降，酌加苦杏仁、紫菀、款冬花、枇杷葉、白屈菜等止咳藥；兼脅肋疼痛者，加川芎、香附、陳皮以行氣活血止痛；情志不暢較甚者，加郁金清心疏肝。由木火刑金，肝火犯肺而致咳者，常用桑白皮、菊花、青黛、海蛤殼、旋覆花、柴胡、枳殼、白芍、白蒺藜、苦杏仁、麥門冬、北沙參、石斛以清肝瀉火、潤肺止咳；肝火熱盛，咽燥、面紅、急躁易怒者加紫草、丹皮、梔子、龍膽草以助清肝；痙咳頻發(fā)者，酌加僵蠶、蟬蛻、蜈蚣、全蝎、地龍等蟲類藥，以熄風(fēng)平肝、解痙止咳。

2.5 心之火瘀 心主血脈，主藏神，在五行中屬火；肺主氣，朝百脈，五行屬金。肺氣助心行血，心血助肺呼吸，又宗氣有貫心脈、司呼吸的功能，從而使心之行血與肺之呼吸的功能更加協(xié)調(diào)。此外，心肺經(jīng)脈相連，《靈樞·經(jīng)脈》云“心，手少陰之脈……其支者，從心系上，挾咽……其直者，復(fù)從心系，卻上肺”，心和肺在結(jié)構(gòu)和生理功能上均聯(lián)系密切，故心病最易傳肺，導(dǎo)致肺系疾病的發(fā)生[26]。

李教授認(rèn)為，CVA患者久咳難愈，精神壓力大，加上其常于夜間發(fā)病，睡眠質(zhì)量下降，易引起焦慮、煩躁，日久則心火內(nèi)生，火盛則乘金，循經(jīng)脈氣血灼肺耗氣，影響肺氣宣肅，使病情進(jìn)一步加重。再者，久咳肺氣壅塞，傷及肺絡(luò)，導(dǎo)致肺絡(luò)組織結(jié)構(gòu)改變，氣血津液運行輸布異常，邪入血分[27]，加之肺氣不暢，助心行血力弱，易致血瘀，故本病病程長者，需要考慮存在肺絡(luò)瘀阻的病機。李教授在臨證中對本病兼見心火盛者，在宣肺止咳的基礎(chǔ)上，常合柴胡加龍骨牡蠣湯或?qū)С嗌⒁郧寤饘幮?、?zhèn)靜安神。此外，對患者進(jìn)行心理指導(dǎo)，可以幫助其對抗挫折感，這對病情的恢復(fù)也有重要作用。CVA久病兼肺絡(luò)瘀阻者，常用加丹參、三七、當(dāng)歸、川芎、雞血藤、地龍等藥物以行氣活血通絡(luò)；胸悶者加瓜蔞、枳殼寬胸理氣；胸痛者加元胡活血行氣止痛。

3 病案舉隅

患者李某，女，43歲，2018年10月15日初診。主訴：反復(fù)發(fā)作咳嗽2年余，再次發(fā)作伴加重3 d?；颊咂剿伢w虛易外感，2年前因季節(jié)交替感寒而咳嗽不止，未進(jìn)行規(guī)范治療，此后咳嗽反復(fù)發(fā)作，易由冷空氣或油煙誘發(fā)。3 d前因降溫感受風(fēng)寒邪氣導(dǎo)致咳嗽發(fā)作并加重。刻下：咳嗽劇烈，陣陣頻發(fā)，夜間尤甚，夜寐難安，咽癢，有少量白色黏痰，不易咯出，舌淡、苔薄白，脈浮緩。輔助檢查提示支氣管激發(fā)試驗陽性。西醫(yī)診斷：CVA；中醫(yī)診斷：咳嗽，風(fēng)寒證。治法：祛風(fēng)宣肺、散寒止咳。藥用：桂枝、紫菀、桔梗、陳皮、炙甘草、木蝴蝶各15 g，麻黃、防風(fēng)、苦杏仁、厚樸、白果、白芍、百部、白前各10 g，僵蠶5 g。 共5劑，水煎服。

2018年10月20日二診，患者咳嗽明顯減輕，夜間咳嗽減少故夜寐轉(zhuǎn)安，咽癢緩解，仍有黏痰，納減。處以原方去麻黃、防風(fēng)、白果、桂枝、厚樸、木蝴蝶，加太子參10 g，清半夏、炒白術(shù)各15 g，瓜蔞、茯苓各20 g。繼服7劑，水煎服。

2018年10月27日三診，患者咳止痰消，予玉屏風(fēng)散中成藥，口服1周，并囑避風(fēng)寒、節(jié)飲食，后續(xù)隨訪6個月未復(fù)發(fā)。

按語：患者咳嗽反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，為風(fēng)邪留伏于肺。久咳損傷肺氣，衛(wèi)表不固，受風(fēng)寒邪氣侵襲，肺失宣肅，又外邪引動肺內(nèi)伏風(fēng)，故導(dǎo)致劇烈咳嗽并伴咽癢、咯少量白色黏痰?！凹眲t治其標(biāo)”，方用止嗽散合桂枝加厚樸杏子湯加減，共奏祛風(fēng)宣肺、散寒止咳之功，因該患咳甚故用麻黃以增宣肺祛邪之力；加白果以斂肺止咳而不留邪，《本草綱目》言其入肺經(jīng)，《醫(yī)學(xué)入門》云（白果）“清肺胃濁氣，化痰定喘，止咳”[28]，一宣一斂，以助肺臟恢復(fù)宣發(fā)肅降的功能；加木蝴蝶以祛風(fēng)利咽止癢；加僵蠶搜風(fēng)以祛肺內(nèi)伏風(fēng)、解痙平喘[29]。諸藥并用，以奏祛風(fēng)達(dá)邪、宣肺止咳之效。復(fù)診時患者咳嗽減輕，風(fēng)寒之邪已去，仍有黏痰，納減，此為脾虛運化失職之象，故合用六君子湯以健脾益氣、燥濕化痰，加瓜蔞以助化痰寧嗽。三診患者諸證緩解，予玉屏風(fēng)散顧護(hù)肺衛(wèi)、扶助正氣以善后。

4 結(jié)語

CVA病程較長，病情復(fù)雜，疾病在發(fā)生發(fā)展的過程中會又受到患者體質(zhì)、環(huán)境、飲食、作息、情志等諸多因素的影響，故病機并非一成不變，而是呈動態(tài)演變。李教授執(zhí)簡馭繁，將CVA的證候及病機與五臟的生理病理相結(jié)合，從肺之風(fēng)邪、脾之痰飲、腎之虛損、肝之氣火、心之火瘀這五方面來論治，正如《素問·至真要大論》所云“謹(jǐn)守病機，各司其屬，有者求之，無者求之……”，抓住主要病機，靈活辨治，常取得顯著的臨床療效，為CVA的臨床有效治療提供了參考。