鄭佳琪，智 慧，劉津京，陳 濤

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周圍血管科，北京，100078）

脫疽是指發(fā)于四肢末端的血管栓塞導(dǎo)致壞疽脫落的一種慢性周圍血管疾?。?］，可造成動(dòng)脈血管內(nèi)膜增厚，使管腔狹窄或閉塞。遠(yuǎn)端供血不足易導(dǎo)致外周靜脈狹窄，引發(fā)靜脈動(dòng)脈化，加之留置針的置入，進(jìn)一步加重血管管徑減小，血流不暢，留置針回血后，可能形成針腔內(nèi)血栓及血管內(nèi)血栓［2］。本文總結(jié)1 例脫疽患者留置針置入后預(yù)防回血的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，81 歲，主因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20 年，右足壞疽1 年余”，于2022 年3 月14 日10：00 由門診輪椅推至入院，為求進(jìn)一步診療，以“脫疽正虛邪戀證糖尿病性足壞疽合并感染”收入本科。入院癥見(jiàn)：右足殘端潰破伴疼痛，雙小腿屈伸不利，左足第4趾殘端疼痛，下肢發(fā)涼、麻木、乏力，胸悶氣短，活動(dòng)后加重，間斷胞痛。查血示：淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)11.9%，中性粒細(xì)胞百分?jǐn)?shù)78%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)259×1012/L，血紅蛋白含量87 g/L，紅細(xì)胞比積26.1%，血小板計(jì)數(shù)399×109/L，D-二聚體（定量）6 ug/mL，纖維蛋白原降解產(chǎn)物15.85 ug/mL。肝腎離子I：白蛋白34.84 g/L，葡萄糖6.94 mmol/L，肌酐117.3 μmo/L，尿酸525.5 μmo1/L。2022 年03 月15 日查便常規(guī)+潛血示：潛血（Hb）陽(yáng)性。入院后，根據(jù)患者的治療時(shí)間，選用外周靜脈短導(dǎo)管，予患者外周留置套管針，減少患者因反復(fù)穿刺造成的痛苦，同時(shí)亦起到保護(hù)血管的作用［3］。遵醫(yī)囑給予患者靜滴瓜蔞皮注射液行氣除滿，開(kāi)胸除痹；靜滴丹參多酚酸鹽活血化瘀通絡(luò)；頭孢唑肟鈉2 g靜滴，2次/d，抗感染治療。

2 護(hù)理

2.1 血栓風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估

2.1.1 操作因素

2.1.1.1 穿刺部位：護(hù)士在選擇血管過(guò)程中未進(jìn)行充分評(píng)估，選位不當(dāng)，選擇靠關(guān)節(jié)處或活動(dòng)頻次高的部位進(jìn)行穿刺，如肘窩，腕關(guān)節(jié)處，當(dāng)患者進(jìn)行一定程度的運(yùn)動(dòng)或者穿刺肢體彎曲就會(huì)造成回血。

2.1.1.2 穿刺技術(shù)：護(hù)士穿刺技術(shù)不熟練，穿刺失敗損傷血管內(nèi)皮，凝血因子及血小板發(fā)生聚集，形成回血造成堵管，易形成血栓。

2.1.2 患者因素

患者依從性差，不注意穿刺肢體活動(dòng)情況，做大幅度動(dòng)作、提舉重物等，當(dāng)重力及血管外組織壓力等因素致使靜脈壓力升高且高于延長(zhǎng)管內(nèi)壓力時(shí)，血液便容易反流留置針的管腔內(nèi)［4］。

2.1.3 疾病因素

受病情影響，血管壁僵硬，失去彈性，引起管腔狹窄造成的血液流速緩慢，引起針頭回血或血塊，在評(píng)估導(dǎo)管功能時(shí)，切勿強(qiáng)行沖管，防止將血凝塊推至血管內(nèi)，造成血栓［5］。

2.2 預(yù)防護(hù)理干預(yù)

2.2.1 規(guī)范護(hù)理操作

2.2.1.1 穿刺部位：根據(jù)美國(guó)靜脈輸液護(hù)士協(xié)會(huì)（INS）2016年編寫的《輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》［6］，在前臂部位可增加留置時(shí)間，減少留置期間疼痛，有助于護(hù)理，并防止意外脫落和血栓；避開(kāi)手腕內(nèi)側(cè)、關(guān)節(jié)和疼痛區(qū)域，避免疼痛和橈神經(jīng)的損害；久病臥床的患者形成血栓，其發(fā)生在靜脈的血栓比動(dòng)脈高4倍，發(fā)生在下肢靜脈的血栓比上肢靜脈高3倍，除非有必要，應(yīng)避免使用下肢靜脈，降低組織損傷、血栓栓塞和潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)；盡量選用上肢前臂留置，相關(guān)研究［7-11］表明，留置在上肢前臂的留置針回血率最低。

2.2.1.2 止流夾（林華夾）夾閉位置：靜脈留置針發(fā)生回血的概率與止流夾（林華夾）夾閉位置有關(guān)，夾閉位置靠近穿刺點(diǎn)時(shí)，發(fā)生回血率最低。林華夾夾閉延長(zhǎng)管遠(yuǎn)端時(shí)，患者稍活動(dòng)，就可能造成延長(zhǎng)管內(nèi)血液回流，由于回血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致導(dǎo)管內(nèi)血栓形成，影響留置時(shí)間。選擇距離針芯1~3 cm 處夾閉能有效減少回血率和導(dǎo)管堵管率的發(fā)生，對(duì)提高患者的舒適度、延長(zhǎng)留置時(shí)間有積極作用［12-13］。

2.2.1.3 留置針固定：留置針穿刺完畢后，以穿刺點(diǎn)為中心用透明貼膜無(wú)張力塑型固定，再以穿刺點(diǎn)為中心，將留置針延長(zhǎng)管與穿刺靜脈呈平行，Y型接頭朝外側(cè)且肝素帽位置高于穿刺點(diǎn)部位，避開(kāi)留置的靜脈走形，高舉平臺(tái)U 型固定。U 型固定是根據(jù)連通器原理，使封管液在導(dǎo)管內(nèi)處于靜止?fàn)顟B(tài)下，兩側(cè)壓強(qiáng)相等，當(dāng)夾閉林華夾時(shí)導(dǎo)管內(nèi)液體不流動(dòng)，減少組織壓力使得血液流入導(dǎo)管內(nèi)，可以有效降低導(dǎo)管內(nèi)回血、堵塞、松動(dòng)等發(fā)生率，延長(zhǎng)了留置針使用時(shí)間［14-16］。

2.2.1.4 封管液的選擇：有相關(guān)研究［17］表明，肝素鈉較生理鹽水能有效降低回血導(dǎo)致的堵管。研究［18］表明不同濃度的肝素封管液（62.5 U/ml、78 U/ml、83 U/ml、125 U/ml）對(duì)老年人、輕中度凝血功能障礙的肝硬化患者進(jìn)行封管后，對(duì)其出血傾向均無(wú)明顯影響。徐蕾［19］表示，生理鹽水與肝素鈉溶液用于靜脈留置針?lè)夤軣o(wú)明顯區(qū)別。生理鹽水雖然沒(méi)有抗凝作用，但可以維持細(xì)胞外滲容量和胞外滲透壓以及體內(nèi)鹽水平衡，使用適量的生理鹽水能夠有效預(yù)防血栓的形成。封管液的選擇需要因人而異，根據(jù)該病例血液凝集檢查項(xiàng)目的結(jié)果，給予患者低濃度肝素鈉溶液封管，預(yù)防回血后凝血。

2.2.1.5 封管方法：輸液結(jié)束后用無(wú)菌生理鹽水封管脈沖式?jīng)_管后正壓封管，推注0.4 mL 暫停1 s，如此反復(fù)地進(jìn)行沖管。在采用緩慢推注法封管，緩慢推注封管液，不要全部推注完畢，封管液剩余1 mL 時(shí)停止。注射器前段的活塞基本都是橡膠材質(zhì)，本身存在彈性，若推到底會(huì)產(chǎn)生微小的負(fù)壓，導(dǎo)致血液反流到導(dǎo)管內(nèi)，易造成堵管。邊推注封管液邊緩慢退注射器，使血管內(nèi)壓力與留置針壓力趨于平衡，軟管內(nèi)充滿封管液，防止血液回流現(xiàn)象發(fā)生［20］，同時(shí)靠根部夾閉小夾子，避免血液反流，減少回血率和堵管率［21-22］。

2.2.2 封管用具

防堵管安全型正壓留置針相對(duì)臨床操作更簡(jiǎn)單，且安全性高，其在輸液裝置拔下時(shí)產(chǎn)生正壓，使連接管內(nèi)的液體向前自動(dòng)推進(jìn)，有效避免血液的反流，雙重自動(dòng)正壓及螺口針連接，可以減少回血堵管、感染的發(fā)生。正壓接頭留置針的使用與普通帶肝素帽的留置針相比，能有效減少留置針的回血［23-24］。

2.2.3 健康宣教

目前，留置針在臨床上應(yīng)用廣泛，預(yù)防留置針回血是不可忽視的一環(huán)。健康教育是整體護(hù)理的重要組成部分，圖片、視頻宣教比基礎(chǔ)的口頭講解，更能讓患者從視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)等多方面加深記憶，有助于患者了解靜脈留置針的相關(guān)知識(shí)和預(yù)防措施，提高患者的自護(hù)能力，節(jié)約醫(yī)療資源［25］。病區(qū)可以設(shè)置留置針健康宣傳欄，用通俗易懂的語(yǔ)言給患者拍攝留置針帶管期間的注意事項(xiàng)的視頻［26］，指導(dǎo)患者留置期間切勿剮蹭，受潮，穿刺部位肢體活動(dòng)幅度要小，不可提重物，有松動(dòng)受潮現(xiàn)象，立即通知護(hù)士。

3 討論

老年患者，組織退化嚴(yán)重，依從性差，加之患者基礎(chǔ)疾病，血管彈性較差且僵硬，難以固定易滑動(dòng)，穿刺難度大，影響留置時(shí)間和治療效果，形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)高。嚴(yán)重危及患者的生命安全［27］。因此，預(yù)防微小血栓形成是必要措施，有效的護(hù)理干預(yù)降低回血是防控前置［28］。靜脈留置針回血與穿刺部位、留置期間的各項(xiàng)維護(hù)密切相關(guān)，規(guī)范的護(hù)理操作，是降低靜脈留置針回血發(fā)生的基礎(chǔ)。外周血管疾病高凝狀態(tài)的患者，選用肝素鈉溶液進(jìn)行封管，可以降低管腔內(nèi)血栓形成風(fēng)險(xiǎn)［29］。健康教育是必要的護(hù)理措施，做好相關(guān)知識(shí)的普及，提高患者疾病認(rèn)知水平，有助于減少留置針回血等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，能有效避免非預(yù)期拔管，提高護(hù)理質(zhì)量。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。