劉 欣，鮑麗麗

（山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院東院血管外科病房，山東濟南，250021）

骨軟骨瘤是最常見的良性骨腫瘤，是骨與軟骨生長中形成的外生骨疣［1］，好發(fā)于脛骨上端、股骨下端，其中以膝關節(jié)上下最為常見，分為單發(fā)性和多發(fā)性，臨床中以單發(fā)性多見，常伴有遺傳傾向［2］。隨著年齡增長，瘤體常導致骨關節(jié)畸形，可壓迫周圍神經(jīng)及血管組織［3］。假性動脈瘤是由于炎癥、創(chuàng)傷、醫(yī)源性損傷等原因引起動脈血管破裂，血液自血管壁破口流出，在血管破口周圍形成的局限性血腫［4］。假性動脈瘤如診療不及時，會造成患者短時間內(nèi)大量出血，嚴重者會導致患者死亡［5］。山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院收治1例多發(fā)性骨軟骨瘤誘發(fā)股動脈假性動脈瘤破裂的患者，在全麻下成功完成左下肢動脈修補+骨軟骨瘤切除+自體大隱靜脈搭橋術，患者術后恢復良好，治愈出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結如下。

1 臨床資料

患者男性，15 歲，8 年前行右下肢骨軟骨瘤手術，術后傷口愈合良好，6 月前發(fā)現(xiàn)左側(cè)大腿下段后緣有一大小約3 cm×3 cm 腫物，1月前突感左下肢大腿下段腫脹、疼痛，活動后加重，腫塊觸之有明顯搏動，左下肢血管CTA 檢查示：左股二頭肌內(nèi)緣肌間隙占位，為假性動脈瘤并附壁血栓，雙側(cè)股骨遠端干骺端、脛骨近端干骺端及右側(cè)腓骨干骺端骨軟骨瘤病。門診以“骨軟骨瘤病，股淺動脈假性動脈瘤破裂”收入院，入院查體：左小腿皮色呈缺血改變，皮膚無破潰，左下肢腫脹，左側(cè)大腿下段彈力繃帶加壓包扎狀態(tài)，無滲血滲液，左下肢小腿及左足腫脹、發(fā)麻、感覺減退，右小腿內(nèi)側(cè)一長約7 cm 陳舊性手術瘢痕，雙下肢腓腸肌壓痛（-），雙側(cè)股動脈可觸及搏動，左側(cè)腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、足背動脈搏動減弱，右側(cè)腘動脈、脛前動脈、脛后動脈、足背動脈觸及明顯搏動。患者入院后完善各項術前準備，在全麻下行左下肢動脈修補+骨軟骨瘤切除+自體大隱靜脈搭橋術，左下肢切口無滲血滲液，留置引流管通暢，彈力繃帶加壓包扎，左腘動脈、脛后動脈、足背動脈搏動良好，左下肢皮溫較暖，肢端感覺運動正常，患者住院5 d，治愈出院。

2 護理

2.1 風險評估

患者病情特殊，首先進行風險評估，評估失血性休克、肢體缺血壞死、焦慮抑郁等風險以及術后切口感染、高灌注綜合征、下肢深靜脈血栓、肢體血運障礙、神經(jīng)損傷等風險，從而根據(jù)評估結果制訂嚴密的診療護理計劃。

2.2 術前護理

2.2.1 假性動脈破裂處繼續(xù)出血的預防：應警惕假性動脈瘤破裂處再次出血，積極預防失血性休克發(fā)生。入院時患者心率108次/min，血壓為107/55 mm Hg，給予葡萄糖氯化鈉500 mL、羥乙基淀粉500 mL、人血白蛋白20 g 靜脈補液治療，遵醫(yī)囑嚴格控制血壓100～115/60～70 mm Hg，保持心率在60～70 次/min，防止血壓過度波動、心率過快引起假性動脈瘤的再次破裂。術前維持患者有效循環(huán)，經(jīng)檢測患者紅細胞4.06×1012/L，血紅蛋白130g/L［6］。針對本例患者，需要防止假性動脈破裂處繼續(xù)出血，給予彈力繃帶加壓包扎，同時考慮患者加壓處皮膚長期處于受壓會引起皮膚壓力性損傷，定時每4 h給予彈力繃帶減壓。

2.2.2 肢體血運觀察及護理：患者左下肢動脈搏動已減弱，術前護士密切觀察患者左下肢的皮溫、皮色、感覺運動［7］。每天定時每6 h 使用多普勒血流儀監(jiān)測動脈搏動情況，保持患者左下肢的踝肱指數(shù)在0.7～0.9，并觀察患者缺血癥狀有無加重。

2.2.3 心理護理：患者年齡較小，處于青少年特殊時期，疾病知識缺乏，并且擬行復合手術，風險較高，容易導致患者焦慮、恐懼情緒的發(fā)生［8］。針對本例患者，全面有效的心理護理尤為重要，采用廣泛性焦慮障礙量表評估患者心理狀況，針對評估結果對于患者開展傾聽、共情、音樂治療、正念放松等心理干預措施，加強與患者溝通，向其講解成功案例，耐心解答患者的疑惑，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3 術后護理

2.3.1 體位護理：術后患者平臥6 h 后取半坐臥位，患肢禁止過度伸屈及劇烈活動，左下肢膝下墊枕，屈膝15 ℃，避免出現(xiàn)轉(zhuǎn)流血管過度屈曲或血管吻合口撕裂［9］。為防止患者夜間睡眠時患肢過度活動，可給予限制性支具的固定，保證體位治療的有效性。

2.3.2 密切觀察切口及患肢血運：術后每小時嚴密觀察患者左下肢切口處有無滲血滲液，切口引流是否通暢，避免管道扭曲打折，每班記錄引流液量，嚴格交接班。本例患者切口處共引流出80 mL 血性液體，術后1日給予拔除切口引流管。術后1 日經(jīng)監(jiān)測患者左下肢皮溫轉(zhuǎn)暖為33.5 ℃，皮色為紅潤狀態(tài)，感覺運動正常，監(jiān)測踝肱指數(shù)為1.0，通過超聲及多普勒血流儀監(jiān)測左下肢血流正常。

2.3.3 預防高灌注綜合征：患者股動脈假性動脈瘤血管搭橋術后，隨著血運開通，患者可出現(xiàn)高灌注綜合征的風險，甚至引起骨筋膜室綜合征［10］。術后密切觀察患者肢體有無水腫、疼痛加劇等臨床表現(xiàn)，每4 h 進行了髕骨上下10 cm、踝上5 cm肢圍的測量及疼痛評分。使用自制肢體血運觀察記錄單，詳細記錄肢體血運情況。

2.3.4 預防下肢深靜脈血栓形成：患者術后為預防下肢深靜脈血栓發(fā)生，每班次進行靜脈血栓風險評估，此患者評分結果為高風險。術后給予依諾肝素鈉注射液4 000 u/d 皮下注射，同時實施基礎及物理相關預防措施［11］。具體措施如下：①清淡飲食，保證每天飲水量1 500～2 000 mL。②每日間隔4 h 給予抗血栓壓力泵治療30 min。③依據(jù)患者下肢周徑給予穿著型號合適的梯度壓力襪。④每4 h進行髕骨上下10 cm、踝上5 cm 肢圍的測量并記錄。

2.3.5 康復鍛煉：應開展功能鍛煉，避免神經(jīng)損傷。為防止術后患者出現(xiàn)關節(jié)僵硬、肌肉萎縮、神經(jīng)損傷的癥狀發(fā)生，由針灸理療康復科協(xié)助進行康復鍛煉［12］。住院期間給予此患者每日進行2 次針灸理療，指導進行踝泵、股四頭肌等長收縮練習，指導患者術后2 周下床活動，逐漸增加活動量。本例患者出院3 周隨訪時活動恢復良好，無下肢麻木等神經(jīng)損傷癥狀的發(fā)生。

2.3.6 心理護理：此患者處于青春期，術后無法下床活動，舒適感降低，擔心手術預后效果，容易產(chǎn)生情緒波動，針對本例患者進行抑郁自評量表的心理評估，開展心理小組會診及干預，鼓勵患者參與風險管理，通過開展敘事護理措施，改善患者焦慮、抑郁水平。

3 討論

骨軟骨瘤是常見的軟骨源性腫瘤，多為良性，占所有原發(fā)性骨腫瘤的8%～15%［13］。據(jù)文獻報道統(tǒng)計，單發(fā)骨軟骨瘤發(fā)生惡變機率極低，而多發(fā)遺傳性的骨軟骨瘤惡變高達5%［14］。臨床中，骨軟骨瘤誘發(fā)假性動脈瘤破裂極為少見，臨床病例相關資料較少，護理經(jīng)驗相對不足。本文病例患者采取復合手術模式，由血管外科、骨腫瘤科為患者進行多學科復合手術，術前醫(yī)護人員共同制訂了嚴密的診療護理計劃，并及時地實施了各項治療護理措施，有效降低了患者術后并發(fā)癥的發(fā)生，保障了患者的治療安全，促進了患者的快速康復。臨床中，患者病情復雜、個體差異大，需要根據(jù)患者的個體情況實施有針對性護理，確?；颊叩纳?、心理狀態(tài)處于良好的水平，使得患者能夠更好地配合治療，也有助于減少相關并發(fā)癥的發(fā)生。本文通過總結上述經(jīng)驗，希望通過此個案護理為廣大醫(yī)護人員提供臨床借鑒依據(jù)，進而能為患者開展更為全面、科學、高質(zhì)量的護理服務。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。