董玉霞，魏永春，牛少輝，劉津京，鄂海燕，智 慧，王亞麗，唐 玲，秦沙沙

（1. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院肛腸科，北京，100078；2. 北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029；3. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院周圍血管科，北京，100078；4. 北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院護(hù)理部，北京，100078）

下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是指由于各種原因引起的體內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，從而引起動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，屬于中醫(yī)“脫疽”范疇，導(dǎo)致病變肢體遠(yuǎn)端供血不足，出現(xiàn)缺血及壞死癥狀［1］，是表現(xiàn)為肢體缺血癥狀的慢性疾?。?］。臨床表現(xiàn)包括發(fā)冷、麻木、疼痛、間歇性跛行等，嚴(yán)重的肢體缺血癥狀將會(huì)影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病率呈升高趨勢(shì)，其病程長(zhǎng)，預(yù)后不良，嚴(yán)重影響患者正常生活，增加患者經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)［3-4］。中醫(yī)藥治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥臨床優(yōu)勢(shì)明顯，尤其是在改善下肢癥狀體征方面，除了傳統(tǒng)中藥湯劑口服外，中醫(yī)特色外治療法的效果也得到認(rèn)可。中藥膏摩聯(lián)合皮內(nèi)針治療屬于中醫(yī)外治法，中藥膏摩是將藥物外用與手法按摩相結(jié)合［5］，皮內(nèi)針治療通過(guò)埋針刺激穴位，具有安全痛苦小、療效顯著及操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)［6］。本文總結(jié)了1 例中藥膏摩聯(lián)合皮內(nèi)針輔助治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的護(hù)理體會(huì)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者男性，80歲，與2022年3月1日主因“雙足壞疽1年，加重1周”前來(lái)醫(yī)院治療，刻下癥：雙下肢發(fā)涼、麻木1年，行走約80 m出現(xiàn)間歇性跛行，納佳，眠好，二便調(diào)，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。中醫(yī)診斷：脫疽，辯證分型：氣血兩虛證。西醫(yī)診斷：下肢動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥。既往病史：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病10余年。專科查體：雙下肢膚色萎黃，皮膚干燥、光薄甲錯(cuò)無(wú)彈性，汗毛脫落，趾甲增厚畸形，顏色發(fā)黃，左足足背可見(jiàn)1.0 cm×2.0 cm的破潰，筋膜、肌腱壞死，色暗，脹痛明顯。左足背動(dòng)脈（內(nèi)外踝連線中點(diǎn)）未觸及明顯波動(dòng)，脛后動(dòng)脈波動(dòng)正常；右足第二、四趾近節(jié)趾節(jié)破潰壞死，可見(jiàn)骨質(zhì)，皮色淡白，皮溫不高，足背動(dòng)脈、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)正常。

2022年3月7日患者行趾殘端修整術(shù)。術(shù)后給予瓜蔞皮注射液靜脈滴注、低分子肝素鈉注射液皮下注射抗凝血治療。給予中藥膏摩治療聯(lián)合皮內(nèi)針治療。經(jīng)治療，患者疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）評(píng)分由6分降至3分，皮膚溫度評(píng)價(jià)由3分降至2分，間歇性跛行評(píng)價(jià)由4分降至2分，足背動(dòng)脈波動(dòng)由觸及不到變?yōu)槲⑷?。原左足背破潰壞死處血運(yùn)紅潤(rùn)，原右足第二、四趾近節(jié)趾節(jié)破潰壞死處血運(yùn)紅潤(rùn)，治療效果明確?；颊?022年3月14日出院，2022年4月25日隨訪恢復(fù)良好。

2 護(hù)理

2.1 護(hù)理評(píng)估

結(jié)合脫疽臨床特征及診斷標(biāo)準(zhǔn)，選取患者疼痛程度、皮膚溫度變化、及間歇性跛行程度為評(píng)價(jià)指標(biāo)，根據(jù)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）和中醫(yī)證候積分療效判定標(biāo)準(zhǔn)判定。①疼痛：VAS量表評(píng)分1～3分為輕度疼痛，VAS量表評(píng)分4～6分為中度疼痛，VAS量表評(píng)分7～9分為重度疼痛，VAS量表評(píng)分10分劇痛。②皮膚溫度：正常0分，偶有冷感1分，時(shí)有冷感2分，常有冷感但保溫后可緩解3分，保溫后不可緩解4分。③間歇性跛行：行走＞15000 m出現(xiàn)不適0分，行走1000～15000 m出現(xiàn)不適1分，行走500～1000 m出現(xiàn)不適2分，行走100～500 m出現(xiàn)不適3分，行走＜100 m出現(xiàn)不適4分，活動(dòng)即出現(xiàn)不適5分。④足背動(dòng)脈搏動(dòng)：強(qiáng)、弱、未觸及?；颊哳A(yù)后整體情況參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［7］來(lái)評(píng)估。總體療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈：臨床癥狀、體征基本消失；顯效：臨床癥狀明顯改善，肢體創(chuàng)面基本愈合；有效：臨床癥狀減輕，肢體創(chuàng)面縮小；無(wú)效：病情無(wú)改善或病情加重。

2.2 中藥膏摩

中藥膏摩技術(shù)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，通過(guò)辨證論治將中藥膏摩劑涂抹于選定的穴位或治療部位上，再施以推拿按摩治療，通過(guò)藥物與手法的共同作用刺激穴位或病痛部位，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、活血化瘀的一種治療方法。操作方法：①操作前準(zhǔn)備，患者取平臥位，暴露涂藥部位。護(hù)理人員評(píng)估膏摩涂藥及推拿部位皮膚情況，鋪好中單。②操作中敷藥：將中藥膏均勻涂于三陰交穴處，直徑約5 cm范圍為宜。③穴位按摩：手法取指點(diǎn)按法和掌摩法，三陰交穴用點(diǎn)按法按30 s，再用掌摩法作用30 s，力度以患者耐受為宜，操作過(guò)程中應(yīng)詢問(wèn)患者有無(wú)不適。④治療頻次：2次/d，治療時(shí)間為12 d。

2.3 皮內(nèi)針治療

操作前，患者取平臥位，暴露施術(shù)部位。護(hù)理人員評(píng)估皮膚情況，然后消毒皮膚，用鑷子夾取皮內(nèi)針貼于三陰交、足三里穴位上，共4個(gè)穴位。正確指導(dǎo)患者按壓穴位，每天按壓2～3次，每次每穴1～2 min，2 d更換1次，治療頻次為隔日1次，治療時(shí)間為12 d。

2.4 常規(guī)護(hù)理

加強(qiáng)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥患者飲食、情志、活動(dòng)護(hù)理［8］。①飲食護(hù)理：宜進(jìn)食溫?zé)嵫a(bǔ)氣養(yǎng)血之品，如枸杞、花生，雞蛋魚(yú)肉等。煲湯熬粥適當(dāng)添加西洋參、黨參，生黃芪、當(dāng)歸、山藥等。此外，囑患者戒煙②情志護(hù)理：中醫(yī)認(rèn)為，思慮過(guò)度，易傷脾胃，脾胃受傷，食欲不佳，影響氣血生化，不利于創(chuàng)面愈合。護(hù)理人員要多與患者溝通，了解患者的思慮，講解情志對(duì)疾病治療恢復(fù)的影響，促進(jìn)早日康復(fù)。③活動(dòng)護(hù)理：患者患病日久，耗傷氣血，神疲乏力，日?；顒?dòng)注意安全，防止摔倒。

2.5 效果評(píng)價(jià)

經(jīng)治療和護(hù)理，患者VAS評(píng)分由6分降至3分，皮膚溫度評(píng)分由3分降至2分，間歇性跛行評(píng)分由4分降至2分，足背動(dòng)脈波動(dòng)由觸及不到變?yōu)槲⑷酢?/p>

3 討論

下肢動(dòng)脈閉塞癥屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，脫疽是因先天不足，正氣衰弱，寒濕之邪侵襲，致瘀阻脈絡(luò)，氣血不暢，甚或痹阻不同而發(fā)病，是內(nèi)外因共同作用的結(jié)果［9-10］。內(nèi)因?yàn)闅庋撊醪荒苋屦B(yǎng)全身，陽(yáng)氣不能溫達(dá)四末，肢端因血供養(yǎng)不足以致皮溫降低。外因?yàn)橥飧泻翱陀诮?jīng)脈，血脈不通，致肢端麻木、疼痛，或因郁邪化熱，熱盛肉腐，最后出現(xiàn)筋露、骨朽、肢節(jié)脫落之癥［11］。蔡炳勤教授認(rèn)為，氣血虧虛，飲食失宜損傷脾胃運(yùn)化功能聚而為痰，痰濁瘀阻，脈道不通而成瘀，痰瘀互結(jié)而發(fā)?。?2］。而中醫(yī)學(xué)的整體觀念與辨證施護(hù)有機(jī)結(jié)合，進(jìn)行中醫(yī)辨證分型，因人、因時(shí)、因病施護(hù)，運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)可減輕患者的痛苦，縮短療程，促進(jìn)患者早日康復(fù)。《全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021-2025年）》［13］中也明確指出“推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理發(fā)展。健全完善中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、方案和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)。積極開(kāi)展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色?？谱o(hù)理，持續(xù)提升中醫(yī)護(hù)理服務(wù)質(zhì)量?！?/p>

中醫(yī)以整體觀念和辨證論治為基礎(chǔ)，以疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀為原則，治療下肢動(dòng)脈閉塞癥有一定的優(yōu)勢(shì)，能有效緩解臨床癥狀，并且能一定程度上改善血液流變，預(yù)防動(dòng)脈硬化斑塊的形成。中藥膏摩聯(lián)合皮內(nèi)針屬于中醫(yī)特色外治療法，中藥膏摩使藥物直接作用于患處，中藥成分有烏藥、肉桂等。烏藥辛溫，歸脾經(jīng)、肺、腎、膀胱經(jīng)，具有行氣、止痛的作用。肉桂主要功效是溫經(jīng)活血、溫補(bǔ)腎陽(yáng)。將中草藥打磨成粉狀與黃酒調(diào)和糊狀，將中藥膏涂于患者治療部位的體表，加以點(diǎn)按法、掌摩法按摩，使手法和藥物發(fā)揮綜合效果而達(dá)到治療疾病的一種方法。黃酒具有活血、通經(jīng)活絡(luò)的功效，即增加了藥物的透皮效果，又起到行氣活血的作用。

皮內(nèi)針是將特制的小型針具固定于腧穴部位的皮內(nèi)，固定后留置一段時(shí)間，利于其持續(xù)刺激作用，調(diào)整經(jīng)絡(luò)臟腑功能，疏通經(jīng)絡(luò)達(dá)到防治疾病的一種方法。皮內(nèi)針針刺法主要由淺刺法和針灸留針?lè)椒òl(fā)展而來(lái)。淺刺法和針灸留針?lè)ㄗ钤缫?jiàn)于《內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)·皮部》，其中十二皮部及衛(wèi)氣理論奠定了是內(nèi)經(jīng)中淺刺法的理論基礎(chǔ)。皮內(nèi)針通過(guò)皮膚刺激皮膚調(diào)動(dòng)增強(qiáng)皮部與經(jīng)絡(luò)臟腑氣血的聯(lián)系，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)激發(fā)衛(wèi)氣抗邪固表的激發(fā)功能，從而達(dá)到抗病防病治病的目的，可以調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能，改善血瘀高凝狀態(tài)，增加血流量，提高抗氧自由基能力，逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈再狹窄的病理過(guò)程，對(duì)動(dòng)脈硬化具有較好的防治作用［14］。針刺足三里、三陰交能起到疏通經(jīng)絡(luò)，運(yùn)行氣血，溫煦肢末，改善下肢缺血的作用，從而改善患者皮溫不高的癥狀。皮內(nèi)針具有操作簡(jiǎn)便、療效顯著、刺法安全、易于接受、動(dòng)態(tài)留針，效應(yīng)積累、起效迅速、安全無(wú)痛等優(yōu)勢(shì)［15］。通過(guò)治療明顯減輕患者的疼痛感，提高患者下肢皮膚溫度，增加間歇性跛行距離，足背動(dòng)脈波動(dòng)由未觸及變?yōu)槲⑷蹩捎|及，效果明確。

黨的十九大報(bào)告中將“健康中國(guó)”作為戰(zhàn)略目標(biāo)納入了國(guó)家基本方略，并提出“要堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”的理念。中藥膏摩聯(lián)合皮內(nèi)針輔助治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是中醫(yī)特色技術(shù)臨床應(yīng)用的有益嘗試，能夠?yàn)橹嗅t(yī)護(hù)理向著精準(zhǔn)化、擴(kuò)大化、深入化發(fā)展和提升中醫(yī)護(hù)理服務(wù)能力與品質(zhì)提供較好的參考價(jià)值［16］。目前中藥膏摩聯(lián)合皮內(nèi)針治療下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥相關(guān)臨床研究中，研究病例數(shù)相對(duì)較少，文獻(xiàn)證據(jù)等級(jí)較低，缺乏大樣本的臨床研究，有待后續(xù)研究進(jìn)一步論證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。