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從“肝生血?dú)狻闭撝蝺和栽偕系K性貧血

2022-11-23 23:10張亞茹張蒙蒙邢露露翟文生
關(guān)鍵詞:血虛血?dú)?/a>柴胡

張亞茹, 張蒙蒙, 邢露露, 翟文生

兒童再生障礙性貧血(簡稱再障),是一種因免疫功能異常介導(dǎo)的骨髓造血干/祖細(xì)胞缺陷而引起的外周血全血細(xì)胞減少的骨髓造血功能衰竭癥[1-2],發(fā)病率高,治療緩解率及10年生存率均較低[3],其主要表現(xiàn)為貧血、出血和感染綜合征。依據(jù)其起病緩急,兒童再障可分為急性再障和慢性再障[4],慢性再障發(fā)病緩慢,病程長,病情反復(fù),是難治性血液疾病[5],其感染、出血癥狀較輕,以貧血為主要表現(xiàn)?,F(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用免疫抑制劑、免疫調(diào)節(jié)劑及對癥處理措施,其中免疫抑制治療是再障最重要的藥物治療方法,但目前療效欠佳[6],長期用藥肝腎功能損害等不良反應(yīng)發(fā)生率高,易復(fù)發(fā)[7],且對患兒身心發(fā)展尤為不利。中醫(yī)治療在提高療效、減輕并發(fā)癥、降低西藥不良反應(yīng)、提高生活質(zhì)量等方面的優(yōu)勢日益顯著[8-9]。

中醫(yī)古籍沒有關(guān)于慢性再障的記載,現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)患者貧血、出血、易感染的臨床表現(xiàn)將其歸屬于“虛勞”“髓勞”“血虛”“內(nèi)傷發(fā)熱”等范疇[10],《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》載:虛勞“面色白,時(shí)目暝,兼衄,少腹?jié)M,此為勞使之然”,責(zé)之先天不足、后天失養(yǎng)、兼或不兼外感邪毒,多以“虛勞血虛”概括診斷[11]。

肝生血?dú)饫碚摮鲎浴端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“肝者,罷極之本,魂之居也,以生血?dú)??!彪m言兒童慢性再障為“虛勞血虛”,然血與氣者,相因相成,榮損一體。治療再障,不僅要補(bǔ)血虛,還要益氣虛,血虛者,補(bǔ)其脾腎,氣虛者,益其肺脾腎,而肝同時(shí)與氣血的生成和輸布密切相關(guān),又有小兒肺脾腎不足,心肝有余,且虛則補(bǔ)母,溫肝即養(yǎng)心,故曰,小兒再障之氣血生化,脾腎為之本,心肺為之主,肝為之動(dòng)、為之因、為之機(jī)?,F(xiàn)遵其經(jīng)義并后世醫(yī)家觀點(diǎn),結(jié)合兒童慢性再障之病因病機(jī),探析肝生血之作用機(jī)制。

1 應(yīng)春而生血

《素問·五常政大論》言:“敷和之紀(jì),木德周行,陽舒陰布……其政發(fā)散,其候溫和,其令風(fēng),其臟肝……其應(yīng)春?!奔锤紊?dú)馐且驗(yàn)楦螢殛栔兄訇?通于春氣,春氣生發(fā),萬物俱榮,人體感應(yīng)春氣,肝氣得春之啟迪正常升發(fā)而后啟迪諸臟[12],諸臟之氣生生有由,生機(jī)不息,氣血順其生發(fā)之性而旺盛;且兒童為稚陰稚陽之體,生長發(fā)育迅速,合春之機(jī),藥物得當(dāng),隨撥即應(yīng)。

肝應(yīng)春之機(jī),生理上生血?dú)?、性升發(fā),其病理當(dāng)分太過不及,于兒童慢性再障而言,太過者,“上”則可能出現(xiàn)齒衄、鼻衄等血?dú)饽孀C,“下”則皮下出血、便血等;不及者,氣虛、氣郁也,氣虛則血虛,則懈怠乏力、面色蒼白、頭暈?zāi)垦5?,氣郁則血滯,則憂悶、煩躁、發(fā)熱等。

2 藏血且生血

肝藏血是指肝具有貯藏血液、調(diào)節(jié)血液運(yùn)行和防治出血的功能[13],出自《素問·調(diào)經(jīng)論》:“夫心藏神……肝藏血……而此成形?!备尾匮?,涵養(yǎng)肝氣,濡養(yǎng)形體官竅,且根據(jù)機(jī)體活動(dòng)量的增減、情緒及外界氣候變化等因素調(diào)節(jié)人體各部分血量的分配。李念莪在《內(nèi)經(jīng)知要》中認(rèn)為“肝為血海,自應(yīng)生血,肝主春升,亦應(yīng)生氣?!贝颂巹t把肝生血理論和肝藏血理論相聯(lián)系,表明肝為合成補(bǔ)充和代謝交換血液營養(yǎng)物質(zhì)的重要場所之一[14],以充足的血量以及充分的時(shí)間和空間,保證血液營養(yǎng)物質(zhì)的合成儲存和代謝交換[15]。

3 疏泄以生血

脾腎為先后天之本,主人體一切虛弱勞損,治虛必不離脾腎。然則肝主升主動(dòng),脾主運(yùn)主化,脾困不健,肝木疏達(dá)脾土,助后天氣血生化之源[16];肝腎同居下焦、同寄相火、同根同源,肝疏助腎藏,助先天精血生成之本,脾腎生氣生血之功,肝之力不可或缺。且血生于心火,而下藏于肝,氣生于腎水,而上主于肺,即氣血化生,必不離心肺,心肺生血?dú)?,必不離肝。《靈素節(jié)注類編·陰陽臟腑總論》有言:“是故不足,則以相生者助之,如補(bǔ)肝助心之類”,即肝的生發(fā)助心火化赤為血;“肝生于左,肺藏于右”,肝升助肺降,氣機(jī)可調(diào)勻[17];“呼出乃心肺也,吸入乃腎肝”,肝腎的攝納助肺主氣,形成宗氣,促血的化生。故氣血化生,以肝為先導(dǎo),脾腎為基石,心肺為輔翼。

可知,肝應(yīng)春之機(jī)促氣血生化,肝藏血助化生血?dú)猓沃K以生血,其促生、生發(fā)及催生之功,為臨床從肝論治再障提供了理論基礎(chǔ)。

4 調(diào)肝生血,養(yǎng)肝藏血,五臟和合,以治再障

兒童慢性再障以貧血為主要臨床表現(xiàn),兼見出血。血虛者,氣血化生不及,氣不煦血,血不濡氣;出血者,氣血功能失調(diào),氣不攝血,血不隨氣。治療必不限于肝,不拘于脾腎,不離于心肺,故以肝為先,和調(diào)五臟。

4.1 調(diào)肝之氣,舒肝之性,促氣血生化之機(jī) 肝應(yīng)春,為血液的產(chǎn)生提供了一個(gè)促生之機(jī)、之時(shí),肝功失調(diào),必失其時(shí)機(jī),治則從其氣為補(bǔ),逆其氣為瀉,故以辛補(bǔ)之,以辛散之,柴胡是也。柴胡最先記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》,錄為“茈胡”,歸為上品藥[18],“味苦,平、微寒,無毒。主治心腹,去腸胃中結(jié)氣,飲食積聚,寒熱邪氣,推陳致新”;《本草圖經(jīng)》云:“二月生,其苗香,莖青紫,葉似竹葉稍緊……”;葉天士指出“柴胡輕清……春氣一至,萬物俱新?!辈窈锰斓卮荷?,入少陽以生氣血,主推陳致新,其于表里、內(nèi)外、上下、氣血,凡氣機(jī)所在之處莫不透達(dá)。故曰,調(diào)肝氣,疏肝性者,柴胡也。現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí),柴胡有調(diào)節(jié)血液凝固、調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能、改善肝功能、保肝降脂、利膽等功能,醋制柴胡可保護(hù)黏膜,抑制黏膜出血,加速損傷黏膜修復(fù)[19]。

4.2 柔肝之體,理肝之用,養(yǎng)血?dú)饣?肝藏血,以血為體,以氣為用,其體柔潤,其用陽剛,即云肝“體陰而用陽”。肝氣得血以充,肝血賴氣以生;一身之血?dú)庥中韪沃獨(dú)鉃槭?。肝臟具有曲直剛?cè)岬碾p重性,柔有沖和濡潤之旨,不拘風(fēng)木剛強(qiáng)疏達(dá)之能,不背肝木春生萬物發(fā)榮之性。柔肝者,歸、芍也;理肝者,柴、芎也。當(dāng)歸,甘辛溫質(zhì)潤,入肝、心、脾經(jīng),味甘而重,功專補(bǔ)血,氣輕而辛,又能行血,補(bǔ)中有動(dòng),行又兼補(bǔ),為血中氣藥;白芍以其酸甘之性養(yǎng)肝陰、柔肝體、緩肝急,使肝氣條暢,肝體柔和。二者均生血以養(yǎng)肝,養(yǎng)肝助生血。肝者,風(fēng)木之臟,藏有形之血,疏無形之氣。柴胡、川芎者,風(fēng)藥也,其性入肝,二者相須,既能暢達(dá)無形之氣,又能藏泄有形之血,氣順血行,周身氣機(jī)暢達(dá),即《素問·至真要大論》所云“疏其血?dú)?,令其條達(dá)”也。當(dāng)歸對血液系統(tǒng)亦具有雙向性調(diào)節(jié)作用,既促凝又抗凝,其主要效用成分當(dāng)歸多糖可有效改善造血微環(huán)境,改善造血干細(xì)胞數(shù)量及功能,又能對缺血損傷組織起保護(hù)作用[20-22];白芍的主要有效成分是白芍總苷,體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)其具有降低血液黏度、抗血小板聚集、擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、免疫調(diào)節(jié)、保肝等多種生物學(xué)效應(yīng),并且毒副作用較小[23-24];川芎能改善微循環(huán)和抑制血小板聚集[25],川芎嗪可迅速透過血腦屏障,有利于在腦部發(fā)揮作用[26-27]。

4.3 以肝為先,和調(diào)五臟,達(dá)血榮氣充之境 補(bǔ)血益氣,不離肺之助、心之主、脾之源、腎之根,前述柴胡、當(dāng)歸、白芍入肝調(diào)肝,此為以肝為先,另佐陳皮理肺、肉桂溫心、白術(shù)健脾、熟地附子補(bǔ)腎益精,則為和調(diào)五臟,論治如下:

以柴胡添一味陳皮,平金逆升木陷:清代趙其光的《本草求原》:“陳皮辛溫更勝,故升而浮,能使肝引下焦之陽氣以宣肺氣”,柴胡、陳皮相使,疏宣有序,升降相因,順肝升肺降之性,且陳皮又入脾胃,斡旋于中土之樞,升其升者,降氣降者,因勢而為,理周身氣機(jī)之變。

以當(dāng)歸加一味肉桂,溫肝木助心火:唐容川《本草問答·卷二上》“心火生血尤賴肝木生火,此是虛則補(bǔ)其母之義,故溫肝即是溫心?!庇衷啤叭夤鸫笮?,則大溫,雖得金味,而實(shí)成為木火之性,故主入心肝血分,以助血之化源。”當(dāng)歸、肉桂二藥,均為入肝助心生血之品。

以白芍伍一味白術(shù),土中瀉木,成脾土之化:《素問·寶命全形論篇》云:“土得木而達(dá)之”。脾為氣血生化之源,因于脾之運(yùn)化及肝之疏達(dá)。白術(shù),味甘苦,性溫,歸經(jīng)脾胃,一則甘緩苦燥,能健脾胃、運(yùn)精微、補(bǔ)氣血、養(yǎng)心神,二則質(zhì)潤氣香,能溫運(yùn)脾胃,益氣燥濕。白芍柔肝之性,防肝疏泄之變,術(shù)芍同用,疏肝理脾,另有黃芪、黨參相佐,助氣血生化之源。

再有熟地配上附子,乙癸雙生,全腎精之治:熟地黃,味甘,性微溫,歸肝、腎經(jīng),可補(bǔ)血養(yǎng)陰,填精益髓,“專補(bǔ)腎中元?dú)?,兼療藏血之?jīng)”;淡附片,辛熱助陽化氣,溫腎陽,化寒水,且“能引補(bǔ)氣藥行十二經(jīng),追散失之元陽;引補(bǔ)血藥入血分,以養(yǎng)不足之真陰”;善治精者,能使精中生氣,大量熟地配少量附子,蒸精髓以化血?dú)猓a(bǔ)一身陰陽之根,理精髓血?dú)庵尽?/p>

亢害承制,制則生化,盛損虛養(yǎng),養(yǎng)則全形,諸藥共舉,肝升則肺降,肝溫則心旺,肝達(dá)則脾暢,肝泄則腎藏,木得曲直,五臟皆和,血?dú)饽税?。此外,現(xiàn)代研究表明,再障常合并肝功能損害,或互為因果,應(yīng)酌情選用護(hù)肝藥物[28]。

兒童慢性再障亦可見發(fā)熱,發(fā)熱有外感內(nèi)傷之分,其在表者,汗而發(fā)之,治其卒病,顧其痼疾,在此不予贅述;其內(nèi)傷者,當(dāng)責(zé)五臟血?dú)怅庩栔蛔?,隨證用藥,簡述如下。氣虛發(fā)熱者甘溫除之,柴、術(shù)之屬酌加參、芪,血虛發(fā)熱者,宜補(bǔ)氣生血,黃芪、當(dāng)歸之用。病久及腎,則有腎陽不溫,腎水不化,腎火上炎,虛而發(fā)熱,且用熟地滋陰育腎水,附子溫陽蒸腎陰,憑一味肉桂,挾裹腎水上行,引虛火之歸元。研究表明,附子酸性多糖能增強(qiáng)自然殺傷細(xì)胞活性,顯著提高白細(xì)胞數(shù)量,具有提高免疫功能的作用,且對環(huán)磷酰胺所致骨髓抑制有較好的抵抗作用[29];熟地黃醇提液有抗衰老和促進(jìn)紅細(xì)胞新生的作用,多糖能增強(qiáng)機(jī)體造血功能,增強(qiáng)機(jī)體的免疫力,5-羥甲基糠醛能增強(qiáng)紅細(xì)胞變形性[30];黨參白術(shù)黃芪均可改善造血功能,提高免疫力,預(yù)防感染[31-33]。

綜上,兒童慢性再障以“貧血”為主要癥狀,糾正貧血是治療關(guān)鍵,出血為兒童再障氣虛虛損及變生他病的重要原因,內(nèi)傷發(fā)熱亦可以氣血失和一言蔽之,是故調(diào)肝藏血防出血,養(yǎng)肝生血治貧血,設(shè)生發(fā)之機(jī)推陳致新,調(diào)五臟之和化生血?dú)狻?/p>

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