李剛， 韓雪

肺炎支原體肺炎(Mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)占兒童社區(qū)獲得性肺炎的10%～40%[1-2]，流行年份可達(dá)50%。其中難治性肺炎支原體肺炎(refractory Mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP)的發(fā)病率逐年上升，日本[3]、韓國[4]、中國[5]對RMPP的定義均包含“經(jīng)適當(dāng)?shù)目股刂委?，仍持續(xù)高熱并伴有影像學(xué)的進(jìn)展。”可見持續(xù)高熱且發(fā)熱時間長是RMPP的重要臨床特點。有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)熱時間>10 d，是發(fā)生RMPP的獨立危險因素[6]。其病情進(jìn)展迅速，常出現(xiàn)肺不張、支氣管擴張、閉塞性支氣管炎、肺纖維化等后遺癥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療較為棘手，中醫(yī)認(rèn)為小兒本氣自虛，抗病能力弱，易于感邪，邪氣入侵機體，病情進(jìn)展迅速，基于此韓雪教授從小兒體質(zhì)立論，采用扶正為本、標(biāo)本兼治之法治療該病，多能取得較好療效，經(jīng)驗介紹如下。

1 病因病機

1.1 本氣不足 《素問遺篇·刺法論》：“正氣存內(nèi)，邪不可干”，一切疾病的發(fā)生無不與正氣不足有關(guān)。小兒體質(zhì)與成人不同，具有獨特的自身特點，臨床中RMPP多發(fā)于兒童階段，與該階段小兒體質(zhì)密切相關(guān)?！缎核幾C直訣》提出：“小兒生理上“五臟六腑，成而未全……全而未壯”，指出小兒臟腑發(fā)育不完全的特點，吳鞠通提出：小兒為“稚陰稚陽”之體，陰陽二氣均不足，反映出小兒陰陽無論在物質(zhì)基礎(chǔ)還是生理功能上都是稚嫩的。肺為嬌臟，肺葉嬌嫩，不耐邪侵，肺體清虛，不容邪干；外邪上受，首先犯肺，內(nèi)傷或他臟病變皆可累及于肺而為病，以致小兒肺部疾患具有發(fā)病率高、進(jìn)展迅速、治療棘手且易出現(xiàn)急危重癥等特點；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，小兒肺臟的結(jié)構(gòu)特點是彈力組織發(fā)育差，血管較豐富，肺臟含血量多而含氣量少，臟腑功能較弱，小兒細(xì)胞免疫及體液免疫較成人不成熟，免疫力較低下；RMPP患兒血液中IgG含量明顯低于普通MPP水平，而IgG的主要作用就是在機體免疫中起保護作用[7]；其次小兒作為一個新生體，免疫功能較為亢進(jìn)，對外來刺激反應(yīng)也較為敏感而劇烈，可能與未接觸抗原，尚未建立完善的免疫記憶有關(guān)。兒童RMPP的發(fā)生可能與患兒機體抵抗力下降、免疫調(diào)節(jié)功能以及變態(tài)反應(yīng)紊亂具有一定的相關(guān)性[8]。韓雪教授認(rèn)為，本氣不足為小兒體質(zhì)固有的一個特點，并在RMPP病程中起重要因素。

1.2 痰瘀互結(jié)，交阻肺絡(luò) 頑痰瘀血為RMPP的病理產(chǎn)物，又為其一個重要的致病因素。痰、瘀為其病變的核心，二者相互交織，相互影響。痰瘀互結(jié)，郁久化腐生癰，久則凝聚成有形之邪，《金匱鉤玄》說:“氣不能作塊，成聚塊乃有形之物，痰與食積死血?！盧MPP急性期肺部影像學(xué)多伴肺實變，亦為痰瘀互結(jié)之征象。隋代巢元方《諸病源候論》云：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！毖焕麆t為水，血脈不通，津行脈外，熱邪久稽，煉液為痰，痰瘀膠著，難解難分；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，支氣管黏液栓塞可能成為RMPP治療困難的重要因素之一[9-10]；RMPP患兒血漿D-D水平較對照組明顯升高，隨著治療后病情的好轉(zhuǎn)，其水平呈降低狀態(tài)[11]，與其體內(nèi)瘀滯狀態(tài)有關(guān)。朱丹溪在其《丹溪心法·痰》云：“痰挾瘀血，遂成窠囊?！表n雪教授認(rèn)為，頑痰、死血結(jié)聚，化腐成膿，為RMPP病程中高熱的主要原因，治以滌痰蕩瘀，但須中病即止，不可過于攻伐，此階段治療得當(dāng)與否一定程度上決定著疾病的預(yù)后。

1.3 邪戀日久，久則及腎 中醫(yī)認(rèn)為，正邪斗爭的結(jié)果決定疾病的走向，RMPP專家共識指出，就RMPP診斷而言，病程多>1周，遷延不愈者，可長達(dá)3～4周；病之前期，正邪交爭劇烈，以反復(fù)高熱、咳嗽為主要表現(xiàn)，初期用藥多以發(fā)散、清熱為主，過汗則耗傷肺之氣陰，過用苦寒及抗菌藥物則傷及中陽，肺主行水，脾主運化，肺虛津不行而為痰，脾虛津不化亦為痰，正邪交爭，難解難分，痰瘀互結(jié)，即正邪處于相持階段，必傷元陽[12]。元陽者，人體之真陽也，由腎所司。肺主金，腎主水，為母子之臟，母病多及子；脾為后天之本，腎為先天之本，腎之元陰元陽賴水谷精微之充養(yǎng)，脾胃虧虛，腎亦不足；復(fù)因小兒五臟成而不全，全而未壯，元陽素虧，命門之真陽較成人更易耗傷[13]。韓雪教授認(rèn)為，兒童RMPP的治療，初則在肺、在脾，久則在腎，其病機特點與小兒固有體質(zhì)密切相關(guān)，故疾病后期須固其腎。

2 辨證論治

2.1 清宣有度，勿忘護正 小兒較成人而言體質(zhì)有其固有特點，一方面小兒體質(zhì)較成人稚弱，本氣不足，重視顧護其正氣是臨床治療之關(guān)鍵。《溫病條辨·解兒難》：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證，則莫知其鄉(xiāng)。”葉天士云：“溫邪上受，首先犯肺”，其治療當(dāng)遵“治上焦如羽，非輕不舉”，不可過用苦寒之藥，一者引邪以入里，二者克伐人體正氣。病之初期，正邪交爭劇烈，邪氣尚未完全入里，治宜宣散外邪，清肺之郁熱，方以麻杏石甘湯加減，如尤在徑所言：“蓋肺中之邪，非麻黃杏仁不能發(fā)；而寒郁之熱，非石膏不能除；甘草不特救肺氣之困，亦可緩石膏之悍也?！表n雪教授認(rèn)為，本虛之體，復(fù)受它邪，正邪交爭，難解難分，補則助邪，清則傷正，遵傷寒之法，虛人受邪，首當(dāng)建其中氣，中氣旺則邪去而正不傷，故多佐用炙甘草、生姜、大棗以固其中氣。

2.2 化瘀逐痰，予邪出路 瘀血頑痰為RMPP主要病理產(chǎn)物，也是臨床治療之重點，頑痰治血，痰血同調(diào)，活血化瘀能改善微循環(huán)，阻斷異常的凝血功能，可明顯改善重癥肺炎的預(yù)后[14]，古人云：頑痰治血，血散則痰消，除化痰之外，多用活血化瘀之藥，痰瘀雖交互為病，但其先后次序不同，治療亦不相同，《醫(yī)宗粹言》云：“先因傷血，血逆則氣滯，氣滯則生痰，痰與血相聚，名曰瘀血挾痰，治宜導(dǎo)痰消血。若素有郁痰所積，后因傷血，故血隨蓄滯，與痰相聚，名曰痰挾瘀血，治宜破血消痰?！碧蹬c血相互搏結(jié)，難解難分，韓雪教授臨證多以千金葦莖湯為主方加減治療，郁結(jié)較重，伴見胸悶、胸痛者，合用小陷胸湯寬胸散結(jié)；六腑以通為順，肺與大腸相表里，《靈樞·經(jīng)脈》有云：“肺手太陰之脈，起于中焦，下絡(luò)大腸”，治療中尤重通肺絡(luò)、瀉六腑，以通治壅，大便秘結(jié)，腹?jié)M不適，合用宣白承氣湯，以清肺定喘、泄熱通便，邪去則熱孤毒散。此期多表現(xiàn)為一派邪實，正如古人所言，驅(qū)邪即扶正，邪去則正安，然結(jié)合小兒體質(zhì)特點，不可過用攻伐，當(dāng)中病即止，不可過用苦寒，否則必生它變。

2.3 病久遷延，陰陽雙補 中醫(yī)認(rèn)為，五臟之傷，窮必及腎。RMPP是外邪侵襲人體，氣、血、痰、瘀壅滯于肺，阻滯肺絡(luò)。RMPP病程長，其病仍遷延難愈，由邪氣深伏傷正，正氣無力驅(qū)盡病邪，致使邪戀正虛，正邪膠著，難分難解，久之正氣耗傷；人體氣血津液的輸布運行，全賴于氣，氣者陽之漸也，鄭欽安《醫(yī)理傳真》：陽行一寸，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻，李可老中醫(yī)：凡陽氣不到之處便為病。韓雪教授認(rèn)為，素體陽虛患兒，病程后期，多表現(xiàn)為咳嗽頻頻、痰聲轆轆等臟腑功能低下等表現(xiàn)，為陽氣已傷，氣化無權(quán)，在辨證用藥基礎(chǔ)上，佐以附子能激發(fā)人體之陽氣；臟腑之功能必建立在物質(zhì)的基礎(chǔ)之上，蓋人體之津液相對固定，津液輸布異常，則為濕、痰、飲，不能為機體所用，有形之邪阻滯氣機，臟腑氣化失常，進(jìn)而影響津液的生成布散，汗之耗氣傷津，故人體處于相對陰津不足狀態(tài)，小兒為稚陰稚陽之體，陰陽俱不足，本虛之體，復(fù)因熱邪煎熬真陰，癥見舌紅少苔，煩躁盜汗，故予地黃滋陰補腎填精，陽得陰助則泉源不竭。

3 典型病例

患兒，女，3歲5個月，2019年6月10日初診。以“反復(fù)發(fā)熱、咳嗽10天”為代主訴入院，發(fā)熱，熱峰39.8 ℃，咳嗽，痰多，至當(dāng)?shù)厝嗣襻t(yī)院肺部CT示：大葉性肺炎，肺炎支原體RNA檢測陽性；予“頭孢哌酮、阿奇霉素(希舒美)、甲強龍、美羅培南”等治療13 d，患兒仍有發(fā)熱，復(fù)查肺部CT：大葉性肺炎伴局部實變，診斷為RMPP，遂由外院轉(zhuǎn)入我科?，F(xiàn)癥見：神志清，精神差，發(fā)熱，熱峰37.8 ℃，午后體溫偏高，咳嗽、痰多，納差，大便可，日一次，舌質(zhì)淡紅，苔白厚，脈滑。辨證：正虛邪戀，痰瘀互結(jié)；治法：扶正助陽，逐瘀化痰；方劑：麻杏石甘、小陷胸湯、千金葦莖湯、薏苡附子敗醬散加減。藥物：麻黃、甘草、桔梗、黃連、法半夏、附片各6 g，杏仁、蘆根、炒桃仁、薏苡仁、浙貝母、敗醬草、瓜蔞、地黃各10 g，石膏30 g。7付顆粒，日一付，分兩次沖服。

2019年6月16日復(fù)診?；純后w溫正常，偶咳，喉間有痰，納一般，大便可，舌淡紅，苔白，脈滑。辨證：肺脾氣虛，痰濕內(nèi)蘊；治法：健脾燥濕，化痰止咳；方劑：六君子湯合三子養(yǎng)親湯加減。藥物：黨參、茯苓、陳皮、炒白術(shù)、紫蘇子、炒萊菔子、炙款冬花各10 g，法半夏、炙甘草、炒白芥子各6 g。10付顆粒，日一付，分兩次沖服。后繼續(xù)予上方加減治療，3個月后隨訪，復(fù)查肺部實變完全吸收。

按：依據(jù)臨床表現(xiàn)RMPP屬中醫(yī)“肺炎喘嗽”“肺癰”范疇，病之初期，正氣尚存，正邪交爭劇烈，多見高熱、咳嗽，氣急鼻煽，一派實熱之象，方以麻杏石甘散無形之熱，千金葦莖和小陷胸湯消結(jié)聚之痰瘀，以瓜蔞下通有形之邪，給邪氣以出路，上下表里皆通，熱邪得散，實邪得去。小兒為稚陰稚陽之體，陰陽俱不足，本虛之體無力驅(qū)邪，復(fù)因邪正交爭，亦克伐人體正氣，久則傷陽，正邪交爭，難分難解，故見反復(fù)低熱不退，附子可激發(fā)人體之陽氣，以助扶正。小劑量附子不僅能溫陽，亦能激發(fā)人體陽氣。近代名醫(yī)何紹奇，附子一物，可上可下，可攻可補，可寒可熱，可行可止，可內(nèi)可外，隨其配伍之異而變化無窮，用之得當(dāng)療效卓著。腎者水臟，久病耗傷腎陰，陰精不足則陽化無源，故佐以地黃以滋腎陰，元陰元陽得以充養(yǎng)，則五臟機能復(fù)歸于常。韓雪教授臨床附子與半夏同用，多獲奇效；李平教授運用該藥對治療惡性腫瘤30年，每每收獲良效，未見明顯不良反應(yīng)，認(rèn)為附子、半夏配伍相反應(yīng)該平反[15]，故臨證不可拘泥于十八反，當(dāng)活辨之。

結(jié)語：RMPP為當(dāng)今兒科比較棘手的一類疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)予大環(huán)內(nèi)酯類藥物治療，鑒于支原體介導(dǎo)的免疫損傷參與了支原體肺炎的發(fā)病過程，對重癥、難治性肺炎支原體肺炎多聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療[16]，但仍有部分患兒病情進(jìn)行性加重。中醫(yī)從小兒體質(zhì)立論，認(rèn)為正氣不足是該病發(fā)生的一個重要因素，并根據(jù)不同階段患兒的臨床表現(xiàn)，采用扶正驅(qū)邪、攻補兼施，進(jìn)行針對性、個體化治療，并多能取得較好療效，為該病的治療提供了一種新的思路。