何顯， 孫欣妍， 張恒， 張葆青

抽動障礙是發(fā)生于幼年時期，以反復(fù)、突發(fā)、快速、重復(fù)、無節(jié)律性的一個或多個部位抽動為主要特征的疾病，包括運動性抽動和發(fā)聲性抽動。目前我國的總患病率為6.1%，其中以短暫性抽動障礙為主，約占1.7%[1]。近年來，兒童抽動障礙的發(fā)病率逐年增高，且多伴有注意力缺陷、焦慮等，嚴(yán)重危害兒童的身心健康。西醫(yī)治療本病，多使用硫必利、阿立哌唑、可樂定等藥物，雖各具療效，但容易引起嗜睡、體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)[2]，中醫(yī)藥治療本病有明顯優(yōu)勢。張葆青教授從事兒科醫(yī)教研工作三十余年，擅長小兒神經(jīng)精神行為疾病的中醫(yī)藥診治，善用木瓜牛膝湯治療兒童抽動障礙特別是伴有肢體抽動為主的患兒。

1 病因責(zé)之于風(fēng)、痰、濕，與五運六氣密切相關(guān)

1.1 病位在肝,肝風(fēng)本主要原因 《育嬰家秘·五臟證治總論》言：“肝主風(fēng)，實則目直視、大叫……又肝主筋，肝病則筋急?！背閯诱系K常見的眨眼、搖頭、聳肩、喉中發(fā)聲、手部小動作多等表現(xiàn)均與肝有關(guān)。風(fēng)性清揚，病位在上，故頭面部的抽動最為常見?！鹅`樞·本神》言：“肝氣虛則恐”。肝氣不足的患兒常伴有膽小、怕黑等表現(xiàn)。張葆青等[3]從抽動患兒臨床癥狀歸經(jīng)進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，足厥陰肝經(jīng)和足少陽膽經(jīng)的癥狀最為常見?！案沃魇栊埂?，家長對孩子交流不當(dāng)，孩子的學(xué)習(xí)壓力過大，導(dǎo)致肝的疏泄功能失常，往往會誘發(fā)和加重病情。

1.2 與脾密切相關(guān),脾生濕，纏綿日久 小兒脾常不足，加之飲食不節(jié)，嗜食肥甘厚味，易損傷脾氣?！督饏T要略·卷上·藏府經(jīng)絡(luò)先后病脈證一》言：“見肝之病，知肝傳脾”，肝有疾易累及到脾，《證治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》中認(rèn)為肝木克脾土，脾胃相表里，引動胃風(fēng)，就會出現(xiàn)聳肩、上肢抽動等癥狀?！蹲C治準(zhǔn)繩·幼科·唇口蠕動》曰：“唇為脾之華，口乃脾之竅?！逼⑻摮３?dǎo)致撇嘴、張口等抽動表現(xiàn)。脾主統(tǒng)血，主四肢肌肉，脾虛不能統(tǒng)攝血液，血虛不能濡養(yǎng)四肢，則見四肢抽動。《醫(yī)宗必讀·痰飲》云“脾為生痰之源”，脾喜燥而惡濕，主運化水液。脾虛無力運化，水液代謝失司，水濕停聚，淤而成痰。《壽世保元·癲狂》曰：“一切怪癥，此皆痰實盛也?！碧禎嵘厦汕甯[，神機(jī)失用，可導(dǎo)致患兒兼有注意力不集中、易怒、穢語等癥狀；痰濁交阻于喉核，可引起清嗓、喉中發(fā)聲等癥狀；若痰濁阻滯于中焦，可見鼓腹等癥狀。濕性粘滯，故抽動證候纏綿日久，反復(fù)發(fā)作。

1.3 與肺密切相關(guān),肺釀生痰 肺主宣發(fā)和肅降，小兒肺常不足，肺失宣肅，肺氣上逆，可見喉中發(fā)聲；肺主氣，司呼吸，肺氣不足可見深吸氣；咽喉為肺之門戶，外邪首先侵犯咽喉，導(dǎo)致咽癢、清嗓；肺開竅于鼻，肺氣不宣，鼻竅不利，則致犟鼻、吸鼻等癥狀。宋明達(dá)等[4]認(rèn)為，肺藏魄，魄的功能就是參與語言和四肢活動[5]，患兒喉中發(fā)聲、穢語、肌肉抽動等均與魄的功能異常密切相關(guān)。夏桂選等[6]認(rèn)為“肺氣從右而降，肝氣從左而升”，外邪首先侵犯肺衛(wèi)，表氣被郁，使在表之肝氣不升，肝失疏泄，加重病情。在臨床中，很多患兒上呼吸道感染后病情加重，佐證了這一理論。

1.4 五運六氣學(xué)說 運氣學(xué)說最早起源于春秋戰(zhàn)國時期，唐代王冰補(bǔ)充《素問》運氣七篇，是中醫(yī)學(xué)天一合一整體觀的體現(xiàn)。抽動障礙多屬于肝系疾病，在《素問·氣交變大論》中多處提到五運六氣會影響到肝，如：“歲木太過，風(fēng)氣流行，脾土受邪?！蹦具\太過之年，肝氣過盛，脾氣受損；“歲金太過，燥氣流行，肝木受邪?！苯疬\太過之年，天氣偏涼，春天不溫，肝氣就會收到影響；“歲土不及，風(fēng)乃大行……筋骨繇復(fù)，肌肉酸，善怒?！贝藢倨⑻摳瓮C；“歲水不及，濕乃大行……復(fù)則大風(fēng)暴發(fā)……筋骨并辟，肉瘛?！彼\不足，濕邪過盛，風(fēng)氣來復(fù)，就會導(dǎo)致肌肉抽動等表現(xiàn)。陳言著《三因極一病證方論》記載五運六氣方劑十六首，其并非是“某年必主某方”，運氣方在所屬之年使用頻率較高，但若患者病機(jī)與當(dāng)年運氣方所主病機(jī)不一致時，應(yīng)根據(jù)患者對應(yīng)病機(jī)選擇[7]。

張葆青教授認(rèn)為抽動障礙病因首先責(zé)之于肝風(fēng)內(nèi)動，其次外感邪氣、飲食不節(jié)等傷及肺、脾均可引起和加重本病，因此治療上以治肝為要，虛者兼之補(bǔ)肺、健脾，實者兼之化火、化痰、祛濕，同時結(jié)合五運六氣辨證。

2 木瓜牛膝湯分析

木瓜牛膝湯出自《三因極一病證方論》，“治肝虛遇歲氣，燥濕更勝，脅連小腹拘急疼痛，耳聾目赤，咳逆，肩背連尻、陰、股、膝、髀、皆痛，悉主之?！睂倨渲惺孜暹\六氣方之一，為六庚年運氣主方，六庚年金運太過，金克木，導(dǎo)致木運不及，該方以滋養(yǎng)肝陰為主，兼以平肝熄風(fēng)、潤肺化痰、健脾祛濕[8]，符合兒童抽動障礙的治療原則。

木瓜牛膝湯原方組成為：牛膝(酒浸)1兩，木瓜1兩，芍藥3分，杜仲(去皮，姜制，炒絲斷)3分，枸杞子3分，黃松節(jié)3分，菟絲子(酒浸)3分，天麻3分，甘草(炙)半兩。其中，牛膝首載于《神農(nóng)本草經(jīng)》：“主寒濕痹痿，四肢拘攣”，牛膝長細(xì)而韌，酷似人筋，能舒筋通脈，入肝、腎經(jīng)，能補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。木瓜酸溫，入肝、脾經(jīng)，能平肝和胃，祛濕舒筋，《別錄》云：“主濕痹邪氣……轉(zhuǎn)筋不止?！笨捎糜谥委熡蓾駸帷⒑疂裰耙u傷脾胃，土反侮木，導(dǎo)致肝失調(diào)達(dá)所致的四肢抽動。天麻主入肝經(jīng)，《開寶本草》言：“主諸風(fēng)濕痹，四肢拘攣，小兒風(fēng)癇、驚氣，利腰膝，強(qiáng)筋力?！笨善礁蜗L(fēng)、祛痰定驚，用于治療小兒風(fēng)痰搐搦。杜仲入肝、腎經(jīng)，《玉楸藥解》言：“益肝腎，養(yǎng)筋骨……去腿足拘攣?！笨蓮?qiáng)筋骨，祛濕。《食療本草》言枸杞子可：“堅筋耐老，除風(fēng)，補(bǔ)益筋骨”，但《本草經(jīng)疏》云：“脾胃薄弱，時時泄瀉者勿入?！辫坭阶与m可強(qiáng)筋骨，平肝息風(fēng)，但小兒脾常不足，多脾胃虛弱，故張葆青教授一般不用。黃松節(jié)又稱茯神木，能疏風(fēng)燥濕，舒筋通絡(luò)，可用于治療轉(zhuǎn)筋攣急。《雷公炮炙論》云菟絲子可“補(bǔ)人衛(wèi)氣，助人筋脈?！惫套o(hù)衛(wèi)氣可以抵御外邪，助筋脈可以柔筋止痙。芍藥酸寒，《本草經(jīng)疏》中記載為：“手足太陰引經(jīng)藥，入肝、脾血分?！蹦莛B(yǎng)血柔肝，張葆青教授用芍藥治療兒童疾病，多炒用，以緩和藥性。甘草甘溫，能健脾益氣，緩急止痛，調(diào)和諸藥。芍藥與甘草配伍，酸甘化陰，可滋陰養(yǎng)血，柔筋舒攣?，F(xiàn)代藥理研究表明，芍藥與甘草配伍對四肢平滑肌痙攣有鎮(zhèn)靜作用，特別是對緩解下肢肌肉痙攣效果甚佳，且能顯著增強(qiáng)免疫功能，減少外感，以減少抽動障礙的加重及復(fù)發(fā)[9]。整方以養(yǎng)血柔肝、息風(fēng)止痙為治療大法，佐以化痰、祛濕，用于治療小兒抽動障礙療效確切。

3 臨證加減

對于眨眼頻繁的患兒，張葆青教授加予谷精草、密蒙花，二者合用，可清肝經(jīng)之熱，有明目之功，若肝經(jīng)熱象明顯者，加用青葙子清肝瀉火。咽部不適，清嗓、喉中發(fā)聲明顯者，加用玄參清熱利咽、桔梗祛痰利咽，荊芥、防風(fēng)祛風(fēng)止癢。平素體胖，且喜食肉食、甜品者，體內(nèi)痰濕較重，加予石菖蒲化痰祛濕、枳殼行氣消積。因風(fēng)濕較重引起四肢抽動明顯者，加用桑枝、羌活、獨活、烏梢蛇等，以祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痙，其中上肢明顯者用羌活、下肢明顯者用獨活。伴有搖頭、聳肩等頸項部癥狀的患兒，張葆青教授主張合用桂枝加葛根湯[10]，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》云：“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”，用于治療太陽中風(fēng)證兼有頸部不適者，有祛風(fēng)散寒、溫通經(jīng)脈之功效。對于反復(fù)呼吸道感染導(dǎo)致抽動反復(fù)發(fā)作、經(jīng)久不愈的患兒，加予綿馬貫眾、炙淫羊藿，《會約醫(yī)鏡》言綿馬貫眾可：“治邪熱腹痛，解時行疫氣?！敝艘蜣娇裳a(bǔ)腎氣，現(xiàn)代藥理研究表明，綿馬貫眾對流感、副流感、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯薩奇病毒等均具有良好的抗病毒作用[11-12]，且對金黃色葡萄球菌等細(xì)菌具有較強(qiáng)的抑制作用[13]，淫羊藿則能直接增加免疫細(xì)胞的數(shù)量[14]，二者合用，能有效提高人體的免疫力，降低抽動障礙的復(fù)發(fā)率。

4 病案舉例

患兒，男，7歲，主訴：雙手抖動2月余?，F(xiàn)病史：患兒2個月前無明顯誘因出現(xiàn)雙手抖動，就診于某醫(yī)院，查腦電圖：兒童正常腦電圖，診為抽動障礙，予硫必利口服，效一般，仍雙手抖動，時輕時重，且近幾日新出現(xiàn)聳肩、清嗓等癥狀?，F(xiàn)癥見：雙手抖動、聳肩、清嗓，日間明顯，夜間少發(fā)，注意力欠集中，記憶力差，脾氣急躁，納眠可，大便正常，遺尿。查體：咽充血，扁桃體Ⅱ度腫大，心肺腹未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常，舌紅，苔黃膩，脈弦。西醫(yī)診斷：抽動障礙。中醫(yī)診斷：肝系病(肝風(fēng)證)治法：清熱除煩，祛濕通絡(luò)。處方：木瓜牛膝湯加減。牛膝、炒白芍、石菖蒲、桑螵蛸各12 g，木瓜、天麻先煎各15 g，杜仲、川芎、柴胡、陳皮、姜半夏、焦梔子、淡豆豉各9 g，甘草6 g，水煎服，日一劑，早晚溫服，15劑。

3周后復(fù)診：患兒手抖、聳肩減輕，偶撇嘴，1周前感冒，納眠可，大便正常，遺尿。舌紅，苔白厚，脈弦。處方：上方減焦梔子、淡豆豉，加益智仁、松節(jié)、烏梢蛇各9 g，再服18劑。

1個月后，患兒僅于勞累后偶出現(xiàn)手抖、咧嘴，囑患兒放松心情，少食牛羊肉、蝦等食品，不適隨診。

按語：患兒平素遺尿，可見患兒已有肝腎不足，發(fā)病于2020年，為庚子年，金運太過，木運不及，燥濕之邪明顯，選用庚子年運氣方木瓜牛膝湯加減，濕邪日久化火，導(dǎo)致患兒性情急躁，舌紅，苔黃膩，佐以焦梔子、淡豆豉清熱除煩，陳皮、姜半夏、石菖蒲化痰祛濕，桑螵蛸、益智仁補(bǔ)腎固精，烏梢蛇祛濕通絡(luò)，以補(bǔ)肝腎，祛濕通絡(luò)為治療大法，效果顯著。

5 討論

近年來，兒童抽動障礙的發(fā)病率增高，且易復(fù)發(fā)，已嚴(yán)重影響家長及患兒的日常生活，如何減少抽動反復(fù)、減少藥物副作用、提高患兒生活質(zhì)量依舊是臨床面臨的挑戰(zhàn)。

中醫(yī)藥在治療本病中有較大優(yōu)勢，近些年，越來越多的中醫(yī)醫(yī)家致力于研究如何診治抽動障礙。多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，風(fēng)痰濕瘀為兒童抽動障礙的主要病因。馬丙祥教授從“肝風(fēng)”論治抽動障礙，并根據(jù)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論，重視運用養(yǎng)血活血藥物[15]。原睿教授以祛風(fēng)滌痰、醒腦止痙為治療大法，自擬兒抽停湯，方中既有黃芩等清熱醒腦之品，又有僵蠶等祛風(fēng)化痰等藥，同時還加入了紅花等活血化瘀之藥[16]。王孟清教授在治療抽動障礙時，善用玄麥甘桔湯，王教授認(rèn)為抽動障礙多以清嗓等肺系癥狀為主，并常加入伸筋草，一取其祛除外風(fēng)之意,二取其除濕之功[17]。李明等[18]認(rèn)為兒童抽動障礙的發(fā)病責(zé)之于肝氣不足，肝氣不足則致痰瘀內(nèi)停，認(rèn)為臨床治療當(dāng)以酸、甘之品補(bǔ)肝益氣為主。趙夢潔等[19]根據(jù)汪受傳教授所提出的五臟伏風(fēng)論，治療上重視五臟辨證，提出病初應(yīng)重視透邪外出，強(qiáng)調(diào)風(fēng)藥的運用。閆慧敏教授認(rèn)為兒童抽動障礙為本虛標(biāo)實之病，心肝脾功能失調(diào)，導(dǎo)致風(fēng)痰濕熱內(nèi)蘊，在祛風(fēng)化痰除濕的基礎(chǔ)上，重視健脾調(diào)肝[20]。劉來等[21]依據(jù)“心主神明”“目乃神竅”等理論，從心論治兒童抽動障礙，將調(diào)養(yǎng)心神放在首位，兼顧肝肺，自擬靜心止動方。蔣楷副教授認(rèn)為兒童抽動障礙病機(jī)為腦髓失充為其本,風(fēng)、痰為其標(biāo),治療關(guān)鍵在于健腦充髓[22]。

張葆青教授在治肝的基礎(chǔ)上，結(jié)合五運六氣辨證，兼之補(bǔ)肺、健脾，瀉火、化痰、祛濕，療效顯著，值得借鑒。