褚會敏， 襲雷鳴， 潘月麗， 刁娟娟

《溫病條辨》為清代醫(yī)家吳鞠通所著的溫病學(xué)著作，書中不僅完善了溫病致病途徑和治療原則，同時對兒科的認(rèn)識也影響深遠(yuǎn)。在卷六“解兒難”部分，吳鞠通考之《內(nèi)經(jīng)》，結(jié)合前賢，批判性學(xué)習(xí)，提出小兒“稚陰稚陽”的生理特點和“易感易傳”的病理特性，在此基礎(chǔ)上創(chuàng)造性提出兒科用藥觀點。

1 謹(jǐn)慎選藥

小兒難治，名之曰“啞科”，《溫病條辨·解兒難》中提出“因其疾痛煩苦，不能自達(dá)，且臟腑薄，藩籬疏，易于傳變；肌膚嫩，神氣怯，易于感觸[1]。”小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，易于受病，發(fā)病時變化迅速、易寒易熱、易虛易實[2]，且小兒不能準(zhǔn)確表達(dá)疾病痛苦所在，進(jìn)一步增加了小兒診治的困難，因此，吳鞠通強(qiáng)調(diào)小兒治療要及時、準(zhǔn)確和審慎。謹(jǐn)慎選擇藥物，“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷”，小兒臟腑功能尚不完善，精氣未充，不可過于補(bǔ)澀，以免傷及脾胃，運化不及；也不可妄用重下，以防重傷不足之精氣。“稍不對癥，則莫知其鄉(xiāng)，捉風(fēng)捕影，轉(zhuǎn)救轉(zhuǎn)劇，轉(zhuǎn)去轉(zhuǎn)遠(yuǎn)”，小兒機(jī)體柔弱，對藥物反應(yīng)靈敏，應(yīng)用藥物時應(yīng)中病即止；小兒疾病發(fā)展過程中變化多端，用藥稍有不當(dāng)，極易損傷臟腑功能，可轉(zhuǎn)為變證或危重癥。謹(jǐn)慎選藥，是吳鞠通對兒科用藥提出的基本要求和原則，在此基礎(chǔ)上，分析小兒病情，具體用藥論治。

尊古而不泥古，據(jù)病情以權(quán)衡，是吳鞠通慎重選擇藥物的一大體現(xiàn)。如吳鞠通提出“瀉白散不可妄用”，他認(rèn)為錢氏瀉白散主治熱病后與小兒痘后，外感已盡真氣不得歸元，肺氣上逆，咳喘氣急，身虛弱者，效果最佳；而對于有外感癥狀者，則不可用之。桑根性下降，下達(dá)而堅結(jié)，從肺向下入肝腎，若表證用之，則易引邪入里，變生他證。地骨入下最深，稟少陰水陰之氣，有外感表證用之亦會引邪入里。外感誤用桑白皮、地骨皮，如同中滿者誤用甘草益氣和中、實證用人參大補(bǔ)元氣，反致疾病纏綿難解。吳氏通過對錢氏瀉白散分析警惕我們要明辨藥物偏性，善于變通，根據(jù)病情遣方論藥。

2 慎用苦寒

《溫病條辨·解兒難》強(qiáng)調(diào)“夫苦寒藥，兒科之大禁。”苦能泄、能燥，具有清泄火熱、燥濕的作用；寒多具有清熱、瀉火的作用。苦味入心，化為燥火，易劫灼津液；寒涼之品，攻伐力強(qiáng)，易傷脾胃之氣。脾胃乃生化之源，然而小兒其物質(zhì)基礎(chǔ)和臟腑功能均是幼稚的、不穩(wěn)定的。吳鞠通指出小兒非盛陽，陰既未足，陽氣未盛，若以苦寒藥物妄以攻伐，苦寒直折，雖可暫折邪氣，但易郁而不發(fā)，病邪難解。且苦寒易伐脾胃，最傷小兒生生之氣，不利于小兒生長發(fā)育，甚至出現(xiàn)驚厥而死等危重癥狀?？嗪够?、燥濕力強(qiáng)，小兒純陽之體感邪后易化火，吳鞠通認(rèn)為“萬物見火而化”，火在味為苦，若以苦寒之品可能愈化愈燥；人“體屬濕土，濕淫固為人害，人無濕則死”，小兒臟腑成而未全，全而未壯，津液相對不足，若過用苦寒藥則會更加傷及小兒不足之津液，反生他患。

基于小兒幼嫩之質(zhì)，吳鞠通反對兒科用藥濫用苦寒攻伐。雖在《溫病條辨》中前言溫?zé)幔饕谴笕?，但吳鞠通也?qiáng)調(diào)加以甘寒之品育陰。小兒有壯火、少火之分，吳鞠通有言:“小兒之火,惟壯火可減;若少火,則所賴以生者,何可恣用苦寒以清之哉!”苦寒之品雖有清熱瀉火之功，但壯火之藥也能損傷元氣，有一份少火便有一份生機(jī)，小兒稚陰稚陽之體，要以顧護(hù)少火之氣為本，辨證論治。

3 多甘少酸

“存陰退熱，莫過六味之酸甘化陰也”，吳鞠通提倡小兒疾病宜酸甘化陰。小兒臟腑嬌嫩，衛(wèi)外功能較弱，易被六淫邪氣所傷；純陽之體，感邪之后易于熱化，熱邪內(nèi)迫易傷陰，因此吳鞠通提出“存陰退熱為第一妙法”。吳鞠通認(rèn)為小兒為木德，當(dāng)屬春令，位居?xùn)|方，在味為酸甘。酸入肝，能收、能澀，有斂陰生津的作用；甘入脾，能補(bǔ)、能和、能緩，有滋陰養(yǎng)胃、緩急止痛的作用。肝屬木，旺于春，主升發(fā)和疏泄一身之氣；脾主四時，為氣血生化之源。正如葉天士所言“酸能斂陰生津，甘藥可令津回，酸甘可化陰生液[3]?！彼岣氏辔?，肝脾同調(diào)，一斂一補(bǔ)，使氣血生化有源，疏泄調(diào)節(jié)正常，陰津得以固攝，上浮之陽得以降斂，故可存陰退熱。

《素問·平人氣象論》曰：“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死[4]。”小兒屬春令，春天的脈象應(yīng)當(dāng)是有胃氣而略有弦象。脾胃之氣在味為甘，肝在味為酸，多甘少酸，脾胃之氣充盈則脈有濡養(yǎng)之源，肝之弦脈柔和為春之主令，乃常人之平和脈象?！端貑枴げ貧夥〞r論》曰：“肝苦急，急食甘以緩之[4]。”肝為厥陰風(fēng)木之臟，內(nèi)寄相火，其性急，小兒“肝常有余”，易化火生風(fēng)，若酸味過多不利于肝氣的升發(fā)和疏泄，易患肝病，因此強(qiáng)調(diào)少酸；甘味藥物能緩肝之急，又能補(bǔ)益脾胃[5]，小兒“脾常不足”，脾胃功能發(fā)育未瑧完善，若胃氣失于濡養(yǎng)，易患壞病，正如吳氏所言“木離土則死”。《素問·玉機(jī)真臟論》有“脾為孤臟，中央土以灌四傍”之說[4]，脾屬土，土為萬物之本，甘味濡養(yǎng)脾氣，因此脾能運化水谷精微，化為諸臟之精，濡養(yǎng)臟腑器官，因此強(qiáng)調(diào)多甘，發(fā)揮脾的中土作用。

4 巧用辛溫

辛溫之藥多為芳香燥烈之品，發(fā)汗力強(qiáng)。吳鞠通強(qiáng)調(diào)仲景先師明確提出辛溫發(fā)汗之禁忌，需結(jié)合患者體質(zhì)和疾病特點。小兒陰津常不足，陽盛乃相對有余，誤用辛溫發(fā)汗法耗津動液，可能導(dǎo)致陰愈傷而熱愈盛，或太過燥烈，更傷陽氣；小兒“脾常不足”，氣血生化不及，誤用辛溫發(fā)汗損傷陰津，可能更加津虧血少；對于里熱實證，若妄用辛溫藥，致使熱邪充斥表里內(nèi)外，愈加化火傷陰。因此吳鞠通強(qiáng)調(diào)小兒不可妄投大量辛溫燥烈之品，以防傷陽耗陰，病邪難祛。

吳鞠通強(qiáng)調(diào)辨證治療，對于表證邪郁不散，巧用辛溫之藥導(dǎo)邪外出，使?fàn)I衛(wèi)氣血調(diào)和[6]。小兒傷于寒邪，可用辛溫藥發(fā)汗解表。然而小兒單純風(fēng)寒、風(fēng)熱較為少見，多為寒熱夾雜，由于小兒純陽之體，寒易化熱，多用辛涼之劑，配伍辛溫之品以微發(fā)其汗祛邪外出，如銀翹散中配伍的荊芥穗、淡豆豉，二藥雖屬辛溫，溫而不燥，配入辛涼解表方中，取其解表散邪之意，隨其性而宣泄,就其近而引導(dǎo)使之出于表，去性存用，以助疏散表邪，治療溫病初起[7-8]。小兒易感暑溫邪氣，暑易隨汗而解，吳氏常用新加香薷飲，以辛溫之香薷、厚樸祛暑解表、散寒化濕，治療暑令感寒夾濕證。

5 善用辛涼

《格致余論·慈幼論》中有言：“小兒十六歲以前，稟純陽氣，為熱多也[9]?！毙后w稟純陽，六氣為病，易從熱化火，以熱性病證較多[10]。吳鞠通有言：“其有陽氣有余，陰津不足，又為溫?zé)嵘l(fā)之氣所鑠……必用辛涼以止其自處之汗?！毙宏柍Ｓ杏?，乃生機(jī)蓬勃、發(fā)育旺盛，陰常不足，乃精血、津液相對不足，若受溫?zé)嶂?，吳鞠通乃是多用辛涼藥物解其表邪，辛能宣郁，涼可清熱，郁熱透散，氣機(jī)通暢，營衛(wèi)調(diào)和，外邪隨汗而解[11]。

吳鞠通在“痘證禁表藥”中寫到，小兒痘證由溫?zé)嶂岸l(fā)，內(nèi)發(fā)由肝腎，表由血絡(luò)，為氣血之病，忌妄投辛溫解表，溫藥助熱，火不外鼓，易傷表之血絡(luò)，表虛則易皮膚瘙癢、潰爛，邪不外解則易致內(nèi)陷，成為難解之悶證。因此吳氏指出小兒痘證初起，治療當(dāng)辛涼透表、清熱解毒為主，常用辛涼平劑銀翹散[12]，方中重用金銀花、連翹芳香清解、辛涼解毒使痘易發(fā)，荊芥穗、淡豆豉增強(qiáng)辛散透表之力，薄荷、牛蒡子味辛性涼，疏散風(fēng)熱使痘易出，可以看出吳氏善用辛涼、巧配辛溫，以辛涼為主，疏清兼顧。另有小兒疹證，疹毒時邪從口鼻而入，與氣血相搏，熱蘊(yùn)于肺胃，疹透于肌膚，治療應(yīng)以解表清熱為主，若妄用麻黃類辛溫之藥，易耗傷氣陰，肺陰不足則易致咳喘氣急，胃陰不足則易致嘔吐呃逆、皮膚干燥。吳鞠通常用銀翹散加苦梗、旋覆花，銀翹散解肌透疹，桔梗上提肺胃之陰，旋覆花下降肺胃之氣，治以辛涼為主，養(yǎng)陰透邪以治其本。若為熱甚者，常用辛涼重劑白虎湯清熱生津。

6 重視脾胃

脾胃為后天之本，氣血生化之源，小兒處于生長發(fā)育階段，依賴脾胃化生精微以充養(yǎng)，疾病恢復(fù)也有賴于脾胃的運化和中樞調(diào)節(jié)作用。但小兒脾常不足，脾胃之體成而未全、全而未壯。且小兒不知自節(jié)，父母常過度喂養(yǎng)和保暖，調(diào)護(hù)失宜，影響脾胃功能，易生脾胃之病。因此，吳氏在兒科用藥中注重調(diào)護(hù)脾胃。

以“疳疾”為例，吳鞠通認(rèn)為干、濕為主要病機(jī)，因小兒臟腑嬌嫩、喂養(yǎng)不當(dāng)，脾氣虛弱而運化無力，肌肉失于濡養(yǎng)，導(dǎo)致肢體日瘦，吳鞠通提出“治疳九法”，以脾胃為中心，疏補(bǔ)中焦，運脾養(yǎng)胃。第五妙法為食后擊鼓，以鼓動脾陽，脾運則健。第七妙法為調(diào)其飲食，并提出兩則藥膳方調(diào)護(hù)脾胃，一為精牛肉加少許全蝎末做肉團(tuán)蒸食，全蝎善于走竄疏通經(jīng)絡(luò)，牛肉甘溫善于補(bǔ)脾和運化，牛肉得全蝎愈加健運，全蝎得牛肉剽悍峻烈之性緩和，一通一補(bǔ)，相互為用；二為金雞散，即將不經(jīng)水洗的雞內(nèi)金研末加入小兒的食物中，雞內(nèi)金為雞之脾，以形補(bǔ)形，能殺蟲磨積以復(fù)脾之本性。另外，慎用苦寒，以防傷及脾胃之氣，酸甘化陰多甘少酸，肝脾同調(diào)，均可體現(xiàn)吳鞠通在小兒用藥中重視調(diào)護(hù)脾胃。

7 輔以食療

《內(nèi)經(jīng)》有云：“五谷為養(yǎng)，五畜為宜，五果為助，五菜為充。”藥食同源，食療正是通過適當(dāng)飲食調(diào)理發(fā)揮藥膳保健作用，使機(jī)體正氣充盈，達(dá)到治療疾病的目的。小兒嬌嫩，不耐疾苦，喂藥相對困難，用藥要求盡量精簡，配合飲食療法相得益彰。

吳鞠通認(rèn)為小兒疾病多因飲食不當(dāng)，注重調(diào)理飲食，多食甘淡的藥物、食物以養(yǎng)胃氣。根據(jù)小兒的臟腑特點，結(jié)合病證施用不同的藥膳配方，如用精牛肉加全蝎蒸食或?qū)㈦u內(nèi)金粉加入食物中，健運脾胃，補(bǔ)脾氣之不足，治療小兒疳證。小兒肺常不足，用梨汁、荸薺汁、藕汁等燉溫頻服，補(bǔ)脾益肺、養(yǎng)陰止咳，治療小兒暑證。亦有加入絲瓜仁清熱解毒治療小兒嗆咳?？梢?，借食物、藥物的偏性糾臟腑陰陽之偏，運用食療以調(diào)護(hù)是吳鞠通治療小兒疾病的重要輔助手段。

綜上所述，《溫病條辨·解兒難》對小兒的生理、病理、治療用藥、調(diào)護(hù)有著獨特而深刻的見解，尤其用藥有著鮮明的特點，對兒科臨床用藥有著重要的參考意義。吳鞠通也對兒科醫(yī)生提出了較高的要求，不僅要有扎實的基本功，精通各科及方藥基礎(chǔ)，還要性情平和，博采眾長?！搬t(yī)者性情中正和平，然后可以用藥，自不犯偏于寒熱溫涼一家之固執(zhí)”，藥物各有偏勝，作為醫(yī)生不可拘于一家之言，結(jié)合臨床辨別用藥，博學(xué)謙遜，方能擔(dān)起兒科重任。