胡芳玉 葉遠(yuǎn)玲

杭州市中醫(yī)院 浙江 杭州 310007

膿毒癥是因人體對感染的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障礙，可進(jìn)展為膿毒性休克[1]。目前膿毒癥全球發(fā)病率很高，病死率達(dá)20%～30%[2]。筆者觀察急腹癥Ⅲ號對膿毒癥胃腸功能損傷的臨床效果，以期為進(jìn)一步臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象：選取我院急診科2019年1月～2021年12月收治的膿毒癥合并胃腸功能損傷中中醫(yī)辨證為血瘀腑實證的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各30例，治療組中男性19例，女性11例；年齡24～76歲，平均年齡（58.80±5.78）歲；對照組中男性17例，女性13例；年齡26～78歲，平均年齡（61.72±6.13）歲；兩組患者年齡、性別構(gòu)成比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究屬于《急腹癥Ⅲ號防治危重癥患者胃腸功能障礙的臨床研究》課題范疇，實驗經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：2018SQ006）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥診斷參考：《2016拯救膿毒運(yùn)動：膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南》提出的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)。胃腸功能損傷標(biāo)準(zhǔn)參照2008年Reintam等提出的胃腸功能障礙評分（GIF）制定[3]。

1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：中醫(yī)診斷依據(jù)參考《2016拯救膿毒運(yùn)動：膿毒癥和膿毒性休克的管理國際指南》[4]提出的“三證三法”，通過對患者臨床資料進(jìn)行歸納總結(jié)得出血瘀腑實證。證型表現(xiàn)：神昏譫語、發(fā)熱、大便不通、頻轉(zhuǎn)矢氣、腹痛拒按、熱結(jié)旁流、嘔吐、便血、舌質(zhì)紫暗，脈象沉實或脈象滑實。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述西醫(yī)膿毒癥診斷合并胃腸功能障礙患者；中醫(yī)辨證屬于血瘀腑實證者；納入病例年齡≥18歲；所有患者以及家屬自愿參加本次研究計劃并簽署相關(guān)知情授權(quán)同意書。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)：預(yù)計生存期小于7天者、腹部術(shù)后患者、偽膜性腸炎、細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾、炎性腸病、消化道腫瘤等急慢性腸道疾病患者以及精神病、自身免疫性疾病、妊娠患者。

1.6 研究方法：對照組：積極抗感染以及治療原發(fā)疾?。痪S持臟器功能的支持療法，如呼吸支持、血管活性藥物使用等；營養(yǎng)支持：根據(jù)病情使用腸內(nèi)和（或）腸外營養(yǎng)支持；胃腸功能損傷的常規(guī)西藥對癥治療。治療組：在對照組治療的基礎(chǔ)上，予急腹癥Ⅲ號200mL鼻飼或口服每天1次及300mL灌腸每天1次。兩組治療時間均為7天。急腹癥Ⅲ號（主要由生大黃、厚樸、枳殼、丹參、蒲公英、大血藤組成），為本研究單位院內(nèi)制劑，500mL/瓶（生產(chǎn)批號：220119）。

1.7 評價指標(biāo)：①膿毒癥患者病情評估以及預(yù)后采用SOFA評分及APACHE Ⅱ評分評價，分值越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差。②腹腔內(nèi)壓[5]評估：腹腔內(nèi)壓采用膀胱內(nèi)壓間接法測量，壓力越高，胃腸功能越差。③炎癥指標(biāo)：收集患者的空腹靜脈血測定降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）。上述指標(biāo)均于入院第1天、治療第7天進(jìn)行評估。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法：應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗進(jìn)行組間比較；計量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布采用t檢驗，不符合正態(tài)分布采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：兩組患者治療前APACHEII評分、SOFA評分比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療7天后治療組APACHEII評分、SOFA評分均顯著下降，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。對照組治療后評分下降無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但有下降趨勢。見表1。

表1 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較（±s，分）

表1 兩組治療前后APACHE Ⅱ評分、SOFA評分比較（±s，分）

注：與對照組治療前比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù)治療組30對照組SOFA評分7.16±2.13 4.24±0.95*7.56±1.87 6.08±1.23 30時間第1天第7天第1天第7天APACHEⅡ評分18.91±2.94 12.38±1.46*19.03±3.13 16.94±2.88

2.2 兩組治療前后腹內(nèi)壓比較：兩組治療前腹內(nèi)壓比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后治療組腹內(nèi)壓較治療前顯著改善（P＜0.05），但與對照組比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腹內(nèi)壓比較（±s，mmHg）

表2 兩組治療前后腹內(nèi)壓比較（±s，mmHg）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05。

組別治療組30例數(shù)對照組腹內(nèi)壓17.06±6.58 11.12±4.11#16.41±5.60 13.53±5.09 30時間第1天第7天第1天第7天

2.3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較：兩組治療前CRP、PCT比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。治療后兩組CRP、PCT均較治療前顯著好轉(zhuǎn)（P＜0.05），治療組CRP改善較對照組更為顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，#P＜0.05；與對照組治療后比較，*P＜0.05。

PCT(ng/mL)18.32±1.81 2.02±0.56#17.40±2.06 2.77±0.40#組別 例數(shù)治療組30對照組30時間第1天第7天第1天第7天CRP（mg/L）128.25±20.36 32.63±5.16#*132.07±18.39 57.12±8.91#

3 體會

中醫(yī)學(xué)中沒有“膿毒癥”的病名，但從病理生理角度而言，膿毒癥器官功能障礙是機(jī)體感染后繼發(fā)的一系列病變，這與中醫(yī)學(xué)中的整體觀不謀而合。膿毒癥胃腸功能障礙是體外邪毒乘虛而入，毒邪蓄積，血?dú)獠煌ǎ瑲鈾C(jī)逆亂，胃氣不降，腑氣不通，停滯胃腸，而出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹、惡心、便秘等癥狀，發(fā)為“痞滿”“腹脹”，類似陽明腑實證，故可應(yīng)用瀉下通腑法治療膿毒癥胃腸功能損傷。

本研究所用的急腹癥Ⅲ號為課題組單位院內(nèi)制劑，主要成分有生大黃、厚樸、枳殼、蒲公英、丹參、大血藤，該制劑已應(yīng)用于臨床多年，為《傷寒論》中大承氣湯化裁而來，具有清熱解毒，化瘀通滯之功效，方中大黃瀉熱通腑，厚樸、枳殼理氣通腑，助大黃蕩滌腸道以泄熱結(jié)，蒲公英、丹參、大血藤具有清熱解毒活血化瘀之功，可清腸腑濕熱瘀結(jié)，上述藥物合用使熱毒得清，血瘀得散，腸腑得通。急腹癥Ⅲ號臨床上應(yīng)用治療闌尾炎、腸梗阻等急腹癥療效確切，具有通腑瀉下、清熱解毒功效，與膿毒癥所致胃腸功能損傷中辨證為血瘀腑實者病機(jī)相符。本研究結(jié)果證實使用急腹癥Ⅲ號治療后，胃腸功能指標(biāo)顯著改善，APACHE Ⅱ評分、SOFA評分以及CRP等指標(biāo)均較對照組顯著下降，說明該制劑在膿毒癥血瘀腑實證患者胃腸功能保護(hù)及治療方面效果顯著。多項研究證實大承氣湯[6]及其變方在保護(hù)胃腸功能、防止菌群紊亂等方面具有明確的療效，可中斷胃腸功能衰竭及器官功能障礙的發(fā)生發(fā)展，這與我們的研究結(jié)果相符合?？梢?，在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，急腹癥Ⅲ號結(jié)合常規(guī)西醫(yī)治療能更好地降低膿毒癥血瘀腑實證患者的全身炎癥反應(yīng)，改善胃腸功能，有效改善預(yù)后，為中西醫(yī)結(jié)合治療膿毒癥胃腸功能損傷提供臨床依據(jù)。