郭斯翊 朱以明 魯誼 宋關陽 張璞 姜春巖

北京積水潭醫(yī)院運動醫(yī)學科（北京 100035）

大型及巨大肩袖撕裂（large to massive rotator cuff tears，L/MRCTs）約占肩袖撕裂總數的10%至40%[1，2]。盡管大多數L/MRCT病例可以通過關節(jié)鏡下肩袖撕裂修復術獲得功能改善，依然有不少病例存在肩袖肌腱術中難以完全修復（即不可修復性，Irreparability）與術后再撕裂的問題。據文獻報道，L/MRCT修復術后的再撕裂率在25%至79%之間[3-7]。如能在術前或術中準確預估肩袖肌腱在術中的可修復性與術后的再撕裂風險，將有助于指導醫(yī)師制定手術及康復方案。

目前研究認為有很多因素與肩袖撕裂的治療結局相關，包括肩袖的撕裂大小、肌肉萎縮、脂肪浸潤、肌腱回縮、小圓肌增生與肩峰肱骨頭間距（acromiohumeral distance，AHD）等[8-12]。但對于L/MRCT修復而言，肩袖的不可修復性與術后再撕裂的危險因素尚無定論。

本研究回顧性分析了本中心實施關節(jié)鏡下修復L/MRCT病例的臨床與影像學資料，旨在探究手術修復大型及巨大肩袖撕裂時：（1）術中肩袖肌腱不可修復性的危險因素；與（2）術后肩袖肌腱再撕裂的危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究納入的研究對象為2013年10月至2019年6月于本中心接受關節(jié)鏡下肩袖撕裂修復術的L/MRCT病例。其中，L/MRCT的診斷標準為：術中所見肩袖撕裂的前后方向長度大于3 cm。納入標準為：（1）診斷為L/MRCT；（2）接受關節(jié)鏡下肩袖撕裂修復術；（3）具有至少2年的臨床隨訪資料；（4）具有術前及術后至少1年的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）資料；（5）Hamada分型2型以下。

排除標準為：（1）肩袖中、小型及部分撕裂；（2）接受開放肩袖撕裂修復術或肌腱移位術；（3）患肩存在既往手術史；（4）隨訪資料不全。

1.2 影像學評估

本研究納入的病例均具有常規(guī)的術前與術后1年的MRI資料。隨訪過程中如懷疑出現(xiàn)再撕裂，會進行額外的MRI檢查。再撕裂的診斷由不參與本研究的影像科醫(yī)師做出。

使用斜矢狀位MRI T1加權像評估肩袖肌肉的脂肪浸潤（fatty infiltration，F(xiàn)I）。選取肩胛岡與肩胛骨體相連的最外側層面，即Y層面（Y-view），以Goutallier分級[13，14]分別對岡上肌、岡下肌與肩胛下肌進行評價：0級，肌肉內無脂肪；Ⅰ級，肌肉內可見極少的線狀脂肪條；Ⅱ級，肌肉內或肌肉周圍脂肪組織明顯，但脂肪面積小于肌肉面積；Ⅲ級，脂肪組織面積等于肌肉面積；Ⅳ級，脂肪組織面積大于肌肉面積。見圖1。

圖1 一例左肩脂肪浸潤的Goutallier分級：岡上肌，Ⅲ級；岡下肌，Ⅱ級；肩胛下肌，Ⅰ級

使用斜冠狀位壓脂T2加權像評估肩袖的肌腱回縮（tendon retraction）。以改良Patte分級[11]對肌腱回縮進行評價：Ⅰ級，內側殘端在A、P平面中均位于肩盂外側；Ⅱ級，內側殘端在A或P平面中位于肩盂邊緣或以內；內側殘端在A、P平面中均位于肩盂邊緣或以內。其中，A平面為喙突與肩胛骨體剛分離的層面；P平面為肩胛岡與肩胛骨體剛分離的層面。見圖2。

圖2 一例右側肩袖撕裂肌腱回縮，改良PatteⅢ級

在斜矢狀位MRI T1加權像的Y層面中，以岡上肌切線征（tangent sign）[15]評估岡上肌萎縮程度。

圖3 岡上肌切線征的評估

在斜矢狀位MRI T1加權像的Y層面中測量小圓肌面積占解剖外旋?。╝natomic external rotator，a-ER）面積的占有比（odds ratio，OR）（圖4）。若小圓肌OR＞0.288，則定義為小圓肌增生[16]。

圖4 一例左肩小圓肌OR=0.487，存在小圓肌增生

在斜冠狀位MRI T1加權像中測量肩峰肱骨頭間距（AHD）。選肩峰下緣與肱骨頭切線距離最小的層面，以肩峰下緣切線及其切肱骨頭上緣之平行線間的垂直距離記錄（圖5）。

圖5 一例左肩的肩峰肱骨頭間距（AHD）測量

1.3 手術方法

手術均采用全身麻醉，患者置于沙灘椅位或側臥牽引體位。

術中采用肩關節(jié)后方主通道、肩峰下外側通道、肩峰下后外側輔助通道及肩峰下前外側輔助通道修復肩袖肌腱。根據手術需要可增加其他輔助通道。術中首先檢查肩袖損傷累及肌腱范圍，并測量肌腱撕裂大小。

全面評估后，盡可能復位撕裂的肩袖肌腱并以縫合錨釘進行修復。如肌腱撕裂難以直接復位，則需對退縮肌腱做充分松解。對撕裂的岡上、岡下及肩胛下肌腱采用縫合錨釘固定。固定時，根據肩袖肌腱復位情況選擇不同的固定方式。若肌腱可復位至大結節(jié)表面，覆蓋50%以上的肌腱止點處骨床，則采用雙排或縫線橋式固定。如肌腱僅能復位至止點內緣，對止點處覆蓋不足骨床的50%，則采用單排縫合方式固定。如長頭腱有明顯肌腱炎、磨損、撕裂或脫位，則根據患者年齡及功能要求選擇行肱二頭肌長頭腱切斷（biceps tenotomy）或肱二頭肌長頭腱切斷后固定（biceps tenodesis）。如肩袖肌腱撕裂可被牢固修復，則對肩峰前外角行打磨成形（肩峰成形）。

術中對岡上肌與岡下肌的修復質量分級：1級，修復肌腱外緣在關節(jié)面邊緣以外5 mm以上；2級，修復肌腱外緣在關節(jié)面邊緣以外5 mm以內；3級，部分修復，但關節(jié)面仍有少量裸露；4級，關節(jié)面大部分裸露。

撤除關節(jié)鏡及操作器械，直接縫合皮膚，關閉入路。肩關節(jié)以外展位護具于外展45°位固定。

1.4 術后康復

術后患肢以外展位護具于外展45°固定約6周。3周后在理療師指導下開始肩關節(jié)被動活動練習，6周后開始輔助主動活動練習并嘗試使用患肢完成日常生活動作，但囑其避免患肢負重。術后4～6個月，在理療師指導下進行肌力練習。

1.5 臨床隨訪

術前以美國肩肘外科（American Shoulder & Elbow Surgeons，ASES）評分評估患者的肩關節(jié)功能。常規(guī)于術后3周、6周、3個月、6個月、1年時隨訪，此后每年隨訪1次。在術后6個月及以內隨訪時，主要由臨床醫(yī)生檢查患肩關節(jié)功能康復情況，并指導功能鍛煉。術后1年及以后隨訪時，行詳細體格檢查，復查X線片及MRI，并再次以ASES評分評估肩關節(jié)功能。

1.6 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進行統(tǒng)計學分析。對于連續(xù)變量，兩組間結果的比較采用獨立樣本t檢驗，同組別術前與術后結果的比較采用配對樣本t檢驗。對于有序分類變量，兩組間結果比較采用Mann-WhitneyU檢驗。對于無序分類變量，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。影響因素的分析采用二元Logistic回歸。檢驗水準α值取雙側0.05。

2 結果

2.1 患者一般資料

根據納入及排除標準，最終共納入187例L/MRCT修復病例。患者平均年齡57.78±8.74歲，女性91例，男性96例。主力側受累149例，非主力側受累38例。大型肩袖撕裂74例，巨大肩袖撕裂113例。肌腱受累情況為：單純岡上肌24例，單純肩胛下肌5例，岡上肌+岡下肌95例，岡上肌+肩胛下肌12例，岡上肌+岡下肌+肩胛下肌51例。

2.2 完全修復組與部分修復組的臨床與影像學結果差異

在187例L/MRCT修復病例中，169例（90.4%）為完全修復；18例（9.6%）為部分修復，均為MRCT修復病例。完全修復組與部分修復組的臨床與影像學結果，在撕裂大?。≒＜0.001）、岡上肌Goutallier分級（P=0.006）、岡下肌Goutallier分級（P=0.016）、改良Patte分級（P＜0.001）與AHD（P=0.002）方面具有差異，且差異具有統(tǒng)計學意義（見表1）。

部分修復組病例的術前平均ASES評分（55.92±14.22分）較完全修復組（44.48±18.88分）更高，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.013，表1）。兩組病例的術后平均ASES評分較術前平均ASES評分均有顯著改善，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表1 完全修復組與部分修復組的臨床與影像學結果

2.3 不可修復性的危險因素

以修復方式為變量，以岡上肌Goutallier分級、岡下肌Goutallier分級、改良Patte分級、切線征與AHD為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，改良Patte分級Ⅲ級（P=0.002）與AHD＜4 mm（P=0.022）為L/MRCT不可修復性的危險因素（表2）。

表2 大型及巨大肩袖撕裂不可修復性危險因素的二元Logistic回歸分析

2.4 肌腱完整組與再撕裂組的臨床與影像學結果差異

在169例完全修復病例中，137例（81.1%）術后1年肌腱完好；32例（18.9%）出現(xiàn)再撕裂。肌腱完整組與再撕裂組的臨床與影像學結果，在撕裂大小（P=0.047）、性別（P=0.030）、主力側（P=0.030）、岡上肌Goutallier分級（P=0.015）、改良Patte分級（P＜0.001）、切線征（P=0.049）、AHD（P=0.007）與肌腱修復質量（P＜0.001）方面具有差異，且差異具有統(tǒng)計學意義（表3）。

肌腱完整組病例的術后平均ASES評分（84.61±12.49分）較再撕裂組（78.39±16.06分）更高，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.018，表3）。兩組病例的術后平均ASES評分較術前平均ASES評分均有顯著改善，且差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。

表3 肌腱完整組與再撕裂組的臨床與影像學結果

2.5 再撕裂的危險因素

以肌腱完整性為變量，以性別、主力側、岡上肌Goutallier分級、改良Patte分級、切線征、AHD與肌腱修復質量為自變量，進行二元Logistic回歸分析。結果顯示，改良Patte分級Ⅲ級（P=0.029）與肌腱修復質量2級（P=0.001）為L/MRCT修復術后再撕裂的危險因素（表4）。

表4 大型及巨大肩袖撕裂修復術后再撕裂危險因素的二元Logistic回歸分析

2.6 以危險因素預測L/MRCT不可修復性與再撕裂的準確性和收益性

以改良Patte分級和AHD預測L/MRCT不可修復性的準確性和收益性的結果如表5所示。使用改良PatteⅢ級預測L/MRCT的不可修復性，具有約90%左右的粗一致性（89.8%）、特異度（95.9%）與陰性預測值（93.1%），且陽性預測值（46.2%）高于使用AHD＜4 mm預測結果的陽性預測值（22.7%）。

表5 以改良Patte分級和AHD預測L/MRCT不可修復性的準確性和收益性

以改良Patte分級和肌腱修復質量預測L/MRCT再撕裂的準確性和收益性如表6所示。使用改良PatteⅢ級預測L/MRCT的再撕裂，具有約85%左右的粗一致性（84.0%）、陽性預測值（85.7%）與陰性預測值（84.0%），且具有近100%的特異度（99.3%）。

表6 以改良Patte分級和肌腱修復質量預測L/MRCT再撕裂的準確性和收益性

3 討論

本研究最重要的結果是，大型及巨大肩袖撕裂不可修復性的危險因素是改良PatteⅢ級和AHD＜4 mm，術后再撕裂的危險因素是改良PatteⅢ級和肌腱修復質量2級。改良PatteⅢ級在預測大型及巨大肩袖撕裂的不可修復性及再撕裂時，具有較高的粗一致性、特異度和陰性預測值。

既往研究表明，肩袖肌腱回縮與肩袖撕裂的可修復性相關[17-19]，然而在預測可修復性的價值上存在一定爭議。Guo等[11]對既往研究常采用的Patte分級進行改良，綜合雙斜冠狀面評估肌腱回縮，相當于在對肩袖撕裂大小的內外方向進行評估時，增加了對前后方向的評估。該研究顯示，改良PatteⅢ級是L/MRCT不可修復性與再撕裂的危險因素，在預測不可修復性與再撕裂時，與傳統(tǒng)Patte分級相比具有更高的特異度。本研究通過更大的樣本量驗證了改良PatteⅢ級是L/MRCT不可修復性與再撕裂的危險因素，并進一步說明改良PatteⅢ級在預測不可修復性與再撕裂時具有較高的粗一致性、特異度和陰性預測值。

本研究結果顯示，使用MRI測量的AHD＜4 mm是L/MRCT不可修復的危險因素。AHD減小通常被認為是肩袖肌肉力偶破壞，從而喪失下壓肱骨頭能力的表現(xiàn)，與肩袖疾病嚴重程度和治療預后存在相關性[20，21]。盡管既往研究常采用X線測量AHD[22，23]，本研究采用的MRI測量方法同樣具有較好的可靠性[23-25]。由于缺少重力等原因，MRI測量的AHD通常比X線測量的結果小0.6～2.8 mm[24，25]。Goutallier等[26]的研究指出，X線測量的AHD＜6 mm通常預示著肩袖撕裂不可修復。其他研究同樣指出AHD減小與肩袖撕裂不可修復存在相關性[17，19]。本研究的結果與既往研究結果大致吻合。

本研究對肌腱修復質量的評估，是采用Guo等[11]描述的方法，以修復肌腱外緣相對于關節(jié)面的位置作為分級依據。既往研究表明，縫合張力與術前肌腱回縮和術后肌腱完整性存在相關性[27]。在本研究中，避免縫合張力過高是手術的原則之一，因此一些撕裂較大的病例存在不同程度的肌腱止點內移。本研究結果顯示，修復質量2級是L/MRCT術后再撕裂的危險因素。該結果提示，即使術中對肌腱止點內移，以避免縫合張力過高，依然存在較大的再撕裂風險。

本研究探討了小圓肌增生與L/MRCT不可修復性和再撕裂的相關性，這在既往文獻中未見報道。盡管既往文獻認為小圓肌增生在L/MRCT病例中對于維持肩袖力偶具有積極作用[12，28，29]，但本研究的結果顯示，小圓肌增生與L/MRCT的不可修復性和再撕裂均不具有明顯相關性。

在預測L/MRCT的不可修復性時，改良PatteⅢ級和AHD＜4 mm均具有很低的靈敏度和陽性預測值。這意味著，使用改良PatteⅢ級和AHD＜4 mm來預測一例L/MRCT不可完全修復，具有很高的漏診率和錯誤率。由于這兩個指標具有較高的特異度和陰性預測值，因此使用改良Patte分級＜Ⅲ級和AHD≥4 mm來預測一例L/MRCT可以完全修復，具有很高的準確性和收益性。此外，改良PatteⅢ級具有與AHD＜4 mm相似的陰性預測值，卻具有更高的粗一致性和特異度，因而更具有應用價值。

在預測L/MRCT修復術后再撕裂時，改良PatteⅢ級比肌腱修復質量2級具有更低的靈敏度，但具有更高的陽性預測值。這意味著，使用改良PatteⅢ級來預測一例L/MRCT術后再撕裂時，漏診率很高，但陽性預測的正確率也很高。而肌腱修復質量2級則具有中度的漏診率和陽性預測正確率。此外，改良PatteⅢ級具有和修復質量2級相似的陰性預測值，卻具有更高的粗一致性和特異度，因而更具有應用價值。

在本研究中，盡管部分修復組與再撕裂組病例的術后ASES評分較術前顯著改善，但改善程度仍不如完全修復且肌腱完整的病例。由于部分修復組與再撕裂組病例數量相對較少，本研究難以評價部分修復與再撕裂是否對L/MRCT修復術后的肩關節(jié)功能具有不良影響?，F(xiàn)有研究對這一問題同樣存在爭議[30-32]。盡管如此，術前預測可修復性與再撕裂風險，依然是制定手術方案的必要環(huán)節(jié)，盡可能地完全修復與避免再撕裂仍然具有一定意義。

本研究的優(yōu)勢在于具有相對充足的樣本量、隨訪時間和完善的臨床與影像學資料。本研究具有以下局限性：首先，本研究為回顧性研究，具有其固有的局限性；其次，本研究病例的納入條件對臨床及影像學隨訪的時間和資料完整性進行了限制，存在選擇偏倚；第三，改良Patte分級不適用于預測單純肩胛下肌撕裂的不可修復性與再撕裂。最后，本研究對L/MRCT病例的肩關節(jié)活動度和肌力未做進一步分析。

4 結論

在大型及巨大肩袖撕裂修復中，改良PatteⅢ級和AHD＜4 mm是不可修復性的危險因素，改良PatteⅢ級和肌腱修復質量2級是再撕裂的危險因素。改良PatteⅢ級在預測不可修復性及再撕裂風險時，具有較高的粗一致性、特異度和陰性預測值，具有良好的準確性和收益性。