李順,李勤勇,陳超

(海南省瓊海市中醫(yī)院,瓊海 571400)

橈骨遠端骨折(distal radius fracture, DRF)是距橈骨遠端關(guān)節(jié)面2～3 cm的骨折,該部位系松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處,為解剖薄弱處,在外力作用下容易骨折。隨著人口老齡化加速、骨質(zhì)疏松患者增多,DRF發(fā)病率亦呈明顯上升趨勢[1]。骨質(zhì)疏松性 DRF的治療以恢復(fù)及維持正常解剖結(jié)構(gòu)、加速骨折愈合、保護及恢復(fù)腕關(guān)節(jié)功能為主要目的,以小夾板固定、支具固定、石膏托外固定等保守治療為主要干預(yù)手段[2]。由于患者骨強度差,常得不到滿意的固定效果,同時,骨質(zhì)疏松導(dǎo)致骨代謝異常,骨折愈合不佳,固定時間延長,從而影響腕關(guān)節(jié)功能,因此其治療十分棘手[3]。針灸輔助治療椎體壓縮性骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折的效果顯著,可加快骨折愈合,改善受累關(guān)節(jié)活動功能,提高骨密度值,降低骨折再發(fā)生率,且無明顯不良反應(yīng)[4-5]。針灸治療骨質(zhì)疏松性 DRF的臨床研究較少,故本研究采用溫針灸聯(lián)合手法復(fù)位小夾板固定治療骨質(zhì)疏松性 DRF,與單純手法復(fù)位小夾板固定比較,觀察其療效及對患者血清缺氧誘導(dǎo)因子-1α(hypoxia-inducible factor-1α, HIF-1α)和趨化素的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年1月至2020年9月在海南省瓊海市中醫(yī)院就診的70例骨質(zhì)疏松性DRF患者,以隨機數(shù)表法分為對照組和觀察組,每組35例。試驗期間,對照組1例患者因自行提前解除小夾板而剔除,1例患者因改行手術(shù)治療而剔除;觀察組 1例患者因不耐受針刺疼痛而退出。最終納入分析對照組33例,觀察組34例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性,詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《實用骨科學(xué)》[6]制定骨質(zhì)疏松性 DRF診斷標準。有外傷史;局部腫脹、疼痛及壓痛,肢體可能畸形,骨擦音、異?；顒?X線攝片可明確橈骨遠端骨折情況;雙能X線骨密度儀測定,提示T值≤-2.5。

1.3 納入標準

①符合上述骨質(zhì)疏松性 DRF診斷標準;②暫未接受治療的新鮮閉合性骨折;③年齡 50～75歲;④簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①病理性骨折或患有代謝性骨病;②開放性骨折、粉碎性骨折;③合并上肢神經(jīng)損傷;④伴有嚴重的心、腎、肝等原發(fā)疾病;⑤已參加其他臨床研究。

1.5 剔除及脫落標準

①出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或自行退出;②自行接受其他治療或未按本研究既定方案接受治療;③臨床資料缺失。

2 治療方法

2.1 對照組

予手法復(fù)位小夾板固定治療。手法復(fù)位操作[8],患者取坐位,患側(cè)肩關(guān)節(jié)外展,肘關(guān)節(jié)屈曲 90°,前臂中立位;助手緊握傷肢斷端近端,術(shù)者雙手拇指并列放在骨折遠端背側(cè),其余四指緊握腕掌部,兩人做持續(xù)拔伸牽引4～6 min,以糾正短縮、旋轉(zhuǎn)移位;對于骨折背伸移位的,術(shù)者雙手緊握骨折遠端向掌側(cè)屈曲,對于掌屈移位的,術(shù)者雙手緊握骨折遠端向背側(cè)屈曲;在持續(xù)牽引下,術(shù)者雙手緊握骨折遠端行迅速尺偏,以恢復(fù)尺偏角;術(shù)者一手持續(xù)牽引,一手將尺骨遠端向橈骨側(cè)推進,以恢復(fù)下尺橈關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)。小夾板固定操作[7],復(fù)位結(jié)束后,用棉墊將患肢前臂包繞;在掌、背、橈、尺側(cè)分別以1塊小夾板固定;伸直型DRF者,橈、背側(cè)夾板遠端超過腕關(guān)節(jié),以限制腕關(guān)節(jié)橈偏、背伸,屈曲型DRF者,橈、掌側(cè)夾板遠端超過腕關(guān)節(jié),以限制腕關(guān)節(jié)橈偏、掌屈;夾板以3條布帶扎緊,前臂中立位懸吊于胸前;固定6周后復(fù)查,根據(jù)骨折愈合情況決定是否拆除夾板;夾板固定期間,予口服碳酸鈣 D3(惠氏制藥有限公司,國藥準字H10950029),每次600 mg,每日2次,以抗骨質(zhì)疏松。共治療6周。

2.2 觀察組

在對照組治療基礎(chǔ)上予溫針灸。穴位取患側(cè)合谷、手三里、曲池,雙側(cè)血海、足三里及關(guān)元?；颊呷⊙雠P位,常規(guī)消毒后,以0.30 mm×40 mm毫針直刺合谷、手三里、曲池、血海、足三里和關(guān)元,針刺深度20～25 mm,行提插捻轉(zhuǎn)手法,得氣后將長約15 mm艾段置于針柄,每穴2壯,留針30 min。每周治療5次,共治療6周。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 骨折愈合時間、腫脹消退時間和疼痛緩解時間

比較兩組骨折愈合時間、腫脹消退時間和疼痛緩解時間。骨折愈合標準為無壓痛、縱向叩擊痛,無異常活動,X線攝片示骨折線模糊,連續(xù)性骨痂形成[8]。

3.1.2 腕關(guān)節(jié)功能評價

骨折愈合后,采用 Gartland-Werley評分系統(tǒng)從殘余畸形、主觀評價、客觀評價、并發(fā)癥等角度評估患者腕關(guān)節(jié)功能,Gartland-Werley評分0～2分為優(yōu),3～8分為良,9～20分為可,≥21分為差[9]。

3.1.3 健側(cè)橈骨遠端骨密度

治療前后,以骨密度儀測定患者健側(cè)橈骨遠端的骨密度值。

3.1.4 血清HIF-1α和趨化素水平

治療前后,抽取兩組患者5～10 mL靜脈血,以酶聯(lián)法測定血清HIF-1α和趨化素水平。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組骨折愈合時間、腫脹消退時間和疼痛緩解時間比較

觀察組骨折愈合時間、腫脹消退時間和疼痛緩解時間均短于對照組(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組骨折愈合時間、腫脹消退時間和疼痛緩解時間比較(±s)

表2 兩組骨折愈合時間、腫脹消退時間和疼痛緩解時間比較(±s)

注:與對照組比較1)P＜0.05。

腫脹消退時間(d)組別 例數(shù) 骨折愈合時間(周)疼痛緩解時間(d)對照組 33 10.75±2.38 9.33±3.39 6.09±1.69觀察組 34 9.26±2.411) 6.38±2.441) 4.02±1.561)

3.3.2 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較

骨折愈合后,觀察組 Gartland-Werley評分低于對照組(P＜0.05),且觀察組患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能評級優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組腕關(guān)節(jié)功能比較

3.3.3 兩組治療前后健側(cè)橈骨遠端骨密度比較

治療前,兩組健側(cè)橈骨遠端骨密度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對照組健側(cè)橈骨遠端骨密度無明顯變化(P＞0.05);觀察組健側(cè)橈骨遠端骨密度明顯升高(P＜0.05),且高于對照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后健側(cè)橈骨遠端骨密度比較(±s, g/cm2)

表4 兩組治療前后健側(cè)橈骨遠端骨密度比較(±s, g/cm2)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 骨密度對照組 33 治療前 0.56±0.05治療后 0.58±0.07觀察組 34 治療前 0.55±0.06治療后 0.64±0.091)2)

3.3.4 兩組治療前后血清HIF-1α和趨化素水平比較

治療前,兩組血清 HIF-1α和趨化素水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。治療后,對照組血清HIF-1α水平無明顯變化(P＞0.05),血清趨化素水平降低(P＜0.05);觀察組血清 HIF-1α水平升高(P＜0.05),血清趨化素水平降低(P＜0.05),且均優(yōu)于對照組(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組血清HIF-1α和趨化素水平比較 (±s)

表5 兩組血清HIF-1α和趨化素水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間images/BZ_54_749_1514_880_1563.pngHIF-1αimages/BZ_54_1051_1514_1163_1563.png趨化素對照組 33 治療前 5.90±1.12 74.88±13.91治療后 6.12±1.31 59.39±11.021)觀察組 34 治療前 5.79±1.09 73.79±16.92治療后 8.84±1.591)2) 49.44±11.411)2)

4 討論

橈骨遠端骨折(DRF)發(fā)病人群以中老年人為主,青少年次之,年齡段呈雙峰分布,發(fā)生在青少年時多為青枝骨折,主要由高能量損傷引起;發(fā)生在中老年人時多為由低能量暴力所導(dǎo)致的骨質(zhì)疏松性骨折,尤以絕經(jīng)后女性更為常見[10]。骨質(zhì)疏松性DRF是隨著年齡增加,機體間充質(zhì)干細胞向成骨細胞分化能力減弱、骨形成減少,導(dǎo)致骨量減少、骨脆性增加,受輕微外力即可發(fā)生的骨折[11]。多累及橈腕或下尺橈關(guān)節(jié),治療不當易影響腕關(guān)節(jié)功能。

目前治療DRF的手段較多,對于非開放性、移位不明顯或錯位后通過手法復(fù)位骨塊能保持原位的,一般以保守治療為主,可減少手術(shù)帶來的創(chuàng)傷及經(jīng)濟負擔,尤其對老年人,可規(guī)避手術(shù)麻醉風險,且操作簡單,對腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有顯著效果[12]。其中,小夾板固定是最常用的橈骨遠端固定方法,可利用軟組織的靜力效應(yīng),維持整復(fù)后的骨折位置,又有利于患者早期康復(fù),促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù),且小夾板透氣性良好,可減少并發(fā)癥的發(fā)生[13]。手術(shù)治療的絕對指征較少,能獲得較好的解剖復(fù)位,但對于患者腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)無明顯優(yōu)勢[14]。

骨質(zhì)疏松性 DRF屬中醫(yī)學(xué)“骨折病”“腕折傷”“骨痿”等范疇,以腎氣不足、筋骨脆弱為基本病機[15]?；颊叨酁槔夏耆?腎中精氣損耗,腎氣不足以化精生髓,骨骼強度逐漸下降,易發(fā)生骨折;骨折后,皮肉筋骨損傷,機體氣血運行受阻,引起瘀血阻滯,經(jīng)絡(luò)阻塞,不通則痛[16]。故骨質(zhì)疏松性DRF辨證以腎虛血瘀為主,治療應(yīng)著重補腎壯骨,疏通氣血,和營生新。

溫針灸可促進骨折愈合,改善骨質(zhì)疏松。溫針灸干預(yù)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)后患者,可明顯縮短患者骨折愈合時間,促進骨骼形態(tài)恢復(fù)[17]。羅毅玲等[18]發(fā)現(xiàn),在青蛾丸基礎(chǔ)上加用溫針灸可進一步緩解絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松患者腰腿痛癥狀。本研究穴位選取合谷、手三里和曲池均為手陽明經(jīng)穴,臨近骨折處,能疏通局部氣血經(jīng)絡(luò),改善局部血液循環(huán),發(fā)揮消腫鎮(zhèn)痛、緩解肌肉痙攣作用;血海、足三里分別為脾經(jīng)、胃經(jīng)腧穴,意在養(yǎng)血活血,益氣通絡(luò),補脾胃以養(yǎng)先天;關(guān)元為任脈穴,為關(guān)藏根元之處,有培補元氣、補腎固本功效。諸穴相配,共奏疏經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀、益氣養(yǎng)血、培腎補骨之功。

研究顯示,治療后,觀察組骨折愈合時間、腫脹消退時間及疼痛緩解時間均短于對照組;觀察組Gartland-Werley評分低于對照組,且觀察組患側(cè)腕關(guān)節(jié)功能評級優(yōu)于對照組;對照組健側(cè)橈骨遠端骨密度無明顯變化,觀察組健側(cè)橈骨遠端骨密度明顯升高,且高于對照組。表明,在手法復(fù)位小夾板固定治療基礎(chǔ)上,加用溫針灸干預(yù)骨質(zhì)疏松性DRF可加速骨折愈合,改善癥狀及腕關(guān)節(jié)功能,提升健側(cè)橈骨遠端骨密度。

HIF-1α是重要的缺氧誘導(dǎo)型轉(zhuǎn)錄因子和缺氧環(huán)境感受器,可提升缺氧環(huán)境中細胞的生存能力,促進骨血管生成,為骨組織提供養(yǎng)分[19]。其可通過上調(diào)血管內(nèi)皮生長因子、白介素-6、白介素-8和骨保護素表達,增強成骨細胞增殖、分化,減弱破骨細胞吸收活性[20]。此外,HIF-1α還對骨髓間充質(zhì)干細胞基質(zhì)衍生因子 1/趨化因子受體 4信號軸有調(diào)節(jié)作用,在骨折加速愈合中發(fā)揮關(guān)鍵作用[21]。趨化素是一種參與骨代謝過程的新型脂肪因子,通過與趨化因子樣受體1結(jié)合,促進骨髓間充質(zhì)干細胞向脂肪細胞分化,抑制成骨細胞生成,其又通過向造血干細胞中的同源受體發(fā)出信號,調(diào)節(jié)破骨細胞轉(zhuǎn)錄因子表達,促進造血干細胞向破骨細胞生成[22]。趙櫻[23]發(fā)現(xiàn),新疆地區(qū)中老年人群中骨質(zhì)疏松患者的血清趨化素水平明顯高于非骨質(zhì)疏松者,且血清趨化素水平與患者骨密度呈負相關(guān)。本研究中,治療后,對照組血清 HIF-1α水平無明顯變化,血清趨化素水平降低;觀察組血清 HIF-1α水平升高,血清趨化素水平降低,且均優(yōu)于對照組。這表明溫針灸可調(diào)節(jié)患者血清HIF-1α和趨化素水平,其治療骨質(zhì)疏松性DRF的作用機制可能與此相關(guān)。

綜上所述,溫針灸聯(lián)合手法復(fù)位小夾板固定治療骨質(zhì)疏松性DRF可加快骨折愈合,改善局部腫脹、疼痛癥狀及腕關(guān)節(jié)功能,提升健側(cè)橈骨遠端骨密度,這可能與其調(diào)節(jié)患者血清HIF-1α和趨化素水平有關(guān)。