劉娟,郭慧,趙翠宏

(新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院,烏魯木齊 830000)

耳鳴是一種完全由神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的活動(dòng)引起的聲音感知,耳蝸內(nèi)沒有任何相應(yīng)的機(jī)械、振動(dòng)活動(dòng),與任何類型的外部刺激無關(guān)[1]。大多數(shù)耳鳴是主觀的,僅由患者感知為幻音,據(jù)報(bào)道,耳鳴影響了大約十分之一的成年人,在50歲以上的成年人中患病率高達(dá)30%,使其成為最常見的慢性病之一[2]。長(zhǎng)期耳鳴會(huì)造成焦慮、抑郁等情緒障礙,隨著人口老齡化加劇,耳鳴患者數(shù)量增多,及早治療顯得非常關(guān)鍵[3]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎開竅于耳,腎精虧虛為耳鳴最常見的病因病機(jī),近年來針刺治療在改善耳鳴上取得顯著療效,可提高患者生活質(zhì)量[4-8]。因此,本文采用主客原絡(luò)配穴針刺配合常規(guī)針刺治療腎精虧虛型耳鳴患者,報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年7月至2021年2月在新疆醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院門診及病房就診的腎精虧虛型耳鳴患者98例采取前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,以隨機(jī)數(shù)字表分為研究組和對(duì)照組,每組49例。研究組中男26例,女23例;年齡30～76歲,平均(50±7)歲;病程2～27個(gè)月,平均(13.52±3.49)個(gè)月;耳鳴位置左側(cè)14例,右側(cè)13例,雙側(cè) 22例。對(duì)照組中男 24例,女 25例;年齡 32～76歲,平均(50±7)歲;病程 1～27個(gè)月,平均(15.19±5.43)個(gè)月;耳鳴位置左側(cè)18例,右側(cè)17例,雙側(cè)14例。兩組一般資料均衡可比(P＞0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)2018062)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

耳鳴診斷符合《歐洲多學(xué)科耳鳴指南:診斷、評(píng)估和治療》[9]中臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《中醫(yī)耳鼻咽喉科學(xué)》[10]中腎精虧虛證。主癥為腰膝酸軟,耳鳴;次癥為頭暈眼花,夜尿頻多,神疲乏力,畏寒肢冷;舌淡胖苔白,脈沉細(xì)弱。主癥兼?zhèn)洳⒓尤我?項(xiàng)次癥,結(jié)合舌脈,即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 30～76歲;③患者或家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并惡性腫瘤、嚴(yán)重傳染病者;②耳外傷或氣壓傷引發(fā)耳鳴者;③耳毒性藥物、內(nèi)耳占位病變、聽神經(jīng)瘤等耳鳴者;④暈針者;⑤合并嚴(yán)重心血管疾病、內(nèi)分泌及血液疾病等者;⑥合并精神意識(shí)障礙者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

給予常規(guī)針刺治療。穴位取患側(cè)耳門、聽宮、聽會(huì)、翳風(fēng)及關(guān)元、腎俞。常規(guī)皮膚消毒,采用0.35 mm×40 mm的毫針進(jìn)行針刺,耳門、聽宮和聽會(huì)三穴患者微張口,直刺1寸左右,針感可向耳內(nèi)或腦內(nèi)傳導(dǎo);翳風(fēng)、關(guān)元和腎俞直刺 1寸,所有穴位實(shí)施提插補(bǔ)法,留針30 min。每日1次,共治療2個(gè)月。

2.2 研究組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上采用腎經(jīng)與膀胱經(jīng)主客原絡(luò)配穴法,穴位加用太溪、飛揚(yáng)、京骨和大鐘,常規(guī)皮膚消毒,采用0.35 mm×40 mm的毫針進(jìn)行針刺,太溪和飛揚(yáng)直刺1寸,京骨和大鐘直刺0.5寸。針刺操作手法及治療時(shí)間同對(duì)照組,共治療2個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清因子水平

治療前后分別采集受檢者清晨空腹肘靜脈血5 mL,離心處理,比色法測(cè)定患者血清總抗氧化能力(total antioxidant capacity, T-AOC)、谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase, GSH-Px)水平,黃嘌呤氧化法測(cè)定血清超氧化物歧化酶(s up erox ide dismutase, SOD)水平,酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定血清可溶性血管細(xì)胞黏附分子-1(soluble vascular cell adhesion molecule-1, sVCAM-1)和細(xì)胞間黏附分子-1(intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1)水平。

3.1.2 中醫(yī)證候積分

主癥腰膝酸軟和耳鳴依據(jù)重、中、輕、無分別計(jì)6、4、2、0分;次癥頭暈眼花,夜尿頻多,神疲乏力,畏寒肢冷,依據(jù)重、中、輕、無分別計(jì) 3、2、1、0分,總分24分,積分越高癥狀越嚴(yán)重。

3.1.3 耳鳴殘疾評(píng)估量表(tinnitus handicap inventory, THI)[11]

THI評(píng)分分為功能性評(píng)分(11項(xiàng))、情感性評(píng)分(9項(xiàng))和嚴(yán)重性評(píng)分(5項(xiàng))。共計(jì)25項(xiàng)。回答“是”計(jì) 4分,“有時(shí)”計(jì) 2分,“無”計(jì) 0分,滿分為 100分,分?jǐn)?shù)越高,耳鳴情況越重。

3.1.4 純音電測(cè)聽儀

治療前后應(yīng)用純音電測(cè)聽儀檢測(cè)患者不同頻率純音測(cè)聽值及氣導(dǎo)平均聽閾值。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[12]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)證候積分比＝[(治療前中醫(yī)證候總積分-治療后中醫(yī)證候總積分)/治療前中醫(yī)證候總積分]×100%。

痊愈:耳鳴癥狀消失,中醫(yī)證候積分比≥95%。

顯效:耳鳴癥狀改善,中醫(yī)證候積分比≥70%且＜95%。

有效:耳鳴癥狀好轉(zhuǎn),中醫(yī)證候積分比≥30%且＜70%。

無效:耳鳴癥狀無改善,中醫(yī)證候積分比＜30%。

總有效率＝痊愈率＋顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所得數(shù)據(jù)采用SPSS26.0進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例(率)表示,比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

根據(jù)世衛(wèi)組織年齡劃分標(biāo)準(zhǔn),30～44歲為青年,45～59為中年,60歲及以上為老年。不同年齡段總有效率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表 1。因樣本量較小對(duì)結(jié)果有一定影響,今后可進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量,探討不同年齡段臨床療效是否具有差異性。本研究暫不做深入研究。研究組總有效率高于對(duì)照組(χ2＝-2.332,P＝0.020＜0.05)。詳見表 2。

表1 兩組各年齡段臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較

兩組治療前中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后中醫(yī)證候積分較治療前降低(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 中醫(yī)證候積分研究組 49 治療前 16.59±4.52治療后 4.98±1.741)2)對(duì)照組 49 治療前 17.08±4.37治療后 10.26±3.551)

3.4.3 兩組治療前后THI評(píng)分比較

兩組治療前THI中功能性評(píng)分、情感性評(píng)分和嚴(yán)重性評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后功能性評(píng)分、情感性評(píng)分和嚴(yán)重性評(píng)分較治療前降低(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后THI評(píng)分比較 (±s,分)

表4 兩組治療前后THI評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 功能性評(píng)分 情感性評(píng)分 嚴(yán)重性評(píng)分研究組 49 治療前 16.41±6.27 21.25±8.44 11.72±4.96治療后 6.87±3.531)2) 8.05±4.751)2) 5.39±2.481)2)對(duì)照組 49 治療前 15.73±6.06 20.81±8.89 11.97±4.61治療后 10.03±4.491) 11.97±4.361) 7.26±3.351)

3.4.4 兩組治療前后不同頻率純音測(cè)聽值及氣導(dǎo)平均聽閾值比較

兩組治療前不同頻率純音測(cè)聽值及氣導(dǎo)平均聽閾值比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后不同頻率純音測(cè)聽值水平及氣導(dǎo)平均聽閾值較治療前降低(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表5和表6。

表5 兩組治療前后不同頻率純音測(cè)聽值比較 (±s, dB)

表5 兩組治療前后不同頻率純音測(cè)聽值比較 (±s, dB)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 500 Hz 1 000 Hz 2 000 Hz 4 000 Hz研究組 49 治療前 52.77±17.68 56.36±19.51 60.29±21.47 68.58±19.49治療后 40.83±16.371)2) 43.68±18.241)2) 48.97±19.151)2) 46.32±15.361)2)對(duì)照組 49 治療前 52.74±18.72 56.29±19.47 61.33±20.51 69.94±19.45治療后 45.98±16.391) 50.75±18.461) 56.12±19.281) 57.05±14.341)

表6 兩組治療前后氣導(dǎo)平均聽閾值比較 (±s, dB)

表6 兩組治療前后氣導(dǎo)平均聽閾值比較 (±s, dB)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 氣導(dǎo)平均聽閾值研究組 49 治療前 60.62±18.54治療后 44.78±18.541)2)對(duì)照組 49 治療前 61.17±19.39治療后 50.96±17.751)

3.4.5 兩組治療前后血清氧化應(yīng)激水平比較

兩組治療前血清T-AOC、GSH-Px和SOD水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后血清T-AOC、GSH-Px和SOD水平較治療前升高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);且研究組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表7。

表7 兩組治療前后血清氧化應(yīng)激水平比較 (±s)

表7 兩組治療前后血清氧化應(yīng)激水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 T-AOC(U/mL) GSH-Px(U/L) SOD(U/mL)研究組 49 治療前 5.62±1.81 104.82±15.26 75.59±8.72治療后 8.54±1.621)2) 139.46±17.431)2) 93.47±11.281)2)對(duì)照組 49 治療前 5.65±1.78 105.65±16.78 76.42±8.84治療后 6.78±1.471) 118.19±15.871) 86.18±10.211)

3.4.6 兩組治療前后血清sVCAM-1和ICAM-1水平比較

兩組治療前血清血清sVCAM-1和ICAM-1水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組治療后血清sVCAM-1和ICAM-1水平較治療前降低(P＜0.05),且研究組低于對(duì)照組(P＜0.05)。詳見表8。

表8 兩組治療前后血清sVCAM-1和ICAM-1水平比較 (±s, ng/mL)

表8 兩組治療前后血清sVCAM-1和ICAM-1水平比較 (±s, ng/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 sVCAM-1 ICAM-1研究組 49 治療前 55.64±13.28 140.75±21.47治療后 46.07±12.581)2) 110.25±16.951)2)對(duì)照組 49 治療前 55.73±14.19 138.81±20.86治療后 51.23±14.751) 121.56±18.721)

4 討論

耳鳴的確切病理生理學(xué)尚未完全了解,耳鳴似乎是由涉及聽覺系統(tǒng)的外周和中樞成分的機(jī)制引起,最初是由耳蝸創(chuàng)傷引發(fā)的。耳鳴發(fā)展的一個(gè)普遍接受的假設(shè)是神經(jīng)元活動(dòng)過度。耳蝸損傷后,與內(nèi)毛細(xì)胞突觸的聽覺神經(jīng)纖維受損,神經(jīng)可塑性適應(yīng)不良,以補(bǔ)償對(duì)耳蝸細(xì)胞的損傷。抑制的減少或興奮的增加導(dǎo)致興奮-抑制失衡會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)過度興奮。聽覺通路的多個(gè)區(qū)域變得更加活躍,神經(jīng)元同步激發(fā),引入異?；顒?dòng),產(chǎn)生被感知為耳鳴的聲音感覺[13]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,頭為精明之府且腦為元神之府,皆需氣血滋潤(rùn)濡養(yǎng),耳為腦之外竅,耳竅位于頭之側(cè)位,也需要?dú)庋虧?rùn)濡養(yǎng)。腎開竅于耳,腎髓充足則耳竅得以濡養(yǎng),腎精虧虛,無力鼓動(dòng)陽氣上騰溫煦清竅,故出現(xiàn)耳鳴。因此針刺治療以補(bǔ)腎益髓為治療原則。對(duì)照組耳門、聽宮、聽會(huì)和翳風(fēng)為局部取穴,應(yīng)用廣泛,在治療耳鳴等耳部疾病中發(fā)揮重要作用,多篇臨床報(bào)道[14-15]證實(shí)了耳門、聽宮和聽會(huì)在改善耳部疾病療效顯著,可降低耳鳴殘疾量表評(píng)分,緩解臨床癥狀,改善聽力,這與本研究結(jié)果一致。關(guān)元有培元固本、補(bǔ)益下焦之功,配合腎俞可補(bǔ)腎益髓,充養(yǎng)耳竅,改善聽力。

由于耳為宗脈所聚,五臟六腑之經(jīng)脈皆與耳相聯(lián)系,腎開竅于耳,因此本文主客原絡(luò)配穴法采用腎經(jīng)之原穴太溪配伍膀胱經(jīng)之絡(luò)穴飛揚(yáng),腎經(jīng)的原氣會(huì)于太溪,太溪可補(bǔ)腎之陰陽,增益腎氣,可改善腰酸乏力等臨床癥狀;飛揚(yáng)為膀胱經(jīng)在該穴位處發(fā)出分支,可聯(lián)絡(luò)腎臟,原絡(luò)配穴一表一里,宣通經(jīng)氣,舒經(jīng)活絡(luò),補(bǔ)益腰腎,充養(yǎng)髓竅,濡養(yǎng)耳竅。膀胱之原穴京骨可疏經(jīng)通絡(luò),寧心安神,通利全身經(jīng)脈系統(tǒng),改善耳部氣血運(yùn)行;腎經(jīng)之絡(luò)穴大鐘可補(bǔ)腎納氣,補(bǔ)益精血,精血充足在腎氣的推動(dòng)下進(jìn)一步濡養(yǎng)耳竅,對(duì)于腎經(jīng)虧虛耳鳴患者療效顯著。本研究發(fā)現(xiàn),加用主客原絡(luò)配穴的研究組相對(duì)于對(duì)照組,可進(jìn)一步改善患者聽力,降低中醫(yī)證候積分及耳鳴殘疾量表評(píng)分,療效顯著。

sVCAM-1是一種細(xì)胞間黏附分子,在炎癥狀態(tài)下表達(dá)于激活的內(nèi)皮細(xì)胞表面,促進(jìn)白細(xì)胞與內(nèi)皮細(xì)胞的黏附,已知 sVCAM-1從細(xì)胞表面上裂解下來并以可溶形式的 sVCAM-1釋放到血流中,促進(jìn)機(jī)體發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng),引發(fā)T-AOC、GSH-Px、SOD等氧化應(yīng)激指標(biāo)升高[16-17],長(zhǎng)期耳鳴患者血管內(nèi)皮細(xì)胞受損,引發(fā)氧化應(yīng)激反應(yīng),內(nèi)皮細(xì)胞增殖,血管內(nèi)皮受損。ICAM-1是一種細(xì)胞表面糖蛋白,在免疫、內(nèi)皮和上皮細(xì)胞中以低基礎(chǔ)水平表達(dá),但在炎癥刺激時(shí)上調(diào)。ICAM-1調(diào)節(jié)白細(xì)胞滾動(dòng)和與血管壁的黏附相互作用,并引導(dǎo)白細(xì)胞穿過內(nèi)皮層,耳鳴患者內(nèi)皮細(xì)胞受損,炎癥反應(yīng)刺激會(huì)引發(fā) ICAM-1上調(diào)[18-20]。本研究發(fā)現(xiàn),主客原絡(luò)配穴針刺配合常規(guī)針刺可下調(diào)血清sVCAM-1和ICAM-1水平,保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞,減輕氧化應(yīng)激反應(yīng)。

綜上,主客原絡(luò)配穴針刺配合常規(guī)針刺可降低THI評(píng)分及中醫(yī)證候積分,下調(diào)血清sVCAM-1和ICAM-1水平,減輕氧化應(yīng)激反應(yīng),改善聽力,臨床療效顯著。