李里,譚朝堅,潘江,羅容,石文英,陳成,李小鵬,庹菲,張斯雅,吳雅超,馬健,丁正香

(1.湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,長沙 410007;2.湖南中醫(yī)藥大學,長沙 410208;3.衡陽縣中醫(yī)醫(yī)院,衡陽 421200;4.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,長沙 410006)

謝國榮,在古典針法的繼承中,結合現(xiàn)代解剖學、生理學、生物力學等,創(chuàng)新性地提出了補法操作以向下推進內插為主、瀉法操作以向上引退外提為主。謝老運用的拔河針法等特殊針刺方法將針入的深淺、旋轉的幅度、行針的速度與時間、針力的大小力向等因素巧妙結合運用,頗具特色[1]。

1 謝老針刺翳風穴技法特色

謝老在耳垂后方取翳風穴,點位在乳突與下頜角之間凹陷處。謝老針刺翳風根據(jù)“經脈所過,主治所及”,針尖朝向病所,強調針刺得氣后,追求針感向病變部位傳導。在傳統(tǒng)的針灸方法的基礎上,結合解剖學、生理學,針刺治療面癱、腮腺炎時,直刺1寸,針尖可達面神經出口、腮腺附近;治療耳聾耳鳴時,針尖向上朝向耳部周圍神經、肌肉,刺入1.5寸;治咽喉痛、聲嘶時,針尖向下朝向舌咽神經、咽部肌肉,刺入1.5寸,令針感至咽喉部;治療心動過速時,直刺達迷走神經附近,刺入1.5～2寸。在行針刺手法時,深刺時輕柔,慢進輕捻,勿提插搗針,以免刺傷頸內動、靜脈[2]。

2 謝老辨構針刺思想是針刺技法傳承的重要方法

《黃帝內經》將人體結構分為皮、脈、筋、骨、肉五體,針刺按結構有“刺皮、刺脈、刺筋、刺骨、刺肉”五體刺法?！峨y經》有“刺營不傷衛(wèi),刺衛(wèi)不傷營”“從衛(wèi)取氣”“從營置氣”等記載,強調按人體營衛(wèi)部位的不同采用不同的針刺方法。后世針灸家提出的“燒山火”“透天涼”“飛經走氣”等手法也重視分層次治療,按天人地三才結構行各種針刺手法?，F(xiàn)代研究[3]也認為腧穴結構是針灸發(fā)揮生物學效應的載體,針刺穴區(qū)不同組織結構對施針者和受試者得氣感不同[4-5],針刺效應也不同。很多學者提出了“結構針灸”“辨構針刺”等觀點。在浩如煙海的針刺法傳承中,針對不同的病癥,針刺不同的結構,有助于后學者客觀形象的理解各種經驗。這種精準的辨構針刺是傳承針刺技法的重要方法,既符合傳統(tǒng)針灸“辨證取穴”“氣至病所”的理念,也符合現(xiàn)代醫(yī)學精準診治的理念。

3 高頻超聲顯影為針刺技法的傳承提供了新思路

隨著超聲學的發(fā)展,高頻動態(tài)超聲顯影技術越來越成熟,超聲和針灸學也有很好的結合,高頻超聲顯影能對腧穴進行精準定位,B超可以呈現(xiàn)動態(tài)影像[6],也能動態(tài)地顯示針刺的過程,能對針身和針尖的位置結構顯影,能直觀地看到針刺的解剖結構,并對針刺的安全性進行評估,還能對針刺手法的動態(tài)操作進行觀察[7]。針刺腧穴進針的角度、深淺不同,針灸的效應也不同,超聲顯影能對針刺角度及深度進行量化研究。超聲未來可能會更多地用于評價針灸的治療效果[8]。

掌握傳統(tǒng)的針刺手法,需要豐富的臨床經驗,通過現(xiàn)代解剖學知識及針刺影像的觀測,能為針刺者提供針刺技法操作的客觀依據(jù)[9],能對針刺進針的位置、方向、深度、針刺的手法與局部解剖結構相結合,提高針刺手法的量化依據(jù)[10],提高準確性和可重復性。

4 針刺翳風穴高頻超聲顯影

翳風穴解剖結構復雜,耳垂后方、乳突前方神經血管豐富,腮腺、面神經、莖突在穴位深面,迷走神經、舌下神經、副神經在穴位的周圍,頸動脈、頸靜脈也在穴位深層。高頻超聲能較好地顯示周圍神經、血管、肌肉等結構,能動態(tài)追蹤神經、血管的走行,已成為周圍神經的主要檢查方法[11-13]。用高頻腔內超聲探頭能較好顯示翳風穴的解剖結構,并能在超聲顯影時對不同針刺方向、針刺深度進行可視化操作,不僅能避免損傷頸動脈、頸靜脈、迷走神經等結構,也能對針刺穿透的結構進行觀察,能做到靶點明確,治療精準。

5 對謝老針刺翳風穴技法傳承探討

針刺翳風穴,不同的刺法治療的病癥不同[14-17]。從安全性分析,謝老以形態(tài)結構為基礎,重視定位與深淺[18],對翳風穴針刺的角度和深度,避免了針尖傷及大的神經與血管,直刺1.5寸,不提插捻轉,手法安全。這從超聲顯影上也證實了針刺的安全性。

通過高頻超聲顯影能很好地理解謝老通過不同的針刺角度和深度針刺翳風穴治療各疾病的合理性,直刺1寸,針刺皮膚→淺筋膜→腮腺后緣→面神經分支,治療腮腺炎、面癱,直刺1.5寸能接近莖突,莖突和咽喉、耳道相毗鄰,能治療相應局部的疾病。翳風穴后上方有耳大神經走行,向后上方針刺1.5寸,能通過耳大神經等的刺激,從而治療耳部疾病。向前下針刺1.5寸,針尖能接近頸動脈及頸靜脈旁邊的舌下神經、喉返神經、咽部肌群,從而治療咽喉部疾病?？傊?謝老通過調整針刺的角度和深度,基于對解剖學和生理學的臨床應用價值[19],針刺重視患者“氣至病所”,正如“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道”。

6 病例介紹

6.1 面癱

患者,男,30歲,2020年8月20日就診。右側口眼歪斜5 d。患者自訴5 d前因工作勞累、情志不暢又外受風邪后出現(xiàn)右側口眼歪斜,次日晨起癥狀加重,右眼閉合不全,流淚,口角向左側歪斜,納可,寐安,二便調。查體,右側額紋消失,右側鼻唇溝變淺,不能鼓腮;右側翳風穴有壓痛;舌紅,苔薄白,脈弦。中醫(yī)診斷為面癱(風熱襲絡),西醫(yī)診斷為面神經炎。取翳風穴直刺1寸,使針感達面部,結合右側頰車、牽正、地倉、四白淺刺,右側陽白透魚腰、攢竹透絲竹空,水溝、承漿、左側合谷、右側列缺和雙側足三里、太沖、內關、中脘常規(guī)針刺。根據(jù)病情及辨證加減穴位,每日1次,經治療 15次后右側翳風穴無壓痛,面癱基本緩解,靜態(tài)觀基本正常,動態(tài)觀口角稍歪,鼓腮稍漏氣。

翳風穴直刺1寸超聲顯影示,針體依次通過皮膚、淺筋膜、腮腺后緣到達面神經分支附近(見圖1)。

圖1 直刺1寸,平面外超聲所示針尖(紅箭頭)

6.2 耳鳴耳聾

患者,男,55歲,2020年10月9日就診。雙耳鳴1年余,加重10 d?；颊呓?年來,頭昏、耳鳴、耳內脹悶,時刻困擾。曾至當?shù)匚麽t(yī)院就診,診斷為神經性耳鳴,給予藥物治療,具體不詳,未見明顯好轉。10 d前癥狀加重,伴有胸悶、納呆、痰多,舌胖、有齒痕,苔厚膩,脈弦滑。聽神經檢查示部分聽神經改變。中醫(yī)診斷為耳鳴(痰濁上壅),西醫(yī)診斷為神經性耳鳴。雙側翳風針尖向上刺入1.5寸,使針感傳導向耳部;結合雙側風池、耳門、聽會、外關、豐隆和足三里,根據(jù)病情及辨證加減穴位,每日1次,10次為1個療程。治療3次后,患者訴耳鳴有所改善,胸悶、納呆、痰多癥狀有所減輕,繼續(xù)治療1個療程后,耳鳴明顯減輕,兼證基本消失。

翳風穴針尖向上刺入 1.5寸超聲顯影示,針體依次通過皮膚、淺筋膜,到達顳骨骨面,斜方肌前方耳大神經旁(見圖2)。

圖2 針尖向上斜刺超聲切面

6.3 吞咽困難

患者,男,53歲,2020年11月23日就診。右側肢體感覺減退伴吞咽困難6月余。患者2020年5月3日患者吃晚飯時突然出現(xiàn)頭暈、嘔吐,伴四肢無力,家屬送至醫(yī)院,行顱腦 CT示小腦梗死;予以相關對癥治療后臨床癥狀好轉,但仍遺留有吞咽功能困難,伴有舌根僵硬,腹脹喜噯,寐欠佳,大便稍溏。查體神清,精神一般,鼻飼流質飲食,聲音嘶啞,咽反射遲鈍,右側面部及右上肢感覺減退,伸舌困難,伸舌稍左偏,頸軟無抵抗,洼田飲水試驗 5級,標準吞咽功能評價量表評分40分,舌暗,苔白稍膩,脈細澀。中醫(yī)診斷為中風,中經絡(氣虛血瘀),吞咽障礙(氣虛血瘀);西醫(yī)診斷為腦梗死(后遺癥期),延髓麻痹。翳風穴針尖向下刺入1.5寸，使針感傳導向咽部;結合百會、神庭、印堂、啞門、廉泉、水溝、關元、金津、玉液、風府和雙側風池、完骨、太白、人迎、百勞、公孫、足三里、三陰交、內關。根據(jù)病情及辨證加減穴位,經連續(xù)治療3個月后患者逐漸取下鼻飼管,后飲食逐漸恢復。

翳風穴針尖向下刺入 1.5寸超聲顯影示,針體通過皮膚、淺筋膜到達胸鎖乳突肌前方和頸內靜脈旁(見圖3)。

圖3 耳后針尖向下切面,紅箭頭示針尖

6.4 心慌心悸

患者,女,69歲。2021年4月10日就診。心悸心慌半個月。癥見陣發(fā)性心悸、心慌,伴胸悶背脹,氣促,疲倦,失眠,口干,舌質暗紅,苔薄白,脈細。心電圖示多發(fā)性房性早搏,陣發(fā)性心動過速。中醫(yī)診斷為胸痹心痛(氣陰兩虛,心脈瘀滯);西醫(yī)診斷為心慌心悸。針灸取翳風穴直刺1.5寸,使針感傳導向迷走神經附近;結合雙側內關、通里、郄門、心俞、膻中、足三里、三陰交、太沖、太溪、照海、申脈等,根據(jù)病情及辨證加減穴位。經治療1個月后癥狀基本消失。

翳風穴直刺 1.5寸超聲顯影示,針體到達莖突及面神經主干旁(見圖4)。

圖4 直刺進針1.5寸平面外進針

7 小結

在針灸學發(fā)展的歷史長河中,針刺方法燦若繁星。針刺手法是針灸臨床操作的基本技能,不論是古典針法,還是現(xiàn)代醫(yī)家提出的各類新針法,對提高針刺的臨床療效起到了較為關鍵的作用[20]。針刺手法的掌握,要有長期的實踐操作,經驗積累難,傳承困難,很多寶貴經驗失傳,是后輩學習者的傷痛。通過超聲顯影對謝國榮老中醫(yī)對翳風穴的不同針刺方法進行觀察,對謝老針刺技法進行解析,有利于從量化的角度理解傳承針灸寶庫中的臨床經驗,有利于對其數(shù)十年的寶貴經驗進行傳承,以便后學,以利蒼生。