蔣英 陳華 陶敏

1.浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學 3.浙江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院

感冒后咳嗽，又名感染后咳嗽（post-infectious cough，PIC），指呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍然遷延不愈，多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，一般持續(xù)3～8周，胸部X線攝片檢查無異常[1]。研究表明，呼吸道感染和PIC在中國兒童慢性咳嗽病因構成比中位列第三，僅次于咳嗽變異性哮喘和上氣道咳嗽綜合征[2]。PIC多為自限性，能自行緩解，但也有部分患者咳嗽頑固，甚至發(fā)展為慢性咳嗽，癥狀嚴重者可考慮口服白三烯受體拮抗劑或吸入糖皮質激素等治療，但其有效性仍待商榷[3]。

PIC屬中醫(yī)“久咳”“頑咳”范疇，中醫(yī)藥治療歷史悠久，經(jīng)驗豐富。咳嗽病名始見于《黃帝內經(jīng)》，認為“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”[4]。歷代醫(yī)家對咳嗽病因病機的認識繁多，《景岳全書》執(zhí)簡馭繁，認為咳嗽不外乎外感咳嗽和內傷咳嗽[5]。

陳華教授是浙江中醫(yī)藥大學教授、浙江省名中醫(yī)，師從浙江省國醫(yī)名師俞景茂先生，從事兒科臨床、科研和教學工作30余年，繼承浙派中醫(yī)“善用風藥、巧用和法、健運脾胃、滋陰清熱”的學術特色[6]，主張分“風邪束肺”“肺熱壅盛”“正虛邪戀”三期辨證論治PIC。筆者有幸跟師學習，現(xiàn)將陳師治療小兒PIC的經(jīng)驗介紹如下，并附醫(yī)案，以饗同道。

1 風邪束肺期

風為百病之長，小兒感染常因風邪襲肺而致，感染后雖咳嗽已久，但多仍有風邪未解的表現(xiàn)。浙派中醫(yī)兒科“注重風邪為病，善用祛風之藥”[6]，陳師繼承該學術思想，在風邪的辨證和風藥的使用上積累了豐富的經(jīng)驗。若咳聲緊、聲短咳頻、陣咳連聲、咳痰欠暢、脈浮，多見于疾病初期，風邪束肺，肺氣不宣，病多邪實，但需辨明風寒還是風熱，若咽紅、舌邊尖紅，系風熱襲表，可予桑菊飲加減，桔梗多與前胡配伍使用以宣降肺氣，應注意部分患兒使用桔梗易產(chǎn)生惡心、嘔吐等不適；若咽不紅，舌淡紅，則為風寒束肺，予三拗湯加味。對于凌晨易發(fā)的咳嗽，亦常用麻黃宣發(fā)衛(wèi)陽，陳師認為“子時一陽生”，若子時陽氣生發(fā)不足，衛(wèi)外不固，陰寒之邪引動伏痰，則易發(fā)作咳嗽。麻黃性溫，可宣發(fā)衛(wèi)陽以疏散風邪，小兒選用炙麻黃，用量一般在3 g左右。若鼻塞流涕，加白芷、辛夷、炒蒼耳子祛風通竅；若咳痰黃稠，舌紅苔黃膩，痰熱明顯者，加用桑白皮、杏仁、浙貝、炒葶藶子、竹瀝半夏清熱化痰；對于久咳、頑咳，可根據(jù)病情輕重選用蟬衣、地龍或全蝎，疏散外風的同時平息內風，往往效如桴鼓。

2 肺熱壅盛期

風邪疏散后，患兒常感咳嗽減少，每次陣咳四到五聲，痰黏難咳或咳黃痰，咽紅而腫，舌質紅苔黃，此為肺熱壅盛，治療予桑白皮湯。若肺熱明顯，可加用鮮蘆根、魚腥草清瀉肺熱，較少用石膏，只有肺熱伴高熱時才重用石膏，而且中病即止。陳師認為PIC患兒雖有肺熱之標證，但體質多肺脾兩虛，石膏清熱易傷脾胃之陽，容易導致腹瀉等不適，故應慎用。若痰喘明顯，加用竹瀝半夏、葶藶子、款冬花、蜜百部瀉肺化痰；若咽紅、咽痛，加射干、三葉青、人中白、木蝴蝶清熱利咽；若腺樣體肥大，伴夜寐打鼾、張口呼吸，可予皂角刺、山海螺化痰散結；若食積納差，加用炒麥芽、炒萊菔子、生山楂、焦六曲、炒雞內金消食助運，炒萊菔子不僅能消食除脹，還能祛痰下氣；兼見便秘者，加瓜蔞仁、枳殼、火麻仁化痰通便。

3 正虛邪戀期

疏風清熱后，患者咳嗽明顯好轉，偶爾咳嗽一兩聲，痰易咳出，此期患兒邪氣未盡但正氣已虛，多為脾虛痰濕或陰虛內熱證，稍遇外感，則易引動伏痰，病情反復。陳師認為此期應“巧用和法”[6]，和法不僅能和解表里、和解少陽，和解中也涵蓋扶正祛邪之意。此期一味攻邪，正氣易傷，而單純補虛，恐閉門留寇。和法的關鍵需辨明邪實、正虛各有幾分。此期以脾虛痰濕和陰虛內熱證為多見，以下按照證型分述。

3.1 脾虛痰濕證 PIC病程長，病情易反復，與患兒脾虛體質密切相關，因此陳師在治療過程中始終貫徹浙派中醫(yī)“健運脾胃”[6]的觀點?！捌樯抵础?，脾虛不能運化水濕，水液代謝失常，聚液成痰，外邪易引動伏痰，發(fā)為咳嗽，病情易反復。陳師認為，補益脾胃不宜壅補、峻補，小兒易虛易實、易寒易熱，用藥應輕靈平和?！捌①F在運不在補”[7]，補脾同時應注重脾胃運化，動靜結合。補脾以四君子湯為基礎，一般用太子參，陳師認為小兒體稟純陽，患病易從陽化熱，不宜使用人參、黨參等溫補之品，故多選用太子參補氣養(yǎng)陰。痰濕明顯，合二陳湯，甚者選用薏苡仁、陽春砂、蒼術、厚樸等化濕運脾；積食納差，加炒麥芽、生山楂、焦六曲、炒雞內金以消食導滯；積食化熱，口臭明顯，加連翹，取保和丸之意；肺衛(wèi)不固，反復易感，合玉屏風散以益衛(wèi)固表。

3.2 陰虛內熱證 浙江地處東南，氣候濕熱，熱病易于流行[8]，熱病易傷津耗氣，小兒體稟純陽，發(fā)病易從陽化熱，內外相因，小兒易形成陰虛內熱體質，浙派中醫(yī)“滋陰清熱”[6]的觀點正基于此。陰虛內熱患兒，陳師一般予沙參麥冬湯，甚者加用石斛益陰清熱；痰熱明顯，合桑白皮湯；食積日久，易化熱傷陰，加用炒麥芽、生山楂、焦六曲、炒雞內金、連翹以清熱消積；腎虛咳喘，或伴有遺尿、生長發(fā)育落后等先天不足表現(xiàn)，佐以六味地黃丸、補骨脂等滋陰補腎。

4 病案舉隅

4.1 案一 患兒張某某，男，9歲，2021年11月16日初診?；純航?月余來咳嗽遷延不愈，凌晨、晨起咳劇，咳嗽陣作，喉間有痰，咳痰欠暢，鼻塞流涕，涕出黃稠，晨起噴嚏頻頻，咽紅而腫，扁桃體Ⅰ°腫大，可見白色滲出，胃納尚可，大便偏干，一二日一行，兩肺呼吸音略粗，未聞及啰音，舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。西醫(yī)診斷：反復呼吸道感染；中醫(yī)診斷：PIC（風邪犯肺證）。治擬疏風宣肺、清熱利咽。方選三拗湯合桑白皮湯加減，處方：炙麻黃5 g，杏仁6 g，浙貝母10 g，桑白皮9 g，炒黃芩9 g，鮮蘆根20 g，炒蒼耳子9 g，白芷10 g，桔梗6 g，人中白9 g，射干6 g，炒萊菔子9 g，瓜蔞仁12 g，絲瓜絡9 g，皂角刺10 g，生甘草3 g。 共3劑，日1劑，早晚分服。

2021年11月23日二診?；純嚎人詼p少，喉間有痰，痰出黃稠，稍有鼻塞流涕，咽輕紅腫，扁桃體Ⅰ°腫大，無滲出，胃納尚可，大便偏干，一二日一行，舌質紅苔薄白，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：反復呼吸道感染；中醫(yī)診斷：PIC（痰熱壅肺證）。治擬清肺化痰、利咽通竅。方選桑白皮湯加減，處方：桑白皮9 g，杏仁6 g，浙貝母10 g，炒黃芩9 g，鮮蘆根20 g，炒蒼耳子9 g，白芷10 g，桔梗6 g，射干6 g，炒萊菔子9 g，瓜蔞仁12 g，絲瓜絡9 g，皂角刺10 g，竹瀝半夏9 g，款冬花9 g，魚腥草15 g。 共7劑，煎服法同前。

2021年11月30日三診。患兒咳嗽已平，稍有鼻塞，無流涕，多動少靜，咽部輕度充血，扁桃體Ⅰ°腫大，無滲出，夜寐欠寧，時有磨牙，呼吸聲略重，胃納尚可，大便成形，一二日一行，舌紅苔薄白，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：反復呼吸道感染；中醫(yī)診斷：PIC（肺陰不足證）。治擬養(yǎng)陰潤肺、祛風清熱。方選沙參麥冬湯加減，處方：北沙參10 g，麥冬9 g，制玉竹10 g，杏仁6 g，浙貝母10 g，木蝴蝶5 g，射干6 g，炒萊菔子9 g，瓜蔞仁12 g，皂角刺10 g，辛夷6 g，白芷10 g。共7劑，煎服法同前。

按：患兒首診為PIC，咳嗽陣作，喉間有痰，咳痰欠暢，脈浮數(shù)，此屬風邪束肺期，涕出黃稠，咽紅而腫，舌質紅為肺熱內蘊，治擬外疏風邪、內清肺熱?；純毫璩靠葎?，故選三拗湯祛風解表，處方中炙麻黃、桔?？伸铒L解表，與杏仁同用，宣降肺氣；桑白皮、炒黃芩、鮮蘆根、浙貝母、絲瓜絡清熱化痰；炒蒼耳子、白芷祛風通竅；射干、人中白、皂角刺利咽散結；瓜蔞仁、炒萊菔子祛痰通便。

二診患兒咳嗽減少，痰出黃稠，咽紅而腫，舌紅脈數(shù)，此時外風已解，進入痰熱壅肺期，二診去炙麻黃，繼予桑白皮湯，加魚腥草、款冬花、竹瀝半夏以增強清肺化痰之力。三診患兒咳嗽已平，多動少靜，咽輕度充血，舌紅脈細數(shù)，此為肺陰不足、陰虛風動表現(xiàn)，正氣已虛，邪氣未盡，此期采用和法以扶正祛邪、滋陰清熱。北沙參、麥冬、制玉竹養(yǎng)陰潤肺，杏仁、浙貝母、炒萊菔子、瓜蔞仁化痰止咳，鞏固治療以防咳嗽反復；木蝴蝶、射干、皂角刺利咽散結；辛夷、白芷祛風通竅。

4.2 案二 患兒俞某某，女，5歲，2021年12月7日初診?；純悍磸涂人?月余，對癥治療后咳嗽好轉，現(xiàn)晨起稍有咳嗽，偶有鼻塞，涕出白稠，夜寐欠寧，稍有磨牙，胃納尚可，食欲欠旺，二便尚調，舌淡紅苔薄白，脈細。西醫(yī)診斷：反復呼吸道感染；中醫(yī)診斷：PIC（脾虛痰濕證）。治擬健脾化痰、和中助運。方選陳夏六君加減，處方：太子參6 g，炒白術10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，姜半夏6 g，蟬衣5 g，桔梗6 g，皂角刺10 g，雞內金9 g，溫山藥10 g，炙甘草3 g，辛夷6 g，苦杏仁6 g，浙貝母6 g。共7劑，日1劑，早晚分服。3個月后回訪，患兒體健，期間無感冒、咳嗽等不適。

按：患兒咳嗽日久，經(jīng)治療后現(xiàn)咳嗽明顯減少，已進入“正虛邪戀”期，患兒食欲不旺，舌淡紅苔薄白，脈細，屬于脾虛痰濕證。此期邪氣未盡，正氣尚虛，應“巧用和法”，補虛之時不忘祛邪。脾虛應“健運脾胃”，補脾佐以運脾，則補而不滯。方中太子參、炒白術、茯苓、炙甘草、溫山藥補氣健脾，雞內金消積助運，陳皮、半夏健脾化痰，辛夷通鼻竅，杏仁、浙貝母止咳化痰，蟬衣、桔梗、皂角刺祛風利咽，以清解余邪。

5 結語

隨著病情發(fā)展，小兒PIC病因病機不斷變化，故陳師將其分為“風邪束肺”“肺熱壅盛”“正虛邪戀”三期論治。陳師繼承了浙派中醫(yī)兒科學術特色，風邪束肺期“善用風藥”疏散風邪，肺熱壅盛期清肅肺熱，正虛邪戀期“巧用和法”扶正祛邪，對于脾虛痰濕、陰虛內熱患兒，分別采用“健運脾胃”“滋陰清熱”法，在減輕咳嗽癥狀、改善患兒體質、減少病情反復方面療效顯著，值得推廣。