梁國(guó)英 秦肆輝 李慶偉

1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院 哈爾濱 150040 2.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué) 3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)佳木斯學(xué)院

大腸息肉是大腸黏膜上的突起性病變，大腸的任何部位均可出現(xiàn)，是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)病及多發(fā)病[1]，其發(fā)病與體型肥胖，長(zhǎng)期吸煙飲酒，某些代謝性疾病如高脂血癥、尿酸異?；蜷L(zhǎng)期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑等因素密切相關(guān)[2]。近年來(lái)，大腸息肉的發(fā)病人數(shù)呈現(xiàn)出逐年上升的趨勢(shì)，并且以男性居多[3]。大腸息肉主要分為兩種，腺瘤性和非腺瘤性，其中腺瘤性息肉的發(fā)病率高達(dá)70%，此類息肉若進(jìn)一步發(fā)展容易出現(xiàn)癌變[4]。因此，大腸息肉的早期診治顯得尤為重要。目前，內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)是治療本病并防止其進(jìn)一步癌變的主要手段，但也存在著術(shù)后并發(fā)癥及息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[5]。西醫(yī)藥物治療包括環(huán)氧化酶-2抑制劑、非甾體類抗炎藥等，但藥物治療預(yù)防大腸息肉復(fù)發(fā)的效果有限，且不良反應(yīng)較大，也有研究認(rèn)為此類藥物并不能夠降低大腸息肉的復(fù)發(fā)率，故一般不作為首選治療方案[6-7]。隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中藥預(yù)防大腸息肉復(fù)發(fā)的效果逐漸顯現(xiàn)，臨床醫(yī)師根據(jù)不同癥候辨證施治，不僅能在一定程度上消除息肉、降低息肉的復(fù)發(fā)率，而且對(duì)腸道功能恢復(fù)也具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)[8-9]。

謝晶日教授為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師、全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，杏林懸壺40載，在防治大腸息肉方面臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，見(jiàn)解獨(dú)到，現(xiàn)將謝晶日教授治療大腸息肉的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)分享如下，以饗讀者。

1 大腸息肉的病因病機(jī)

古代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中并沒(méi)有對(duì)大腸息肉的直接論述，依據(jù)其臨床特點(diǎn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“腸癖”“腸蕈”“積聚”“泄瀉”等范疇[10-11]。 楊文革等[12]認(rèn)為，大腸息肉與脾虛濕盛、肝腎虧虛、飲食中傷、脾胃虛寒、氣滯血瘀等因素密切相關(guān)。李廷荃教授提出，腸息肉的發(fā)生離不開(kāi)遺傳、飲食、情志等因素，而濕熱蘊(yùn)腸、毒瘀互結(jié)是腸息肉最主要的發(fā)病機(jī)制[13]。羅云堅(jiān)認(rèn)為，大腸息肉多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，中焦虛弱，濕邪內(nèi)生，瘀血內(nèi)停為其發(fā)病的主要病機(jī)[14]。謝晶日教授提出，大腸息肉的發(fā)病總體上離不開(kāi)一個(gè)“瘀”字，多由于嗜食肥甘厚膩，或飲食無(wú)度，或外感寒邪，或情志內(nèi)傷等因素傷及脾胃，造成中焦虛弱，內(nèi)生痰濕，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，進(jìn)而瘀血阻滯，最終引起痰濕瘀互結(jié)，阻滯腸道脈絡(luò)，形成大腸息肉；也有部分患者因年老體虛或久病遷延，氣虛血瘀，腸絡(luò)不榮，最終致使脈絡(luò)瘀阻，發(fā)為大腸息肉。

1.1 氣機(jī)不暢，濕聚成瘀 肝主疏泄、喜條達(dá)而惡抑郁，可疏通暢達(dá)全身氣機(jī)。情志不遂，肝失疏泄，則氣機(jī)不暢，《靈樞·本神》有云：“憂愁者，氣閉塞不行?！敝x晶日教授認(rèn)為，患者終日情志不暢，郁郁寡歡，以致肝失疏泄，全身氣機(jī)升降失常，氣滯血瘀，血行不暢，阻滯腸道脈絡(luò)，糟粕內(nèi)停，則可發(fā)為腸道息肉。此外，肝脾二臟密切相關(guān)。若肝氣不疏進(jìn)一步發(fā)展，還可造成脾臟的功能失調(diào)，導(dǎo)致木雍土郁；或急躁易怒，肝氣橫逆犯脾，脾失健運(yùn)，津液輸布失常，津液不化，水反為濕，水濕凝聚成痰，下注大腸，血行受阻，最終形成大腸息肉。臨床上患者常有腹部脹滿不適，倦怠乏力，畏寒肢冷，口干口苦，食少便溏，舌質(zhì)暗紅，體胖大，苔白膩，脈弦滑等癥。

1.2 痰濕中阻，稽留成瘀 謝晶日教授指出，脾胃虛弱，痰濕血瘀可發(fā)為此病?！镀⑽刚摗吩疲骸皟?nèi)傷脾胃，百病由生?！盵15]《養(yǎng)生隨筆》中寫(xiě)道：“胃陽(yáng)弱而百病生，脾陰足而萬(wàn)邪息。”[16]大腸息肉患者常常因飲食無(wú)度、嗜食肥甘，或嗜煙飲酒，或感受外邪，或素體脾胃虛弱，造成脾胃運(yùn)化功能失職，進(jìn)而飲食水谷不化，久之則水濕停而郁滯，聚而生痰，痰濕阻滯氣機(jī)，下注大腸，血絡(luò)阻塞，形成息肉。《靈樞·小針解》中記載：“寒溫不適，飲食不節(jié)，而病生于腸胃。”《素問(wèn)·痹論》中也強(qiáng)調(diào)：“飲食自倍，腸胃乃傷?！迸R床上此類患者常常伴有脘腹痞悶，食少納呆，惡心、嘔吐，大便溏薄，舌苔白膩，脈濡緩等癥。

1.3 氣虛血阻，積久成瘀 氣與血二者息息相關(guān)?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者，血與氣耳?！薄吨T病源候論》中也提到：“血之在身，隨氣而動(dòng)，常無(wú)停積?！盵17]氣能行血，氣虛則血運(yùn)不暢，形成瘀血。謝晶日教授認(rèn)為，任何疾病發(fā)病日久，由于正氣虧虛因而必顯瘀象，大腸息肉也同樣如此。此類患者多因發(fā)病早期未能及時(shí)干預(yù)，導(dǎo)致病情遷延日久，損傷正氣，氣虛血瘀，阻塞腸道脈絡(luò)，發(fā)為大腸息肉。臨床上患者常伴腹?jié)M不適或腹痛拒按，或痛如針刺，神疲體倦，氣短懶言，舌質(zhì)紫暗，邊有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀等癥。

2 診療特色

2.1 肝脾同調(diào)，解郁化瘀 肝脾兩臟關(guān)系緊密，生理上，土得木而達(dá)之；病理上，二者也相互影響。清代醫(yī)家程杏軒[18]曾提出：“木雖生于水，然江河湖海無(wú)土之處，則無(wú)木生?！币虼?，謝晶日教授本著“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”的原則，治療大腸息肉時(shí)往往從整體出發(fā)，綜合辨證，不單純依靠疏肝，而是同時(shí)強(qiáng)調(diào)對(duì)脾臟的調(diào)護(hù)，做到肝脾同調(diào)。肝氣疏通則全身氣機(jī)暢達(dá)，氣能行津，還可行血，而肝的疏泄功能正常也有賴于脾胃的健運(yùn)，脾胃健運(yùn)，則肝臟疏泄得力。因此，治療息肉還應(yīng)從濕論治，除濕先理氣，氣行濕去，瘀滯盡消，氣順瘀散，則息肉自除。臨證用藥時(shí)常配以柴胡、香附、川芎、郁金、香櫞、佛手等以疏肝理氣解郁，酌加砂仁、白扁豆、薏苡仁以健運(yùn)脾胃。上述藥物合用，氣滯消失，郁結(jié)得散，脾土得安。

2.2 健脾補(bǔ)中，除濕化瘀 脾胃居中，二者聯(lián)系密切，脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃旺則功能旺，不易感邪而發(fā)病。因此，謝晶日教授在治療大腸息肉時(shí)，常不忘顧護(hù)脾胃，用藥常側(cè)重健脾化濕。方藥中常用黨參健脾益氣，同時(shí)還可顯著提高機(jī)體抗病能力，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[19]；茯苓、白術(shù)滲濕止瀉，并能增強(qiáng)黨參健脾益氣之功效，且現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明白術(shù)的有效成分白術(shù)內(nèi)酯和揮發(fā)油還能抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)[13]；還加用砂仁、豆蔻醒脾，以助運(yùn)化水濕；配以薏苡仁、白扁豆健脾滲濕。上述藥物合用，濕邪盡散，瘀滯不留，息肉不生。

2.3 補(bǔ)虛通絡(luò)，扶正化瘀 《素問(wèn)·刺法論》中云：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！敝x晶日教授認(rèn)為，大腸息肉患者病情日久，或年老體虛、反復(fù)發(fā)作，均可導(dǎo)致體內(nèi)正氣不足，故治療時(shí)當(dāng)以補(bǔ)虛通絡(luò)為主。益氣以行氣道，化瘀以通血脈，氣血通暢，則邪氣自然無(wú)以附著，順行而出。臨證用藥時(shí)還應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，及時(shí)調(diào)整扶正藥與祛瘀藥二者之比重，中病即止，以使久服而無(wú)傷正之虞。臨證遣方用藥常用人參、黃芪、甘草、大棗等益氣扶正補(bǔ)虛，研究表明人參、黃芪均可提高免疫力，增強(qiáng)機(jī)體抗御病邪的能力[20]；同時(shí)配以三棱、莪術(shù)、紅花、丹參、赤芍等化瘀之品。上述藥物合用，益氣扶正而不留瘀，正氣漸復(fù)，邪無(wú)所戀，息肉無(wú)處以生。

3 病案舉例

張某，女，45歲，2019年6月5日初診。主訴：腹部脹滿疼痛2月余，加重5 d?；颊咦栽V2年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹部脹滿不適，伴大便溏瀉等癥，自行口服多潘立酮、黃連素片等藥物治療，癥狀稍有緩解，但仍反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重。為求進(jìn)一步診治，遂到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行電子結(jié)腸鏡檢查，結(jié)腸鏡下提示：距肛門(mén)20 cm及50 cm處可見(jiàn)2枚0.4 cm×0.4 cm息肉樣隆起，表面光滑，診斷為“結(jié)腸息肉”，取材行病理檢查，并行息肉切除術(shù)。病理檢查結(jié)果提示：管狀腺瘤。后到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行系統(tǒng)治療，癥狀緩解后出院。1年后復(fù)查腸鏡，結(jié)腸鏡下仍提示結(jié)腸息肉，遂再次行息肉切除術(shù)。為避免息肉復(fù)發(fā)，故來(lái)門(mén)診就診?？滔掳Y見(jiàn)：腹部隱隱作痛，伴腹部脹滿不適，飽食后尤甚，體倦乏力，食欲不振，口苦，大便稀溏，寐差，舌質(zhì)暗紅，邊有瘀斑，苔厚膩，脈弦澀。西醫(yī)診斷：結(jié)腸息肉切除術(shù)后；中醫(yī)診斷：腸癖，辨證為肝郁脾虛、郁滯成瘀。治宜疏肝健脾、解郁化瘀。 方藥：柴胡15 g，川芎15 g，香附20 g，郁金15 g，茯苓15 g，炒白術(shù)20 g，厚樸20 g，陳皮15 g，酒白芍25 g，生甘草10 g，枳殼15 g，雞內(nèi)金25 g，半枝蓮15 g，白花蛇舌草20 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g，烏梅15 g，僵蠶15 g。共14劑，日一劑，水煎溫服。

2019年6月19日二診。服藥后腹痛消失，腹部脹滿不適較前明顯緩解，乏力改善，食欲尚可，大便較前改善，略成形，仍有口苦，舌質(zhì)暗紅，苔膩，脈弦滑。上方去酒白芍、生甘草，加金錢(qián)草35 g、蒼術(shù)20 g。共14劑，服法同前。

2019年7月3日三診?；颊吒姑浵?，大便成形，食欲正常，偶有晨起口苦，舌質(zhì)略紅，苔薄白，脈弦細(xì)。原方去雞內(nèi)金、香附、郁金、蒼術(shù)，調(diào)治1個(gè)月。隨診1年，諸癥消失，患者自述上述癥狀未見(jiàn)復(fù)發(fā)，1年后再次復(fù)查腸鏡，腸鏡結(jié)果顯示：結(jié)直腸未見(jiàn)異常。

按語(yǔ)：患者中年女性，平素情志不暢，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，氣機(jī)阻滯，不通則痛，故見(jiàn)腹部隱痛；肝氣橫逆犯脾，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，運(yùn)化失常，濕阻中焦，可見(jiàn)腹部脹滿不適；納運(yùn)失常，故食欲不振；脾虛還可導(dǎo)致清濁不分，清陽(yáng)不升，濁陰不降，因而大便稀溏，結(jié)合舌脈，辨為肝郁脾虛、郁滯成瘀。方中柴胡、香附、郁金疏肝解郁；酒白芍、生甘草柔肝緩急止痛；川芎、厚樸、陳皮、枳殼行氣消脹；茯苓、白術(shù)健脾祛濕；三棱、莪術(shù)活血化瘀，可改善腸道供血，防止息肉生成；烏梅、僵蠶為治療息肉經(jīng)驗(yàn)用藥；半枝蓮、白花蛇舌草可解毒散結(jié)，常被用于抑制腫瘤細(xì)胞增長(zhǎng)。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，病可愈也。

4 結(jié)語(yǔ)

大腸息肉作為國(guó)內(nèi)的常見(jiàn)病及多發(fā)病，臨床治療主要以內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)為主，但其復(fù)發(fā)率仍居高不下，根本原因在于息肉切除術(shù)未能改變機(jī)體的內(nèi)環(huán)境。也有一部分患者行息肉切除治療后，未能改變生活方式、戒除吸煙及飲酒等不良嗜好，這也是其復(fù)發(fā)的重要因素。因此，謝晶日教授提出治療本病時(shí)應(yīng)做到身心同治。一是通過(guò)藥物來(lái)控制臨床癥狀，防止息肉的生成及復(fù)發(fā)。臨證選方用藥時(shí)不可拘泥于局部，應(yīng)從整體上把握，抓住疾病的主要矛盾，從根本上論治。此外，大腸息肉的形成離不開(kāi)一個(gè)“瘀”字，因此治療應(yīng)在辨證的基礎(chǔ)上酌加活血化瘀之品。又因大腸腺瘤性息肉為常見(jiàn)的癌前病變，若不加以控制，容易生成癌變，故診療過(guò)程中還應(yīng)加用抑制腫瘤生長(zhǎng)的中藥以解毒消瘤，防止其癌變，治療時(shí)常選用半枝蓮、白花蛇舌草、貓爪草等藥物；烏梅酸斂收澀，消蝕腐肉，也被廣泛用于大腸息肉的治療。二是重視對(duì)患者情緒的疏導(dǎo)，《素問(wèn)·湯液醪醴論》云“精神不進(jìn)，志意不治，故病不可愈”，因此臨床醫(yī)生在診療本病時(shí)應(yīng)給予患者精神安慰，以減輕其心理壓力。同時(shí)還應(yīng)囑患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持積極樂(lè)觀的情緒，戒驕戒躁。