高思遠(yuǎn) 李羲子 張晨星 錢石磊 楊燦 張珺

安徽中醫(yī)藥大學(xué) 合肥 230038

瘡瘍屬于中醫(yī)外科疾病范疇，含義廣泛，廣義瘡瘍是指所有發(fā)于體表的外科疾患；狹義瘡瘍包括體表腫瘍、癰、疽、疔瘡、癤腫、流注、流痰、瘰疬等，相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)體表化膿性疾病[1]，嚴(yán)重時(shí)可引起走黃（西醫(yī)稱為敗血癥或膿毒敗血癥），尤以面部多見?，F(xiàn)代中醫(yī)外科診治瘡瘍，以《外科精要》為綱，根據(jù)病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)等，將瘡瘍辨為陽證、陰證和半陰半陽證，治療時(shí)需謹(jǐn)辨陰陽，內(nèi)外同治，內(nèi)消外敷，兼顧脾胃。本文中論述的瘡瘍多屬陽證范疇。

劉完素（以下簡稱劉氏），字守真，金元四大家之一，“寒涼派”代表人物，致力于《內(nèi)經(jīng)》研究數(shù)年，根據(jù)《素問》病機(jī)十九條的內(nèi)容，創(chuàng)立“火熱論”，闡發(fā)“六氣皆從火化”的思想，治法多以寒涼?！瓣枤忖鲇簟闭f作為劉氏的特色學(xué)術(shù)思想，在其著作中多有論述，并廣泛用于臨證治療。劉氏將“陽氣怫郁”與六氣化火緊密聯(lián)系，并受王冰“玄府閉密而熱生”之說啟發(fā)，將陽氣怫郁落實(shí)在玄府之中，在“玄府致密”基礎(chǔ)上，使“陽氣怫郁之說”由抽象轉(zhuǎn)為具體。在病機(jī)證治方面，劉氏在其著作《素問玄機(jī)原病式》（以下簡稱《原病式》）中將瘡瘍歸于陽氣怫郁導(dǎo)致玄府閉塞，氣血營衛(wèi)升降失司所致，臨證主張宣、通、清三法，用藥輕巧靈動(dòng)，療效卓著。筆者通過探析劉氏“陽氣怫郁”致瘡瘍的病因病機(jī)及治法，總結(jié)其治療瘡瘍的經(jīng)驗(yàn)，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

1 陽氣怫郁說

1.1 理論淵源 陽氣怫郁最早見于 《內(nèi)經(jīng)》，《素問·調(diào)經(jīng)論》云“有怫之應(yīng)而后報(bào)之，皆觀其急而發(fā)之”，提出了怫郁的病機(jī)特點(diǎn)，認(rèn)為怫郁發(fā)病必有其先兆，而后發(fā)生，并具有一定規(guī)律，其發(fā)病情況可以預(yù)測或規(guī)避。而后，《傷寒論》將怫郁由理論落于實(shí)踐，“陽氣怫郁”首見于《傷寒論》第48條：“二陽并病，太陽初得病時(shí)，發(fā)其汗，汗先出不徹……設(shè)面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當(dāng)解之、熏之，若發(fā)汗不徹，不足言，陽氣怫郁不得越……以汗出不徹故也，更發(fā)汗則愈?！敝赋鲂皻馇忠u人體肌表腠理，未得發(fā)越疏散，從而引發(fā)陽氣怫郁。同時(shí)，《傷寒論》描述了陽氣怫郁在表引起的“面色緣緣正赤”等癥狀特點(diǎn)，并提出了小發(fā)汗法解之熏之的治療方向[2]。劉氏在繼承《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》相關(guān)論述基礎(chǔ)上有所發(fā)揮，將用于解釋玄府郁閉、郁而化熱的“陽氣怫郁”學(xué)說推而廣之，廣泛用于六氣所變及五志之傷，認(rèn)為“陽熱易為郁結(jié)”[3]38“陽熱發(fā)則郁”[3]25-42，故六氣、五志極而化熱，陽熱至極而導(dǎo)致陽氣郁結(jié)，氣機(jī)阻滯，引發(fā)陽氣怫郁而致火熱。如濕郁生熱，其水濕至極導(dǎo)致怫郁不得發(fā)散，營衛(wèi)受阻，氣機(jī)不利，從而“積濕成熱”；又如寒邪侵襲亦可導(dǎo)致陽氣怫郁而化生熱，寒主閉藏，而陽氣在表（內(nèi)）不能散越，故怫熱內(nèi)作，產(chǎn)生病變。

1.2 陽氣怫郁與氣液宣通 劉氏雖以五行氣運(yùn)和“亢害承制”解釋火熱病癥，但在機(jī)體病理改變上，其以陽氣怫郁不能散越作為其化火的關(guān)鍵所在，故曰：“陽氣郁結(jié)，不得散越，怫熱內(nèi)作故也?！盵3]3化火的具體部位則是玄府，劉氏借用王冰 “玄府閉密而熱生”之說，將陽氣怫郁落實(shí)在玄府上，將腠理概念由狹義的汗孔轉(zhuǎn)換為廣義，實(shí)指“無物不有”的玄府[4]。病變部位也由體表擴(kuò)大到全身各處，所生不僅是表證，也可是里熱；不僅是外感之熱，也可是內(nèi)傷之熱。不論風(fēng)寒濕燥，還是喜怒憂思，均可導(dǎo)致玄府閉密陽氣怫郁，從而產(chǎn)生瘡瘍病變。

而對于陽氣怫郁的治法，劉氏認(rèn)為其與氣液宣通密不可分?！对∈健吩疲骸叭舨針O甚則郁結(jié)，而氣血不能宣通，神無所用，而不遂其機(jī)?！盵3]17劉氏重視玄府的宣通開行，認(rèn)為玄府與神機(jī)出入關(guān)系密切。玄府為神機(jī)通利之處，如若治療得當(dāng)，氣血宣行，“則其中神自清利而應(yīng)機(jī)能為用矣”[3]17，預(yù)后為善；反之，如若治療不當(dāng)，誤用他法使神機(jī)失司，玄府郁結(jié)，則“玄府閉密”，氣機(jī)阻滯，氣血不能宣通而“神無所用而不遂其機(jī)”[3]17，從而導(dǎo)致機(jī)體陽氣郁結(jié)，化而為熱，最終發(fā)為瘡瘍。

2 瘡瘍之生，怫熱因也

2.1 君火化生，陽郁結(jié)氣 劉氏將火熱病機(jī)廣泛應(yīng)用于疾病診療之中，并在《原病式》中闡述“六氣為病”，認(rèn)為風(fēng)、濕、燥、寒諸氣皆可化為火熱而為病，而火熱也往往是產(chǎn)生風(fēng)、濕、燥、寒的原因，這就是著名的“六氣皆能化火”學(xué)說。六氣皆從火化，火化而致熱氣怫郁，引起玄府閉塞，玄府閉塞則氣液不通，氣液不通則百病由生，即《原病式》中所言“熱甚則腠理閉塞而郁結(jié)也”[3]15，故陽氣郁結(jié)是其轉(zhuǎn)化的重要環(huán)節(jié)，陽氣怫郁化火而生諸疾。

2.1.1 風(fēng)木為火 諸風(fēng)之病皆屬足厥陰風(fēng)木之位，風(fēng)木旺而金衰不能制木，且木能生火，因此風(fēng)火多從熱化，使陽熱多，而其化熱的具體病機(jī)則與陽氣郁結(jié)密切相關(guān)。風(fēng)邪侵襲，腠理開風(fēng)氣俱入，行于諸脈分肉之間，與衛(wèi)氣正邪相搏而行于機(jī)體肉分，使得機(jī)體氣機(jī)阻塞而運(yùn)行不暢，風(fēng)氣郁結(jié)，衛(wèi)氣相持，進(jìn)而郁結(jié)化熱。

2.1.2 濕土生火 劉氏[5]83云：“夫諸濕者，濕為土氣，火熱能生土濕也?！比玳L夏時(shí)節(jié)土爰稼穡而萬物濕潤所化之熱，劉氏將濕邪致火為病歸結(jié)為不由自身所致，而因大熱導(dǎo)致陽氣郁結(jié)、水液停滯，氣血宣通不暢，郁而化熱所致。凡病屬于濕者，多由熱而生，“濕熱亦猶風(fēng)熱義同”[5]83；而其外在之濕象則可因內(nèi)在“蓄熱入里極深”[5]83所致，從而治以寒涼之法。對于感受濕邪而致火熱的病機(jī)，劉氏認(rèn)為人體感受熱邪之后，其怫郁于機(jī)體之中，致使神機(jī)失司，則津液不布，水濕不運(yùn)，停于人體，而為水濕之邪；此外，如若濕氣閉郁，陽氣不得宣通，亦可以內(nèi)生火熱，濕熱二者互相影響，形成了非常密切的互生關(guān)系。

2.1.3 燥金化火 《黃帝素問宣明論方·燥門》云：“燥干者，金肺之本?！盵5]101肺金之本病變?yōu)樵镄八?，且其可兼火熱而致金衰耗液，甚者?dòng)血。劉氏[3]43在《原病式》中闡述“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”，對燥邪致病的病機(jī)進(jìn)行了補(bǔ)充，認(rèn)為燥邪致病皆為火熱耗傷血液，玄府閉塞，神機(jī)氣血不暢，金受火郁而致。

2.1.4 寒水同火 寒邪在一定條件下也可化生火熱，因“寒主閉藏，而陽氣不能收引，則怫熱內(nèi)作”[6]25。當(dāng)寒主收引時(shí)，寒邪侵犯機(jī)體，腠理閉塞，陽氣不能向外散越，郁結(jié)于內(nèi)，則化為火熱，并以“平人冒極寒而戰(zhàn)栗”[3]19為例，說明寒邪也可產(chǎn)生戰(zhàn)栗的火熱象表現(xiàn)[7]?！饵S帝素問宣明論方·傷寒門》云：“或冷熱相并，而反陽氣怫郁，不能宣散，怫熱內(nèi)作，以成熱證者，不可亦言為冷，當(dāng)以熱證辨之?！盵5]54寒與火熱，一為純陰，一為純陽，水火難融，二者不可相兼為病，但劉氏指出，寒性收引，感寒之后，閉塞其外，陽氣不得宣通而怫郁，也可以成為熱證。

2.2 陽氣怫郁，瘡瘍由發(fā) 陽氣怫郁可導(dǎo)致氣機(jī)升降出入之道閉塞，氣機(jī)郁結(jié)，榮衛(wèi)不得宣通，進(jìn)而發(fā)為諸疾。劉氏在《原病式》中將其歸于“怫熱因也”，將“陽氣怫郁”視為六氣化火的一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，六氣過極，神機(jī)出入不暢，故而“怫熱郁結(jié)、氣血壅滯”[3]37，陽氣郁結(jié)，陽氣不得宣發(fā)，郁極化生火熱，故導(dǎo)致其怫郁而發(fā)為瘡瘍。同時(shí)，還認(rèn)為“陽熱發(fā)則郁”[3]38“陽熱易為郁結(jié)”[3]25-42，陽熱亦可導(dǎo)致怫郁發(fā)而為瘡。

2.2.1 以六氣怫郁論瘡 六氣即風(fēng)、暑（熱）、火、濕、燥、寒六種正常氣候變化?！端貑枴の暹\(yùn)行大論》云：“燥以干之，暑以蒸之，風(fēng)以動(dòng)之，濕以潤之，寒以堅(jiān)之，火以溫之?！绷鶜庾鳛槿f物的生長條件，掌控著四時(shí)氣候變化及萬物生長規(guī)律[8]。劉氏認(rèn)為，六氣在特定條件下皆能化火，發(fā)為瘡瘍，并在《素問》病機(jī)十九條的基礎(chǔ)上，對六氣化火致瘡的病機(jī)加以闡述。

劉氏[5]31云“風(fēng)火多從熱化，皆陽熱多”，并以“木生火”舉例，取象比類，闡述風(fēng)木可化為火熱，風(fēng)邪外束之時(shí)，氣門開闔失司，衛(wèi)陽難以宣散，風(fēng)熱內(nèi)郁，從而“灼而為瘡”[5]147。同時(shí)，濕熱亦可化生致瘡，“濕病本不自生，因于大熱怫郁，水液不能宣通”[5]83，從而停聚并化火生熱，產(chǎn)生瘡瘍；又因其“蓄熱入里極深”，發(fā)為瘡水，實(shí)則為火極似水之真熱假寒之象。燥邪為病，則“郁而成燥者，由風(fēng)能勝濕，熱能耗液”[5]101，并可發(fā)展至“周身熱燥郁”[5]102，故火熱耗損氣血，玄府閉密，不能浸潤而發(fā)為瘡瘍。

2.2.2 以陽熱怫郁致瘡 瘡瘍?yōu)椴?，可由六氣怫郁進(jìn)一步轉(zhuǎn)化而來。六氣怫郁則玄府閉密，陽氣郁結(jié)，氣血津液不能散越，陽氣怫郁內(nèi)作為熱，內(nèi)外合邪，從而發(fā)為瘡瘍。且因其“近于火氣”[5]147，故可從其熱勢及痛癢程度辨別病情表現(xiàn)與證候。

而對于陽熱怫郁所致瘡瘍的具體表現(xiàn)，劉氏將其與內(nèi)外和邪密切聯(lián)系起來，故有云：“人之瘡腫，因內(nèi)熱外虛所生也?！盵5]147素體虛弱，同時(shí)感受外邪，內(nèi)外相合，從而導(dǎo)致陽氣怫郁，玄府閉塞，氣液失運(yùn)，郁滯肌表，發(fā)為瘡瘍[9]。正如其人外感風(fēng)濕之邪于肺，肺主氣而合于皮毛，脾主肉于里，外感風(fēng)濕則腠理開，為邪所乘，脾氣溫而內(nèi)熱，則邪不能內(nèi)入而滯于肌表，停聚而郁結(jié)，日久化為陽熱怫郁，內(nèi)外之熱相合，從而化生瘡瘍。又如夏日氣候炎熱，肌表火熱自生而為瘍，此時(shí)若以冷水沖之，非但瘍不去，且可致瘡瘍更甚。因寒主收引，冷水沃之則腠理閉密，陽氣郁結(jié)，怫熱內(nèi)作，從而化為瘡瘍。

3 臨床運(yùn)用

3.1 重視輕揚(yáng)發(fā)散，清涼散結(jié) 玄府閉密、陽氣郁結(jié)是陽氣怫郁致瘡瘍的核心病機(jī)，因此在臨證治療中一則重視發(fā)散，一則重視宣通，以清法作為“陽氣怫郁致瘡瘍”之基本治法，在清法之中多以苦寒之品。同時(shí)，陽氣怫郁致瘡瘍因其本熱，故得寒而能宣散，如《原病式·熱論》所云：“且如一切怫熱郁結(jié)者，不必止以辛甘熱藥能開發(fā)也?！盵3]11采用黃連、黃柏之類苦寒之品，取以清熱之性，使火熱去，氣血壅塞得散，從而減輕瘡瘍癥狀，使疾病發(fā)展不再深入。同時(shí)，一些寒涼之藥本身便具有開發(fā)郁結(jié)之性，故劉氏喜用石膏、滑石之類，因其所具通透之性，可在清熱之時(shí)宣通氣機(jī)，使氣液宣通，玄府神機(jī)所司復(fù)常，進(jìn)而使怫熱去、郁結(jié)消，瘡瘍得愈。

劉氏用藥常配伍清揚(yáng)靈動(dòng)之品，取其輕巧之性，從而開發(fā)消瘡，達(dá)到“有益而無損也”的良好療效，如常在方中加入蔥、豉之類，且其用量輕微，以數(shù)錢為計(jì)量參入方中[10]，以發(fā)揮其宣通氣機(jī)之用。劉氏以辛甘寒藥或辛苦寒藥開發(fā)郁結(jié)、宣通氣液,治療“陽氣怫郁”所生病證之法，一反當(dāng)時(shí)《局方》流行，醫(yī)者濫用溫燥之品的不良風(fēng)氣，開拓了醫(yī)學(xué)界百家爭鳴的新局面[11]，私淑其者甚多。

3.2 用以防風(fēng)通圣，寒溫并施 防風(fēng)通圣散作為劉氏的傳世經(jīng)典方劑，見于《黃帝素問宣明論方》，在《素問病機(jī)氣宜保命集·中風(fēng)》亦有涉及。防風(fēng)通圣散于辛散開郁之中又寓有數(shù)法，故其主治廣泛，且其治療瘡瘍頗具特色。方中辛散之品防風(fēng)、麻黃、荊芥、薄荷、桔梗，寒溫并用，開通郁結(jié)，使玄府開闔，氣液宣行，正如劉氏[6]25-28所言“玄府郁結(jié)宣通，而怫熱無由再作”。同時(shí)因勢利導(dǎo)，給邪以出路，故方中又以苦寒之品石膏、黃芩、梔子與苦寒沉降之大黃、芒硝相伍，瀉熱通腑，使郁結(jié)開通，氣液宣行，且又與防、麻、荊、薄、桔等風(fēng)藥相合，宣通表里，升降上下，使玄府得暢。劉氏[3]17云：“閉壅則氣血行微，而其道不得通利?！惫史街性偌右源ㄜ?、芍藥、當(dāng)歸之活血補(bǔ)血藥，以行血?dú)?、止瘡?fù)矗箽庋?，怫郁得散?！侗静萁?jīng)集注》認(rèn)為滑石可“益精氣，通九竅六腑津液，去留結(jié)”[12]，其與防、麻、荊、薄、桔配伍，可助其宣通之性，同時(shí)配以白術(shù)、甘草，健脾益氣，安中補(bǔ)虛，以助燥濕之勢，使“濕去結(jié)散，熱退氣和也”。諸藥合用，辛苦寒并舉，宣通清合用，諸藥無一不動(dòng)[13]，使機(jī)體玄府氣液宣通，則陽氣怫郁為之而解，體內(nèi)壅滯之邪得出，瘡瘍漸愈。后世常用其加減治療斑疹、痤瘡、濕疹、皮膚瘙癢癥等，如夏瑞瑛[14]治療過敏性皮炎，予以防風(fēng)通圣散加減，效果顯著，臨床實(shí)用性強(qiáng)。

4 典型醫(yī)案

李某，女，39歲，2021年7月8日初診于安徽中醫(yī)藥大學(xué)國醫(yī)堂門診部。患者主訴：新產(chǎn)后已有25 d，3 d前出現(xiàn)兩側(cè)乳房脹痛，并伴發(fā)熱，由于擔(dān)心藥物服用后不良反應(yīng)影響哺乳而求診中醫(yī)。平時(shí)性格易怒，門診檢查：體溫38.6℃，雙乳房脹痛，右乳外上象限可及一腫塊，局部色紅，觸之溫度升高，疼痛明顯，并且伴有產(chǎn)后惡露未盡，清晨口苦表現(xiàn)，大便已有2 d未解，舌紅苔薄黃，脈數(shù)。中醫(yī)診斷：乳癰，辨證：肝郁火旺證，治以疏肝解郁、散火消癰。方用加味逍遙散合仙方活命飲加減：柴胡6 g，赤芍、丹皮各10 g，黑山梔6 g，炙甘草5 g，桃仁10 g，蒲公英30 g，金銀花20 g，白芷10 g，皂角刺15 g，防風(fēng)6 g，制乳沒各10 g，上好黃酒100 mL。共7劑，水煎服，并輔以手法通乳。

7月14日復(fù)診。訴服藥2劑后即熱退，腫痛減輕，大便通暢，但仍有煩躁，前方去桃仁以防血燥郁滯，加王不留行10 g以促血脈通行，服藥5劑后愈。

按語：其人平素性情急暴，肝木旺而肺金不能制火，故素體肝火熾盛；又恰逢產(chǎn)后體弱多虛，腠理開闔，外受邪氣與內(nèi)在之火留戀于肌表，致使陽氣郁結(jié)不能散越，從而怫熱內(nèi)作，化而為火，致“肉憤膹而瘡出”，發(fā)為乳癰。初診方以柴胡疏肝和木，葉天士[15]《本草經(jīng)解》云“柴胡氣平，稟天中正之氣”，其可提下清上，以疏散行氣、消癰止痛；赤芍與丹皮合用，清熱活血散瘀、通順血脈，與柴胡相配以散郁結(jié)除怫郁；梔子氣寒味苦，與乳沒相伍，調(diào)氣活血以行怫郁；金銀花為瘡科之要藥，與蒲公英配伍，清火熱而散郁結(jié)；皂角刺消腫排膿，與白芷合用可發(fā)表行經(jīng)理氣；防風(fēng)味辛甘，稟天春和風(fēng)木之氣，主以散風(fēng)消結(jié)。二診時(shí)，陽氣怫郁漸緩，如是則氣血宣通，腫痛熱去，但陽氣仍郁結(jié)在表，氣機(jī)不暢仍能化熱，煩躁仍存，故在原方基礎(chǔ)去桃仁，以防其溫?zé)嶂约又仃栍?；并加入王不留行以宣通氣血、生發(fā)郁陽，與諸藥合用消火散郁，乳癰漸愈。

5 結(jié)語

劉氏一生致力于在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上研究探討火熱病機(jī)，創(chuàng)新寒涼治法?！瓣枤忖鲇簟弊鳛榛馃岵C(jī)重要環(huán)節(jié)，常見于各種火熱病證認(rèn)識與治療當(dāng)中。瘡瘍作為中醫(yī)外科的重要組成部分，在劉氏著作中也多有闡述。劉氏認(rèn)為，陽氣怫郁化火的具體部位在玄府，玄府閉密，氣血宣通不利，則神無所用而不遂其機(jī)，陽氣郁結(jié)于玄府，產(chǎn)生內(nèi)外表里之熱；同時(shí)風(fēng)寒濕燥之氣也可導(dǎo)致其氣機(jī)運(yùn)行不暢，而致玄府閉塞，陽氣不得宣暢而怫郁，榮衛(wèi)不得宣通而發(fā)為瘡瘍，故治療時(shí)重視玄府的開通宣行。在治療瘡瘍病證時(shí)，劉氏多用苦寒之品配伍質(zhì)輕味薄之品，如其常用之防風(fēng)通圣散，方用石膏、大黃、芒硝等苦寒之品配伍防風(fēng)、麻黃、荊芥、薄荷、桔梗等辛散之品，與方中余藥合用，助之玄府宣通，透散通行而瘡瘍得愈。與此同時(shí)，從陽氣怫郁說出發(fā)論治瘡瘍的過程也體現(xiàn)了劉氏偏重寒涼、降火益陰的學(xué)術(shù)思想，對后世臨床診治瘡瘍病證提供了借鑒與思路。