徐穎綺 施俠威 林玲香

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 3.麗水市人民醫(yī)院

疫病是指由疫毒之邪所致的，具有強烈致病性和傳染性的疾病[1]。在全球范圍內(nèi)頻繁出現(xiàn)的嚴重急性呼吸綜合征 （severe acute respiratory syndromes，SARS）、埃博拉以及目前仍肆虐全球的新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）即屬于疫病范疇[2]。現(xiàn)代學(xué)者對中醫(yī)藥治療疫病進行了深入研究，如三藥三方治療新冠肺炎，但主要集中在中藥內(nèi)服方面，對于中藥外治法防治疫病的臨床研究較少。中藥外治凝結(jié)著古人“內(nèi)外相合”的思想，具有中醫(yī)特色，在疫病防治中起著不可替代的作用。本研究基于中華醫(yī)典5.0數(shù)據(jù)平臺，整理其中收錄的《太平圣惠方》《普濟方》《理瀹駢文》等文獻中關(guān)于中藥外治法防治疫病的病案、條文，以期探索中藥外治法防治疫病的思路規(guī)律和特色方法，為疫病的臨床防治提供新的借鑒。

1 中藥外治法防治疫病淺述

1.1 中藥外治法的淵源 自古以來，先賢醫(yī)家就對“疫病外治”這一獨特的臨床療法十分重視。早在先秦時期，《山海經(jīng)》中就有佩戴草藥以治療疫病的記載。到漢唐時期，中藥外治法防治疫病得到了長足的發(fā)展，《千金方》中描述了肺結(jié)核、痢疾等多種疫病的中藥外治法，并且對其具體方劑、方法、劑型進行了詳細的記錄[3]。宋代疫病多發(fā)，政府極其重視疫病的防治，并且開始對中藥外治法的機制進行初步探討，《圣濟總錄》提出洗浴法可“疏其汗孔，宣導(dǎo)外邪”，說明了此法治療疫病之原理——開通玄府，驅(qū)邪外出。明清時期，眾多醫(yī)家立書專論治疫之新理，臨床用藥也從經(jīng)驗用方慢慢向理論指導(dǎo)組方轉(zhuǎn)變，如《松峰說疫》中首次提出“瘟疫八法”，認為疫病防治當注重五運六氣，創(chuàng)立并記載了大量搭配熏燒、取嚏、洗浴等外治法的避瘟方劑[4]。

《理瀹駢文》一書尤其重視中藥外治之法，提出“凡病多從外入”[5]1，可見中藥外治法在疾病防治中的重要性。通過各代醫(yī)家的臨床實踐，中藥外治的用藥種類以及方法不斷豐富，并在疫病治療中展現(xiàn)出了確實的療效。

1.2 中藥外治法的優(yōu)勢 “外治之理即內(nèi)治之理”，中藥外治法同內(nèi)治法一樣，皆受中醫(yī)藥整體觀與辨證論治理論的引導(dǎo)。然而，中藥外治法防治疫病有其獨特優(yōu)勢。其一，局部用藥，減少胃腸刺激。《理瀹駢文·略言》謂“治在外則無禁制、無窒礙、無牽掣、無黏滯”[5]1，外治法可將中藥以不同形式應(yīng)用于人體皮毛、孔竅等位置，就近用藥。因不經(jīng)過胃腸吸收，故而在選用藥物上相對靈活，不良反應(yīng)也相對較少[6]。其二，大多簡便易行，如《肘后備急方》中將艾葉燒熏患者床的四角即可防疫。其三，針對疫病療效顯著，學(xué)者研究證實，在流感流行時期佩戴合理配伍的中藥香囊，可顯著降低患病率，縮短總治療時間[7]。

1.3 中藥外治防治疫病基本原理——從“肺衛(wèi)”防治葉天士[8]認為“溫邪上受，首先犯肺”，肺為五臟之首，且肺開竅于鼻，上通咽喉，外合皮毛，因此致疫之“異氣”從口鼻侵襲人體，當先犯肺，導(dǎo)致肺衛(wèi)宣肅失司[9]，并以肺臟為中心，延及衛(wèi)表和其余臟腑。《類經(jīng)》中提出“氣自空虛而來，亦欲其自空虛而去”[10]，空虛即孔竅之意，書中直言疫病當從得病處行透邪致外之法，使得疫毒從皮毛、口鼻而走。

肺衛(wèi)的概念有其豐富內(nèi)涵?！皽匦吧鲜堋敝小吧稀敝蛔?，即說明疫毒侵襲部位除了以口鼻、皮毛為主外，還當囊括眼結(jié)膜、口唇黏膜等頭面其他部位[11]。因此，中藥外治法防治疫病應(yīng)當從廣義的肺衛(wèi)角度出發(fā)，用藥部位大多集中于呼吸道、各孔竅黏膜以及全身皮膚?，F(xiàn)代研究也證實，中藥外治法在皮膚用藥可通過“三微”（局部“微作用、微刺激、微吸收”）方式，調(diào)節(jié)體內(nèi)外神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫（neuro-endocrine-immunoregulatory，NEI）網(wǎng)絡(luò)，達到治療效果[12]。黏膜毛細血管豐富、無角質(zhì)化的特點，使其相較于一般皮膚能更好地吸收藥性，使藥物發(fā)揮更好的療效[6]。

中藥外治法防治疫病的方法多樣，主要體現(xiàn)在預(yù)防與治療兩個方面。其中，預(yù)防的方法主要包括囊袋懸掛、燒熏、納鼻、涂抹等；治療的方法則以吹鼻取嚏、點眼洗眼、敷涂、洗浴、臍熨、吹喉等為主。

2 中藥外治法預(yù)防疫病思路

2.1 預(yù)防原則——扶其正氣，避其毒氣疫病的預(yù)防一直受到各代醫(yī)家重視，早在 《素問·四氣調(diào)神大論》中就強調(diào)“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”，闡明了 “防患于未然”的疾病預(yù)防思維。孫思邈[13]173認為“天地有斯瘴癘，還以天地所生之物以防備之”，傳承并發(fā)揮了疫病相關(guān)的預(yù)防思想，強調(diào)了疫病預(yù)防的重要性。

吳又可[14]7認為，疫病的產(chǎn)生“乃天地間別有一種異氣所感”，表明“異氣”這一空氣感染是疫病產(chǎn)生的一大重要原因，異氣理論提示了致疫“微生物”的存在以及異氣的物質(zhì)性，與現(xiàn)代傳染病學(xué)理論不謀而合?！端貑枴ご谭ㄕ摗费浴氨芷涠練?，天牝從來，復(fù)得其往”，“天牝”即為鼻竅，指明疫毒從鼻竅而入，強調(diào)了呼吸道防護在疫情防控中的重要地位。同時 《靈樞·百病始生篇》謂邪氣“不得虛邪，不能獨傷人”，說明了素體虛弱時疫毒易侵襲人體，因此扶其正氣、避其毒氣是中藥外治法避疫的重要思路。

2.2 預(yù)防方法

2.2.1 囊袋懸掛 囊袋懸掛是古代最常用的避疫方法，大多以囊袋的形式隨身佩戴或懸掛于屋內(nèi)。此類中藥外用避疫法中常應(yīng)用到礦石類藥物，其中以雄黃-朱砂藥對最為常見。如《太平圣惠方》中的彈鬼圓方：“雄黃（一兩）朱砂（一兩細研）石膏（二兩）川烏頭（一兩）鼠婦（一兩）……帶之?！盵15]雄黃藥性強悍峻烈，能辟惡邪，《本草崇原》言其“散陰解毒之藥也”[16]；朱砂定心鎮(zhèn)驚、安神解毒，兩者配伍使用，取其辟邪化濁驅(qū)疫之效。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，雄黃與朱砂的有效成分都能強效抑制病毒蛋白酶的活性，具有廣譜的抗病毒作用[17]。值得注意的是，礦物藥大多有毒性，因此選用囊袋懸掛的外用方式代替內(nèi)服，可有效減少其毒性對人體的影響。

2.2.2 燒熏 本研究收錄的中藥燒熏之法大量運用了辛香走竄的芳香類藥物，一是可以利用焚燒的高溫以及煙霧的上熏對空氣進行消毒；二是能夠增強人體體質(zhì)，“香者氣之正，正氣盛則除邪辟穢也”[18]。諸多研究證實，芳香類藥物燃燒所產(chǎn)生的揮發(fā)油可經(jīng)呼吸道、皮膚進入人體循環(huán)，以扶助正氣，增強人體防御能力，避疫毒于外[19]；其芳香氣味還能刺激鼻黏膜，促進分泌型免疫球蛋白A的產(chǎn)生，從而預(yù)防疫病[20]。如《壽世編》一書中提到：“避疫丹：乳香、蒼術(shù)、細辛、川芎、甘松、降香各一兩，為末，棗肉為丸……燒之?！盵21]此方即以芳香類藥物乳香、蒼術(shù)、甘松、降香為主，制丸燒熏，香味入脾，提振中焦之正氣；培土生金，進而加強肺氣，以防邪氣侵襲。蒼術(shù)可避一切惡氣，現(xiàn)代研究證實，蒼術(shù)中的活性成分蒼術(shù)酮對流感病毒具有殺滅作用[22]，而且蒼術(shù)煙熏的殺菌效果強于紫外線照射[23]。

2.2.3 納鼻 《溫疫論·原病》謂“邪自口鼻而入”[14]1，提示疫病的傳染以呼吸道傳播居多，這與當代認知相同，因此納鼻阻斷疫毒傳播也是中藥外用防疫的一大重要方法。如《傷寒直指》曰：“光明雄黃，研細，以筆蘸點鼻內(nèi)兩旁陷中，則疫不能入?！盵24]利用藥物防疫的特性“涂鼻”，作為首道衛(wèi)外屏障，可以令藥物長時間停留于鼻腔，作用于人體呼吸道，避免疫毒之邪從呼吸道侵入體內(nèi)，與如今戴口罩預(yù)防新冠肺炎有異曲同工之妙，更有利于達到防病的目的[25]。

2.2.4 涂抹 主要通過將藥物涂抹至全身或者體表特定部位，使藥物直接作用于人體皮腠，固護衛(wèi)表，為人體抵御“異氣”，以預(yù)防疫病[2]。如《備急千金要方》中雄黃散“雄黃五兩，朱砂、菖蒲、鬼臼各二兩……涂五心額上、鼻人中及耳門”[13]175，辟瘟甚驗。《肘后備急方》中第一次提出了粉身以避疫的思路，“姚大夫粉身方：芎、白芷、藁本三物等分，下篩，納米粉中，以涂粉于身，大良”[26]?！秱浼鼻Ы鹨健返姆凵砩椤氨贉夭》凵砩⒊Ｓ梅剑ㄜ?、白芷、藁本各等分，右三味治下篩，納米粉中以粉身”[13]175與前者同方異名。藁本具有較強的抗炎抗菌活性[27]；白芷、川芎外用皆可抑菌、促進透皮吸收，三藥合用藥物吸收率強[28]，且三者均為辛溫芳香之品，涂粉于身，外可避邪氣，內(nèi)可扶正氣。

3 中藥外治法治療疫病思路

3.1 治療原則——以“驅(qū)邪解毒，補虛扶陽”為核心，隨證治之

3.1.1 以“驅(qū)邪解毒，補虛扶陽”為核心 《素問·上古天真論》提出：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來?！北砻髁岁枤馓撍ナ前l(fā)病的根本因素。《溫疫論·原病》中則指出：“若其年氣來盛厲……觸之即病?！盵14]2強調(diào)了疫毒侵襲是發(fā)病的直接原因，在一定情況下，疫邪可為發(fā)病之決定性因素，因此疫病的產(chǎn)生是陽氣虛衰和疫邪侵襲兩方面因素的綜合結(jié)果，當以祛邪解毒、補虛扶陽為核心治療原則。如《普濟方》中赤散方：“治時氣瘴疫。牡丹（一兩），細辛（半兩），皂莢（去黑皮涂醋炙微黃去子一兩），桂心（五錢），干姜（炮制銼半兩），附子（炮裂去皮臍半兩），真珠（半兩），躑躅花（醋拌炒令干半兩），上為散。初覺頭強惡寒。便以少許納鼻中。吸之嚏為候。”[29]1584選用辛散芳香之細辛、皂莢，能引各藥行散于全身，而且此類藥物抗病毒、抗菌消炎的作用顯著[30]。配伍桂心、干姜、附子三味扶陽藥物可加強振奮陽氣之力，扶陽補正?，F(xiàn)代藥理研究顯示，細辛-干姜藥對相互協(xié)同可有效改善肺功能，減緩炎癥反應(yīng)[31]?！段烈甙l(fā)源》提出，疫病癥狀以熱癥為主，多呈現(xiàn)熱象偏重的情況，熱易傷津，搭配咸寒之珍珠，解毒的同時又可中和前藥之熱性，以防辛溫太過更傷津液[32]。

3.1.2 隨證治之，解表清熱 惡寒發(fā)熱是瘟疫初期疫邪在表最常見的癥狀表現(xiàn)，邪之所湊，則陽氣被遏，腠理閉郁，結(jié)合現(xiàn)代病理學(xué)原理分析，病原體侵入人體，影響體溫調(diào)節(jié)中樞，使肌肉陣縮，產(chǎn)熱增加、散熱減少，因而惡寒發(fā)熱[33]?！独礤壩摹分兄委煏r疫用發(fā)汗散點眼取汗“雄黃四分，辰砂二錢，牙硝四分，麝一分，金箔五分，頭疼發(fā)熱口渴身痛……點大眼角”[5]71，邪隨汗解，玄府開則汗液出。麻黃性辛、溫，擅開解體表之玄府，自然發(fā)汗以導(dǎo)邪外出，現(xiàn)代學(xué)者發(fā)現(xiàn)其活性成分具有較強的抗病毒、抗微生物作用[34]，未來可進一步進行瘟疫防治方面的研究。牛黃、冰片性寒，兩者合用可清在里之熱，也可防治麻黃辛溫發(fā)汗太過，前者解毒之力強，后者作為佐藥，可助藥物通過身體屏障，發(fā)揮更好的療效[35]。琥珀寧心安神，再加補虛解毒之甘草，祛邪而不害正，李婧等[36]研究發(fā)現(xiàn)甘草的有效成分有潛在抗新冠肺炎的作用，對甘草應(yīng)用于新冠肺炎的防治有一定的參考意義。

3.1.3 隨證治之，解毒消腫 本研究發(fā)現(xiàn)中藥外用治療熱毒腫痛之疫病如大頭瘟、時行腮腫等效果顯著，且多采用清涼解毒消腫之法?！都本葟V生集》中治療大頭瘟“將扁柏葉搗爛，用雞子清調(diào)敷”[37]。此方中雞子清微寒，清熱解毒，可解咽喉腫痛，其黏性強，作為調(diào)敷劑使用，有利于扁柏葉附著于敷涂部位，從而發(fā)揮藥效[38]；扁柏葉味清香，性寒，清熱涼血之功強，藥理學(xué)表明其活性成分具有顯著的抗炎抗菌作用[39]，以此方敷涂于熱毒腫脹部位，療效良好。

3.2 治療方法

3.2.1 吹鼻取嚏 疫病從肺衛(wèi)論治當以宣降肺氣為基礎(chǔ)，解除衛(wèi)表之邪為輔助。疫毒之邪從鼻入侵人體，病位偏于上焦，因此中藥外治法中以吹鼻取嚏法最具代表性。滯而不和則嚏，此法利用藥物刺激鼻黏膜，通過噴嚏的方式提振肺之清陽以除邪，從而宣暢肺臟氣機之升降，還可開腠理而解肌，發(fā)散皮毛之邪氣[40]。同時鼻為足陽明胃經(jīng)等經(jīng)脈循行所過之部位，與人體經(jīng)絡(luò)聯(lián)系緊密，由鼻部外治疫病可刺激相應(yīng)經(jīng)絡(luò)之經(jīng)氣，以達到通治各臟腑疫邪之功，而且鼻黏膜毛細血管豐富，從鼻部給藥也更有利于藥物吸收[41]。

3.2.2 點眼、洗眼 本研究發(fā)現(xiàn)，文獻中收錄的點眼、洗眼法大多用于天行赤眼等疫毒禍及眼部的病癥，也可用于衛(wèi)表不疏、腠理不開之疫病。如《本草匯言》中用“生白礬、銅青、食鹽、川黃連各二分，泡湯，用軟白絹蘸洗兩眼胞上”[42]，通過洗眼治療時行風熱，目赤腫痛?！独礤壩摹分小奥辄S膏、黃連膏兩膏各用一錢，和勻入膽礬、牛黃、冰片五分，青魚膽一錢，拌蘸點眼內(nèi)”[5]71，通過點眼發(fā)汗以治疫病。此種用藥方式藥物更容易發(fā)生黏膜黏附，可促使藥物更好地附著于眼部黏膜，使藥物藥性達更深的部位，并且增加藥物的吸收利用率，不僅可對用藥的局部產(chǎn)生作用，還可通過黏膜吸收快速進入循環(huán)，作用于全身[43]。

3.2.3 敷涂、洗浴 在中藥外治法中，敷涂、洗浴等皮膚給藥法由于其清理方便、從皮毛進入循環(huán)可避免首過效應(yīng)等優(yōu)勢，一直被廣泛應(yīng)用。本研究發(fā)現(xiàn)，敷涂法主要用于大頭瘟、鼠疫結(jié)核等疫毒延及體表，有“紅腫熱痛”表現(xiàn)的病癥。利用藥物敷涂于皮膚，使局部呈現(xiàn)“氣團藏而不泄”的現(xiàn)象，藥效更易穿透角質(zhì)層，同時敷涂法靶向性強，可使藥物更快作用于患病局部。皮毛為人體抵抗疫毒之邪入侵的屏障，若皮膚表面正氣不足，衛(wèi)表不固，進而微環(huán)境失衡則為“疫毒”侵襲了提供條件[44]。使用洗浴之法進行中藥外治，借助湯浴之熱力引導(dǎo)藥力進入皮毛，扶助體表陽氣，使營衛(wèi)調(diào)和；同時通玄府而取汗，使疫邪隨汗解。如《普濟方》中有一浴湯方“桃枝葉（十兩）白芷（三兩）柏葉（五兩）……煎湯浴之”[29]1584-1585，可治時氣瘴疫。

3.2.4 臍熨 臍熨即將藥物作用于肚臍，并通過熱力使其更好地進入人體發(fā)揮藥效的方法。臍部為神闕穴，可益氣扶陽救逆，且血管網(wǎng)絡(luò)充足，藥物吸收率高；加以熱熨可舒張血管，促進人體循環(huán)，刺激藥效作用于全身，驅(qū)邪外出[45]。此法可用于疫病陽氣虛衰之時，如《理瀹駢文》用“硫黃、肉桂二錢半，炮姜、朱砂二錢，黑附子五錢，艾絨二兩，和勻布包放臍上熨斗熨之”[5]83來治療疫病后期患者陽氣漸衰。

3.2.5 吹喉 吹喉法主要被用于口疫如爛喉痧等的治療?！独鋸]醫(yī)話》中的爛喉痧方以“西牛黃五厘，冰片三厘，象牙屑三分焙，人指甲五厘（男病用女，女病用男），真珠三分，青黛六分（去灰腳凈），壁錢三十個焙（即蟢子窠，土壁磚上者可用，木板上者不可用）”[46]為末吹喉，組方以清熱解毒之品為主，被奉為治此病之神方?！胺紊贤ㄑ屎怼保岛矸ㄒ囿w現(xiàn)了從肺衛(wèi)論治疫病之基本原則。

4 結(jié)語

綜上所述，中藥外治法防治疫病簡便有效、方法多樣，多從肺衛(wèi)角度出發(fā)，預(yù)防疫病主要通過扶其正氣、避其毒氣；治療疫病則以祛邪解毒、補虛扶陽為原則，隨證兼以解表清熱、解毒消腫等治法。

值得注意的是，本研究整理發(fā)現(xiàn)外用防治疫病常用中藥如細辛、雄黃、朱砂等，由于其不良反應(yīng)，在中藥內(nèi)服運用中的劑量都有較為嚴格的限制。“外治之藥即內(nèi)治之藥”[5]5，內(nèi)治之組方也可轉(zhuǎn)化為外治之劑，因此未來對于疫病的治療研究中，一些具有防治效果但內(nèi)服不良反應(yīng)較大的中藥，以外用的形式來增強療效、緩解不良反應(yīng)，也是可行的研究思路。