程文娟，馬戰(zhàn)平

1陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；3名中醫(yī)馬戰(zhàn)平傳承工作室，陜西 西安 710003。

抑郁癥( Depression) 是現(xiàn)今社會最常見的精神系統(tǒng)疾病之一，是一種心理或感情障礙疾病，主要表現(xiàn)為心情低落、興趣喪失（缺乏）、思維遲緩、認知功能受損、主動性降低等精神運動性遲緩癥狀，更有甚者還會出現(xiàn)自殘、自殺等行為[1]。隨著人們生活節(jié)奏的不斷加快，抑郁癥患者越來越多，全球人群大約有3.5億抑郁癥患者正受其困擾，我國人群存在抑郁癥狀的人群占20%，其中重度抑郁患者占7%，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[2]。據(jù)世衛(wèi)組織報道，抑郁癥將在2030年位居全球疾病負擔之首，其形勢不容樂觀。抑郁癥不僅造成患者身心損害，亦給家庭、社會帶來沉重的負擔。故筆者以臨床常見的虛寒體質(zhì)抑郁癥患者為研究對象，基于“冬病夏治”思想從肺探討虛寒體質(zhì)抑郁癥的治療，為臨床提供新方法，新思路。

1 “冬病夏治”的理念

“冬病夏治”是我國傳統(tǒng)中醫(yī)療法中的特色療法[3]?！岸　笔侵付烊菀装l(fā)作，或者容易加重的一類寒性疾病，包括虛寒和實寒，這些疾病發(fā)生的根本在于寒邪強盛和陽氣受損；“夏治”是指夏至后三伏天期間通過中醫(yī)傳統(tǒng)方法升發(fā)陽氣，固本培元，以驅(qū)散至夏未退之寒邪，恢復(fù)陰陽平衡，達到陰平陽秘的狀態(tài)，減少其在秋冬季節(jié)發(fā)作次數(shù)或減輕發(fā)作程度，直至不再發(fā)病，此謂“冬病夏治”。

2 “冬病夏治”的理論基礎(chǔ)

2.1 陰陽學(xué)說

“冬病夏治”思想的理論基礎(chǔ)最早來源于《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》[4]載，“夫四時陰陽者，萬物之根本也，所以圣人春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根，故與萬物沉浮于生長之門?！标庩柺侨f物的本源，春夏時節(jié)，萬物生長，人體需順應(yīng)自然界萬物，使陽氣升發(fā)、充沛。秋冬時節(jié)，萬物閉藏，人體亦需順應(yīng)萬物以顧護陰精；《景岳全書》曰: “春夏陽盛于外而虛于內(nèi)，宜養(yǎng)其內(nèi)虛之陽，善養(yǎng)生者，春夏培養(yǎng)內(nèi)虛之陽，秋冬培養(yǎng)內(nèi)虛之陰”。春時萬物得以生發(fā)，人體內(nèi)陽氣亦隨之生發(fā)，夏時陽氣得以充旺，“三伏天”尤甚，自然界陽氣充盛至極，人體內(nèi)陽氣外越致使體內(nèi)陽氣空虧，故春夏時節(jié)宜養(yǎng)內(nèi)虛之陽氣，使二者處于平衡狀態(tài)，正所謂“陰平陽秘，精神乃至”，而“冬病夏治”思想，即是在春夏之季，借助自然界的陽氣及溫熱性質(zhì)的藥物或療法來填補人體虧空之陽或驅(qū)散任人體內(nèi)的陰寒之氣，調(diào)節(jié)臟腑陰陽，從而達到治療疾病的目的。

2.2 五行學(xué)說

《素問·六節(jié)臟象論》云:“春勝長夏，長夏勝冬，冬勝夏，夏勝秋，秋勝春”，冬病夏治就是利用長夏勝冬，土克水的五行克制關(guān)系來分析人體臟腑生理功能與病理變化的互相聯(lián)系[5]。根據(jù)五行歸類，長夏屬土，冬屬水，土克水，長夏勝冬便屬于培土制水之法，對于肺疾來說，其病因病機多為肺脾氣虛，寒邪侵襲。病位在肺脾兩臟，結(jié)合“虛則補其母”這一理論依據(jù)，脾屬土，肺屬金，脾土為肺金之母，故肺虛當補脾，即人體通過在長夏時節(jié)養(yǎng)肺脾之陽氣，驅(qū)除體內(nèi)的陰寒之邪，冬時便不易感寒致病，從而達到防治寒病的目的。穴位貼敷防治肺系疾病時多選擇脾俞，取其培土生金之效。

3 從肺探析五行生克理論與抑郁癥的病機

抑郁癥的病因病機十分復(fù)雜，自古醫(yī)家認為有肝密切相關(guān)[6]，從肺而論者極為罕見?！独硖撛b·勞嗽癥論》載：“肺為五臟之天，司治節(jié)之令，秉清肅之化，外輸精于皮毛，內(nèi)通調(diào)乎四瀆，故飲食水谷精微，由脾氣蒸發(fā)以后，悉從肺為主，上榮七竅，下封骨髓，中和血脈，油然沛然，施于周身”。說明肺的主要功能是宣發(fā)，主治節(jié)，故肺為五臟之天。肺臟受損，則七竅不榮，骨髓不充，血脈空虛，故可出現(xiàn)思維遲緩、認知功能受損、主動性降低等抑郁癥狀。肺為氣化的源頭[7]，所以筆者認為，肺臟與抑郁癥的發(fā)病密切相關(guān)。

《素問·玉機真臟論》云：“五臟受氣于其所生，傳之于所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝……病乃死”，此言五臟“氣”之五臟所病，有所受，有所傳，有所舍，有所死，始之我所生，而終之克我者[8]。肺在五行屬金，腎屬水，金水相生，肺之疾會傳于腎；肝屬木，金木相克，肺金過盛乘肝木，若肝木過于旺盛，肺金虛損，則肝木相侮于肺金；脾屬土，土生金，脾肺為相生關(guān)系，肺之疾會傳于脾；心屬火，火克金，肺金不足則心火乘之；從肺而論，根據(jù)五臟生克理論，肺功能異常，影響肝之功能，使肝疏泄失職，出現(xiàn)悶悶不樂，悲憂欲哭，胸脅，兩乳或少腹等部位脹痛不舒等癥。久病喘咳，耗傷肺氣，累及于心，致心氣不足，故見心悸胸悶，氣短，神疲乏力等癥。肺失宣降會使脾主運化的功能受到影響，從而出現(xiàn)腹脹便溏，食欲不振，面白無華等癥。肺陰不足會致腎水虧虛，從而出現(xiàn)水腫、腰膝酸軟，形體消瘦等癥狀。抑郁癥的發(fā)病除與肺臟有關(guān)之外，心、肝、脾、腎等四臟亦與之密不可分。

根據(jù)事物屬性的五行歸類，肺在聲為哭，在志為憂或悲，在液為涕；心在聲為笑，在志為喜，在液為汗；肝在聲為呼，在志為怒，在液為淚；脾在聲為歌，在志為思，在液為涎；腎在聲為呻，在志為恐，在液為唾。其中“憂”“悲”“喜”“怒”“思”“恐”等情志活動和與抑郁癥患者的情志活動基本一致，與其對應(yīng)的“哭”“笑”“呼”“歌”“呻”等五聲，“涕”“汗”“淚”“涎”“唾”等五液，這些外在表現(xiàn)均能夠反應(yīng)抑郁癥患者的內(nèi)在思想，五聲、五志、五液相輔相成，與抑郁癥的臨床表現(xiàn)密切相關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》云，“在臟為肺......在志為憂。”悲、憂由肺精、氣化生?！端貑枴づe痛論》云：“悲則氣消?！狈粗沃珰馓撍セ蚍螝庑凳д{(diào)，機體對外來情緒刺激耐受下降，也易產(chǎn)生悲憂的情緒變化。《靈樞·本神》云，“肝氣虛則恐，實則怒?！备鶕?jù)事物的五行歸類及推演絡(luò)繹法，悲勝怒，抑郁癥患者多為情緒悲傷，終日涕涕，以致肝氣虧虛，肝血不足，易產(chǎn)生郁怒之變；《素問·陰陽應(yīng)象大論》云，“在臟為腎......在志為恐”，悲恐為母子關(guān)系，受悲憂之影響，會出現(xiàn)恐懼、害怕的心里狀態(tài)，過度驚恐，可導(dǎo)致“恐傷腎”，“恐則氣下”等病理變化，《素問·舉痛論》云，“驚則氣亂?！斌@與恐均為一種懼怕的情志活動。綜上所述，抑郁癥的病機為肺虛，病位在肺。若從肺臟出發(fā)，配合他臟，將五聲、五志、五液生克理論配合，合理運用到臨床抑郁癥的治療中，有望緩解癥狀，消除病因，達到標本兼治。

4 從虛寒體質(zhì)與抑郁癥病因病機相關(guān)性

虛寒體質(zhì)是抑郁癥的一種常見體質(zhì)。其主要特征是陽氣虧虛，此類患者多表現(xiàn)為情緒低落，氣短懶言、精神不振，思維遲緩等癥狀?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗份d: “陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”[9]，人體之陽氣像太陽，給予機體溫煦、推動、活躍等作用。人以陽氣為本，人體的正常生理活動與陽氣密不可分?！端貑枴り庩栍∠蟠笳摗份d，“陽虛則陰盛......陽虛則寒?！薄端貑枴ねㄔu虛實論》載：“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”結(jié)合抑郁癥的臨床表現(xiàn)，說明此病病性虛寒?！端貑枴り庩栍∠蟠笳摗份d：“善診者，察色按脈，先別陰陽?！标庩枮榘司V辯證之總綱，多數(shù)抑郁癥患者舌苔白滑，脈細、弱等，與虛寒體質(zhì)之舌脈相對應(yīng)。根據(jù)中醫(yī)學(xué)“天人一體”的整體觀，人體陽氣的升發(fā)變化也和天地陰陽二氣變化交相應(yīng)，抑郁癥亦是如此，有明顯的晝輕夜重，寒冷、陰雨天加重，春冬季節(jié)加重的規(guī)律。楊芙蓉[10]等認為抑郁癥是陽氣不足或陽氣運行障礙的外在表現(xiàn)，與五運六氣等諸多因素有關(guān)，與陽虛體質(zhì)和五臟陽虛關(guān)系最為密切。李鵬[11]等認為就抑郁癥發(fā)病的根本原因而言，終不離“虛”和 “郁”，陽氣虛損、陽氣郁結(jié)貫穿于整個病程，并且從根源上影響病情的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸、愈后。

5 基于“冬病夏治”思想從肺探析抑郁癥的治療

《靈樞·禁服》言： “審察衛(wèi)氣，為百病母，調(diào)其虛實，虛實乃止”，認為陽氣虛是各種疾病發(fā)生的原因，若顧護一身陽氣，則百病皆安?！额惤?jīng)·附翼》言，“嘗見多壽之人，無不慎節(jié)生冷，所以得全陽氣......故凡欲保重生命者，尤當愛惜陽氣，此即以生以化之元神不可忽也”說明陽氣對人體萬分重要，所以筆者在治療抑郁癥時尤為重視調(diào)攝一身之陽氣。《備急千金要方》中所提到的“肺虛冷”和“肺虛寒”[12]，二者實為外感寒邪傷及肺中陽氣，導(dǎo)致肺陽虧虛，從而形成“肺虛冷”和“肺虛寒”的病證，虛寒型體質(zhì)抑郁癥是以虛寒為主要特征的一類病癥。這一證型的患者陽氣不足，激發(fā)、興奮等作用減退，則臟腑形體官竅機能減退，精氣血津液的輸布代謝減緩，運行不暢，精神抑制。此處所指的虛寒，即是肺陽虛，故可基于“冬病夏治”思想，從肺治療抑郁癥。

三伏貼、伏針、艾灸等治療，即在三伏天時選取特定的穴位，治療相應(yīng)疾病的一種方法[13]。此種療法有時間限制，為中醫(yī)順時療法，是“冬病夏治”最具代表性的療法。主要應(yīng)用于肺系病癥，如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、慢阻肺、變應(yīng)性咳嗽、過敏性鼻咽等，其治療疾病的本質(zhì)是補養(yǎng)陽氣，治療寒性病證，故虛寒型抑郁癥可以通過此法補肺之陽氣來治療。周蕓[14]認為，抑郁癥的臨床癥狀為“陰證”，應(yīng)當以“寒者熱之”為治療大法，借助艾灸、穴位貼敷的溫熱力量刺激經(jīng)絡(luò)，可達到通調(diào)陽氣的作用。臨床上對200例患者進行分組治療，結(jié)果顯示艾灸、穴位貼敷組療效明顯優(yōu)于西藥組。魏來[15]等認為陽氣虧陰氣盛是抑郁的基本病機，故基于“扶陽抑陰”理論對70例抑郁癥患者進行針刺治療，結(jié)果顯示針刺組效果優(yōu)于對照組。謝彥穎[16]等認為陽氣對健康有舉足輕重的地位，故采用溫陽理氣法治療陽虛型抑郁癥，結(jié)果顯示艾灸聯(lián)合帕羅西汀能有效提高臨床療效。

6 驗案舉隅

陳某，男，52歲，2021年6月初診。主訴：情緒低落，乏力1年余?；颊咴V1年余前因精神壓力大出現(xiàn)郁郁寡歡，悲哀嘆息，不愿與人交流，胸悶心慌，經(jīng)外院診斷為“抑郁癥”，口服鹽酸舍曲林片控制病情，療效一般。遂由家人帶來尋求中醫(yī)治療。刻下癥見：憂愁面容，面色蒼白，情緒低落，神疲乏力，氣短懶言，悲傷欲哭，喜獨處，平素怕冷，易感冒，食欲不振，夜休差，舌淡嫩，有齒痕，脈細無力。醫(yī)院制定級心里測評評分：10分；漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression scale,HAMD）評分：17分。西醫(yī)診斷：抑郁癥。中醫(yī)診斷：郁證。治療原則：補肺陽兼疏肝郁。取穴：雙肺俞、關(guān)元、膻中，雙足三里。膏藥成分：白芥子、細辛、生姜，附片等。其中均藥白芥子辛溫通脈，溫肺化飲多用于寒性肺疾；附子大辛大熱，諸陽氣衰弱者，均可用之，故可溫補一身陽氣；細辛辛溫通散，外散風寒，內(nèi)可溫肺化飲，主治肺寒證；以生姜汁為引,使諸藥之性透過皮膚深入經(jīng)絡(luò)中發(fā)揮作用,同時又可調(diào)和諸藥,解附子之毒。眾藥辛溫發(fā)散，走竄迅速，散寒化飲,諸藥相合,刺激以上諸穴,激發(fā)經(jīng)氣,令藥力直達臟腑,溫肺化飲，通陽散寒，內(nèi)外同治，使陰平陽秘,以達振奮陽氣之功。

操作：患者所取穴位行常規(guī)碘伏消毒后，用無菌棉簽擦干穴位處皮膚，將膏藥貼敷穴位處，用力按壓膏藥邊緣，致邊緣膠布與皮膚充分粘貼，以免因貼敷時間過長而掉落。貼敷時間為24小時，可連續(xù)貼敷2天，休息1天，1月為一療程，貼敷膏藥時聯(lián)合口服鹽酸舍曲林片，貼敷過程中禁洗澡。一療程后患者情緒轉(zhuǎn)佳，氣短乏力好轉(zhuǎn)。3療程后，悲傷欲哭、怕冷等癥狀均減少，情緒較前穩(wěn)定。查心里測評評分：6分，HAMD：10分。囑患者及家屬平時多注意調(diào)暢情志，可連續(xù)每年在三伏天時進行穴位貼敷以鞏固療療效。

7 小結(jié)

抑郁癥病因病機十分復(fù)雜，虛寒體質(zhì)又與抑郁癥關(guān)系密切，自古從肝論治者居多，從肺論治抑郁癥者甚少，殊不知肺外合皮毛，人體更易感寒生邪，又因五行生克制化理論互通，肺不外乎?！岸∠闹巍狈ū小疤烊撕弦弧彼枷?，是中醫(yī)學(xué)的特色療法之一，對于多種寒性疾病有著良好的治療效果，虛寒型抑郁癥也包含其中。春夏時節(jié)，陽氣生發(fā)，抑郁癥患者注重情志養(yǎng)護的同時，應(yīng)結(jié)合中醫(yī)療法， 三伏貼、針灸、艾灸的共同目的是從肺臟補養(yǎng)陽氣，使人體陽氣充足，這對于虛寒體質(zhì)抑郁癥的治療有著另辟蹊徑的意義，值得更進一步的挖掘。