謝超 張麗琴 陳亮

小細(xì)胞肺癌(Small Cell Lung Cancer,SCLC)占所有診斷的肺癌病例的15%左右[1]，其特點(diǎn)是增殖迅速，并早期發(fā)生廣泛的轉(zhuǎn)移。大多數(shù)廣泛期小細(xì)胞肺癌(Extensive Stage-Small Cell Lung Cancer, ES-SCLC)患者5年總生存率(Overall Survival ,OS)僅為3%[2]。依托泊苷加順鉑或卡鉑(鉑-依托泊苷)是傳統(tǒng)治療ES-SCLC的一線化療藥物，幾乎沒有其他選擇。雖然大多數(shù)患者對(duì)一線化療有反應(yīng)，但幾乎所有患者在治療后不久就會(huì)復(fù)發(fā)。SCLC有很高的突變率，提示免疫檢查點(diǎn)抑制劑可能對(duì)該病有效[3]。近年來，由于免疫療法在難治性或轉(zhuǎn)移性SCLC患者的一線治療中，對(duì)患者的生存率取得令人鼓舞的提高，阿特珠單抗(Atezolizumab)或度伐利尤單抗(Durvalumab)聯(lián)合依托泊苷和卡鉑已被批準(zhǔn)作為SCLC患者的一線治療方案[4-5]。雖然我們可以通過一線治療達(dá)到非常高的緩解率，ES-SCLC患者最終還是會(huì)復(fù)發(fā)，很少有患者從確診之日起存活超過5年[6]。另外，盡管進(jìn)行了數(shù)十年的臨床試驗(yàn)，SCLC二線治療仍不樂觀[7-8]。因此，仍然迫切需要確認(rèn)新的藥物靶點(diǎn)，進(jìn)行研發(fā)和評(píng)估新的治療ES-SCLC方案，以改善ES-SCLC患者5年總生存率。

Notch通路是一個(gè)高度保守的細(xì)胞信號(hào)系統(tǒng)，參與多種發(fā)育過程，包括肺、神經(jīng)、內(nèi)分泌細(xì)胞的發(fā)育[9]。Delta-like ligand 3 (DLL3)是一種非典型的抑制Notch通路的配體，在SCLC腫瘤細(xì)胞表面上特異性表達(dá), 總體而言，超過80%的SCLC腫瘤表達(dá)DLL3 mRNA和蛋白，并且通過IHC觀察到DLL3的胞質(zhì)和膜狀染色，在整個(gè)腫瘤細(xì)胞中具有高水平的同質(zhì)性[10]。DLL3主要通過涉及上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化蛋白Snail的控制機(jī)制促進(jìn)SCLC遷移和侵襲[11]。DLL3在SCLC和其他神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的細(xì)胞表面表達(dá)高度上調(diào)[12]，而在正常組織的胞漿中低表達(dá)，這使得DLL3特異性靶向ES-SCLC的治療方法得以發(fā)展。本文就ES-SCLC中針對(duì)DLL3的新療法作一綜述。

抗體-藥物偶聯(lián)物(ADC)

抗體-藥物偶聯(lián)物(antibody-drug conjugate, ADC) 通過一個(gè)化學(xué)鏈接，將具有生物活性的小分子藥物連接到抗腫瘤細(xì)胞表面抗原的單抗上，利用單抗體作為載體，將化療藥物輸送到腫瘤細(xì)胞中，進(jìn)而對(duì)腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生殺傷作用。Rovalpituzumab tesirine (Rova-T)是一種抗體-藥物偶聯(lián)物，由三部分組成，包括針對(duì)DLL3的單抗、聯(lián)接體和活性化療藥物或具有細(xì)胞毒性的藥物載體，Rova-T選擇性地與靶細(xì)胞上的DLL3結(jié)合，在蛋白水解時(shí)釋放毒素[13]。TRINITY是一項(xiàng)開放的、單臂2期臨床研究，旨在評(píng)估Rova-T在SCLC患者三線及以上治療中的安全性和有效性[14]。在研究過程中，建立了兔抗體免疫組化試驗(yàn)，DLL3陽性和DLL3高表達(dá)分別定義為≥25%的陽性腫瘤細(xì)胞和≥75%的陽性腫瘤細(xì)胞，主要研究終點(diǎn)為患者客觀緩解率(Objective response rate ,ORR)和OS。DLL3表達(dá)(用小鼠抗體免疫組織化學(xué)方法測(cè)定)的SCLC患者，每6周接受0.3 mg/kg的Rova-T，共2個(gè)周期。在納入的339例患者中，DLL3高表達(dá)腫瘤238例(70%)，DLL3陽性腫瘤287例(85%)。其余52例(15%) 患者的DLL3陰性或臨床試驗(yàn)結(jié)果缺失。在DLL3高表達(dá)、DLL3陽性和所有患者中，客觀緩解率(ORR)分別為14.3%和13.2%、12.4%。所有患者的中位OS為5.6個(gè)月。最常見的不良反應(yīng)是乏力、光敏反應(yīng)和胸腔積液，其中213例(63%)患者出現(xiàn)3～5級(jí)不良反應(yīng)。TRINITY研究結(jié)果顯示，Rova-T在三線及以上SCLC的治療中有效性并不高，而且伴有相關(guān)的毒性反應(yīng)。

TAHOE研究是一項(xiàng)比較Rova-T與拓?fù)涮婵?目前標(biāo)準(zhǔn)二線化療藥)針對(duì)DLL3高表達(dá)晚期或轉(zhuǎn)移性SCLC患者的開放性、2 ∶1隨機(jī)化的二線治療3期臨床研究[15]。Rova-T(0.3 mg/kg)在4周方案中的第1天靜脈給藥，持續(xù)2個(gè)周期，符合方案定義的繼續(xù)給藥標(biāo)準(zhǔn)的患者可獲得2個(gè)額外周期。拓?fù)涮婵?1.5 mg/m2)在3周方案的第1～5天靜脈給藥，主要研究終點(diǎn)是總生存期(OS)。隨機(jī)接受Rova-T(n=296)和拓?fù)涮婵?n=148)的患者被納入療效分析。中位年齡為64歲，77%患者在初次診斷時(shí)有廣泛病變。Rova-T組的中位OS(95%置信區(qū)間)為6.3個(gè)月(5.6～7.3)，拓?fù)涮婵到M為8.6個(gè)月(7.7～10.1)[風(fēng)險(xiǎn)比，1.46(95%置信區(qū)間：1.17～1.82)]。因?yàn)橛^察到Rova-T組的OS短于拓?fù)涮婵到M，獨(dú)立數(shù)據(jù)監(jiān)查委員會(huì)建議停止入組。與拓?fù)涮婵?目前標(biāo)準(zhǔn)二線化療)相比，Rova-T在SCLC患者中顯示出較差的OS，且漿膜腔積液、光敏反應(yīng)和外周水腫發(fā)生率較高。盡管TAHOE試驗(yàn)已經(jīng)停止，但DLL3仍然是SCLC的高價(jià)值靶點(diǎn)，因?yàn)樗谀[瘤細(xì)胞高表達(dá)，而在正常細(xì)胞的胞漿中低表達(dá)。

Rova-T是一種將具有DLL3特異性抗體和具有細(xì)胞毒性的藥物載體偶聯(lián)而成的一種新型抗腫瘤藥物，盡管目前幾項(xiàng)臨床研究顯示Rova-T治療有效率并不高，且不良反應(yīng)發(fā)生率較高，但OS仍優(yōu)于傳統(tǒng)化療，因此Rova-T不失為SCLC(尤其對(duì)于高表達(dá)DLL3)患者三線及以上治療一種選擇。

AMG757：雙特異性T細(xì)胞銜接子 (bispecific T cell engager, BITE?)免疫腫瘤學(xué)療法

BITE?分子與靶細(xì)胞上的腫瘤相關(guān)抗原和內(nèi)源性T細(xì)胞上的CD3的雙特異性的結(jié)合導(dǎo)致溶細(xì)胞突觸的形成，并導(dǎo)致抗原依賴性的靶細(xì)胞溶解、T細(xì)胞激活和細(xì)胞因子的產(chǎn)生。BITE?分子活性不需要特定的T細(xì)胞受體或肽-MHC復(fù)合物，可能具有克服腫瘤免疫抑制環(huán)境的潛力[16]。AMG757是一種抗DLL3/CD3的雙特異性BITE?抗體，它與Fc片段融合，可延長(zhǎng)藥代動(dòng)力學(xué)半衰期。它有兩個(gè)臂部：一個(gè)臂部結(jié)合腫瘤細(xì)胞抗原即DLL3，另一個(gè)臂部結(jié)合T細(xì)胞表面上的CD3，這就把T細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞連接起來，相當(dāng)于模擬抗原呈遞的過程，可以幫助T細(xì)胞識(shí)別、活化增殖和消滅腫瘤細(xì)胞。在體外對(duì)SCLC細(xì)胞系進(jìn)行的T細(xì)胞依賴性細(xì)胞毒試驗(yàn)中，低濃度的AMG757能夠重定向T細(xì)胞殺傷DLL3陽性的癌細(xì)胞，且AMG757對(duì)表面不表達(dá)DLL3的細(xì)胞無影響[17]。根據(jù)臨床前期數(shù)據(jù)，BITE?分子能直接殺傷DLL3陽性的SCLC腫瘤細(xì)胞，即使在DLL3細(xì)胞表面表達(dá)水平較低的情況下也是如此[18]。

AMG 757目前正在進(jìn)行劑量爬坡的Ⅰ期臨床研究，劑量為0.003-30mg，每?jī)芍莒o脈輸注一次，主要研究終點(diǎn)是安全性以及Ⅱ期推薦劑量等[19]。入組的患者為含鉑化療后進(jìn)展或復(fù)發(fā)SCLC患者，44%的患者既往接受過PD-1/PD-L1免疫抑制劑治療。此外，96%的患者在首次診斷時(shí)為ES-SCLC，25%存在腦轉(zhuǎn)移，48%存在肝轉(zhuǎn)移。該研究報(bào)道了52例患者的數(shù)據(jù)，結(jié)果52例患者中有7例部分緩解，客觀緩解率(ORR)為14%，進(jìn)一步分析顯示，DLL3高表達(dá)ORR達(dá)到38%，11例患者疾病穩(wěn)定(22%)，疾病控制率為37%。不同劑量均有緩解病例，AMG 757尚未達(dá)到最大耐受劑量，最優(yōu)劑量也正在探索中。關(guān)于安全性，23%的患者發(fā)生3級(jí)及以上治療相關(guān)不良事件 (treatment-related adverse events ,TRAEs)，常見TRAEs包括細(xì)胞因子釋放綜合征(44%)、發(fā)熱(19%)、疲乏(14%)、貧血(10%)和惡心(10%)。8%的患者發(fā)生了4級(jí)及以上AEs，分別為肺炎(n=1)和淋巴細(xì)胞減少(n=3)；1例患者死于肺炎。AMG 757展現(xiàn)了很好的療效和安全性。

由于腫瘤患者體內(nèi)存在免疫逃逸機(jī)制， T細(xì)胞無法識(shí)別并消滅腫瘤細(xì)胞，AMG757能夠雙特異性結(jié)合SCLC特異性抗原DLL3和T細(xì)胞的CD3分子，使T細(xì)胞識(shí)別腫瘤細(xì)胞并激活免疫反應(yīng)。AMG757在Ⅰ期臨床研究中展現(xiàn)出很好的療效和安全性，期待Ⅱ期臨床數(shù)據(jù)的公布，作為最難治療的SCLC，也有望迎來首個(gè)靶向藥物。

AMG119：嵌合抗原受體(chimeric antigen receptor, CAR) T細(xì)胞療法

應(yīng)用(CAR)T細(xì)胞是利用患者的T細(xì)胞進(jìn)行癌癥治療的另一種策略。這些T細(xì)胞是從患者身上提取的，經(jīng)過基因改造后能夠表達(dá)腫瘤抗原的受體。(CAR)T細(xì)胞靶向作用于表達(dá)目的抗原的腫瘤細(xì)胞，并經(jīng)過活化和擴(kuò)增，從而殺死腫瘤細(xì)胞。AMG119是一種過繼細(xì)胞療法，由自體T細(xì)胞組成，通過基因修飾離體T細(xì)胞以表達(dá)靶向DLL3的跨膜嵌合抗原受體。與AMG757不同，AMG119只需一次給藥即可實(shí)現(xiàn)持久的抗腫瘤活性。AMG119在體外試驗(yàn)顯示能有效根除DLL3陽性細(xì)胞，在檢測(cè)的所有DLL3表達(dá)水平下均可強(qiáng)效清除靶細(xì)胞[17]。NCT03392064是一項(xiàng)開放性、多中心Ⅰ期研究，主要評(píng)估AMG119在成人SCLC患者中的安全性、耐受性和有效性，納入人群為接受至少1線鉑類化療后復(fù)發(fā)或進(jìn)展的SCLC患者[17]。主要入組標(biāo)準(zhǔn)包括ECOG PS評(píng)分為0或1，根據(jù)RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)至少有兩個(gè)可測(cè)量的病變，沒有未經(jīng)治療或有癥狀的腦轉(zhuǎn)移。

(CAR)T細(xì)胞人為地在T細(xì)胞上加入了一個(gè)CAR，改造后的T細(xì)胞可以表達(dá)靶向DLL3，一邊識(shí)別腫瘤細(xì)胞，一邊激活T細(xì)胞。AMG119相關(guān)臨床數(shù)據(jù)及安全性還未公布，期待這個(gè)新藥能為SCLC患者帶來新希望。

總 結(jié)

SCLC是一種侵襲性神經(jīng)內(nèi)分泌惡性腫瘤，復(fù)發(fā)率高，預(yù)后差，在過去的幾十年里，治療進(jìn)展甚微。近年來，隨著免疫檢查點(diǎn)抑制劑PD-1/PD-L1單抗在臨床上的出色表現(xiàn)，SCLC的治療方式發(fā)生了變化，包括作為一線治療的一部分與化療相結(jié)合[4-5]_ENREF_5。雖然免疫聯(lián)合化療初始反應(yīng)率很高，能使臨床癥狀明顯改善，但幾乎所有ES-SCLC患者都會(huì)發(fā)生腫瘤復(fù)發(fā)。長(zhǎng)期以來，ES-SCLC患者唯一被批準(zhǔn)的二線治療是拓?fù)涮婵担銸RR僅在22%到24%之間[20]。雖然美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)加速批準(zhǔn)PD-1單抗pembrolizumab和nivolumab用于治療在鉑類藥物化療期間或之后以及既往接受過至少一種其他治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展的轉(zhuǎn)移性的SCLC患者，然而隨后的研究結(jié)果并不樂觀[21-22]。二線及以上患者的治療選擇仍然有限，SCLC患者仍迫切需要不同作用機(jī)制的治療藥物。

DLL3在SCLC細(xì)胞高表達(dá)，而正常組織的胞漿低表達(dá)，為SCLC靶向治療帶來發(fā)展，然而先前靶向DLL3的ADC藥物Rova-T折戟SCLC臨床試驗(yàn)，為靶向DLL3的藥物研發(fā)蒙上陰影。Rova-T作為SCLC靶向治療的先驅(qū)，存在諸多問題需要解決。首先，Rova-T的不良反應(yīng)可能與其毒性負(fù)荷大有關(guān)，改進(jìn)藥物結(jié)構(gòu)或調(diào)整給藥劑量、給藥方式，獲得可接受的耐受性，最終改善SCLC患者OS。其次，既往研究多采用單藥治療，伴有相關(guān)的毒性反應(yīng)，未來靶向聯(lián)合化療、靶向聯(lián)合免疫、靶向聯(lián)合靶向治療有可能兼顧療效和毒性，相關(guān)臨床研究值得我們進(jìn)一步追蹤。Rova-T作為SCLC靶向治療的先驅(qū)，存在諸多問題需要解決。通過T細(xì)胞重定向療法靶向DLL3可能是治療DLL3陽性腫瘤的另一種方法，正在進(jìn)行Ⅰ期臨床研究的AMG757展現(xiàn)了很好的療效和安全性，但尚未達(dá)到最大耐受劑量，最優(yōu)劑量也正在探索中,(CAR)T細(xì)胞療法AMG119亦有望為ES-SCLC患者提供更有效的治療選擇。另一方面，由于實(shí)體腫瘤多具有高度異質(zhì)性，腫瘤細(xì)胞很容易出現(xiàn)免疫逃逸現(xiàn)象，這使得T細(xì)胞免疫治療在實(shí)體腫瘤中的治療效果，不盡如人意，期待此類細(xì)胞療法能為復(fù)發(fā)性或難治性SCLC患者帶來曙光。